Kategorie

Populární Příspěvky

1 Myokarditida
Bílé krvinky v nátěru: odběr vzorků u mužů, příčiny abnormalit a léčba
2 Cukrovka
Jak účinný je lék ADA v léčbě hemoroidů: pravidla použití a seznam možných vedlejších účinků
3 Tachykardie
Mildronate - droga pro intenzivní fyzickou námahu
4 Tachykardie
Papaverine
5 Vaskulitida
Ascorutin - návod k použití, analogy, recenze a formy uvolňování (100 mg tablety) léky k léčbě krvácení u dospělých, dětí a těhotenství. Složení vitamínu
Image
Hlavní // Myokarditida

Trombolytická terapie ischemické mrtvice


Devět desetin našeho štěstí je založeno na zdraví

Trombolýza při ischemickém mrtvici

Co je trombolýza? Jaká trombolytika jsou předepisována pro ischemickou mozkovou příhodu?

Ischemická mrtvice je vážná patologie, která hrozí mnoha komplikacemi. K takovému narušení dochází často a ve většině případů je to způsobeno vaskulární okluzí, to znamená sraženinou s trombusem. Řešení tohoto problému umožňuje trombolýzu. Tato technika se také nazývá trombolytická terapie..

Co je trombolýza? Metody trombolýzy

Trombolytická terapie spočívá v zavedení speciálních léků, které rozpouštějí krevní sraženiny. Tento postup se doporučuje provádět ve specializovaném vaskulárním oddělení vybaveném jednotkou intenzivní péče nebo neuroresuscitačním oddělení..

Trombolýza může být prováděna selektivní nebo systémovou metodou. První možnost se také nazývá místní. Selektivní terapie je komplexní technika. Využívají se k tomu pouze tehdy, pokud není možné provést systémovou trombolýzu. Lék musí být injikován přímo do lokalizační zóny trombu.

Systémovou technikou se rozumí intravenózní podání léčiva. Krevní oběh ji přenáší cévním systémem a rozpouští stávající sraženiny. Tato možnost je účinná, když odborníci nemohli určit přesné umístění trombu..

Během trombolýzy dostává pacient rázovou dávku léku, která rychle ničí krevní sraženinu, která blokovala lumen cévy v mozku. Lék stále protéká kapátkem, dokončuje destrukci trombu a maximálně obnovuje průchodnost tepny.

Trombolýza může být aplikována pouze v prvních hodinách po nástupu prvních příznaků ischemické mrtvice. Později ani nejsilnější trombolytikum nedokáže rozpustit krevní sraženinu.

Indikace

Trombolytická terapie je vysoce účinná technika, ale je přijatelná pro použití pouze s přesně stanovenou diagnózou. Specialisté s přesností na 100% musí určit, co má pacient ischemickou mrtvici. V tomto případě musí obrázek splňovat následující podmínky:

  • diagnostikovaná ischemická mrtvice, která způsobila výrazný neurologický deficit;
  • po začátku počátečních příznaků mrtvice neuplynuly více než 3 až 6 hodin;
  • krevní tlak pacienta nepřesahuje 180/110 mm RT. Svatý.;
  • během posledních šesti měsíců pacient nepodstoupil trombolýzu;
  • neexistují erozivní a ulcerózní léze gastrointestinálního traktu (může být zdrojem krvácení);
  • neexistují žádné patologické stavy charakterizované zvýšeným krvácením (hemoragická vyrážka, koagulopatie).

Pro přesnou diagnózu a potvrzení nepřítomnosti kontraindikací pro pacienta je diagnostika povinná. Zahrnuje počítačovou tomografii nebo zobrazování magnetickou rezonancí. Trombolýza může být provedena u pacientů ve věku 18-80 let.

Předepsané léky pro trombolýzu

Pro trombolytickou terapii se používají trombolytika. Nazývají se také aktivátory plasminogenu nebo trombolytická činidla. Existuje několik skupin takových drog:

  1. I generace. Tato skupina zahrnuje streptokinázu a urokinázu.
  2. Generace II, včetně Aktilize (Alteplase), Prourokinase.
  3. Generace III, včetně metalýzy (tenecteplasa), reteplasy, Anistreplaza.

Princip působení trombolytik se může lišit. Některá léčiva dodávají aktivovaný plasmin do těla, zatímco jiná aktivují plazminogen, ze kterého se plazmin začíná intenzivně tvořit. Existují také kombinované drogy.

Sterptokináza se v moderní medicíně zřídka používá, protože má značnou nevýhodu - nekompatibilitu s lidským tělem. Tento faktor znamená vysoké riziko alergických reakcí. Urokináza málokdy způsobuje alergické reakce. Sterptokináza musí být podána do jedné hodiny a použití Urokinázy zahrnuje intravenózní podávání heparinu.

Aktiliz musí být použit během prvních 4-5 hodin. Účinnost terapie závisí na době jejího zahájení. Dávka léčiva se počítá podle hmotnosti pacienta - 0,9 mg na 1 kg, ale ne více než 90 mg. Nejprve se vstřikuje 10% požadované dávky vstřikovacím paprskem, zbývající objem se naplní infuzí během hodiny. Pokud to indikace nevyžadují, pacientovi se nepodává heparin. Ve srovnání se streptokinázou poskytuje Actilize vyšší míru přežití pacientů..

Prourokináza se nejlépe používá do 6 hodin po prvních projevech cévní mozkové příhody, ale terapie je rovněž povolena během prvních 12 hodin. Dávkování se počítá podobně jako Actilase, bolusové podání. Základem léku jsou DNA-rekombinantní buňky ledvin lidských embryí. Prourokináza může být glykosylována a neglykosylována. První možnost je atraktivní, protože má rychlejší nástup účinku..

Trombolytika 3. generace jsou atraktivní díky možnosti tryskového podávání. Methylázy se podávají jednou nejdéle po dobu 10 sekund. Dávka léčiva se vypočítá podle tělesné hmotnosti pacienta, objem připraveného roztoku závisí na něm. S hmotností do 60 kg je nutné zavést 30 mg léčiva, tj. 6 ml roztoku. Pokud je hmotnost 80-90 kg, pak potřebujete 45 mg léku, což je 9 ml roztoku. Účinnost terapie zvyšuje zavedení heparinu a kyseliny acetylsalicylové.

Retepláza se používá ve 2 dávkách. Injekce se provádí do 2 minut, opakované podávání po půl hodině.

Anistrepláza je reprezentována streptokinázovým tandemem s plasminogenem. Takový komplex poskytuje rychlý účinek na krevní sraženinu. Lék je podáván jednou v dávce 30 jednotek po dobu 2 minut.

Trombolytika rozpouští krevní sraženiny, ale nebrání jejich opětovné tvorbě. Tento faktor naznačuje možnost recidivy. Aby se tomu zabránilo, další léčba zahrnuje užívání antikoagulancií a protidoštičkových látek.

Trombolýza s ischemickou cévní mozkovou příhodou má mnoho vedlejších účinků. Nejčastější komplikací je krvácení. Riziko takových účinků je sníženo při použití látek specifických pro fibrin..

Kontraindikace

Trombolytická terapie není povolena pro všechny pacienty. Seznam kontraindikací pro takovou léčbu je poměrně široký..

To se neprovádí, pokud pacient:

  • opakovaná mrtvice;
  • krevní tlak přesahuje 185 mm RT. Umění. na systole a 110 mm RT. Umění. na diastole;
  • v mozku je absces nebo novotvar;
  • srdeční zástava byla pozorována před onemocněním (vezměte v úvahu 10denní období);
  • hladina glukózy v krvi nespadá do rozmezí 2,8-22,2 mmol / l;
  • hemoragická vyrážka;
  • vaskulární malformace;
  • snížené koagulační vlastnosti krve;
  • před mrtvicí došlo k epileptickému záchvatu;
  • vážné abnormality v játrech nebo ledvinách;
  • během posledních 3 měsíců došlo k těžkému poranění hlavy nebo traumatu kraniálního trezoru;
  • během 2 týdnů byl proveden chirurgický zákrok;
  • za posledních 20 dní došlo k vnitřnímu krvácení.

Trombolýza je kontraindikována u těhotných žen i při kojení. První 2 týdny po narození je takové ošetření zakázáno.

Pokud je mozková cirkulace mírně narušena nebo je pacientův stav lepší, pak není nutná trombolytická terapie.

Existuje také řada relativních kontraindikací. Pokud je k dispozici, rozhodnutí o možnosti léčby rozhoduje odborník. To je nezbytné v případě popálenin ve velkém měřítku, zlomenin kostí, akutní perikarditidy, infekční endokarditidy a řady dalších patologií.

Trombolýza po ischemické cévní mozkové příhodě může být provedena pouze po důkladné diagnóze, včetně počítačového nebo magnetického rezonance. K potvrzení nepřítomnosti kontraindikací jsou nutné studie. To je také nevýhoda metody - potřeba diagnostiky znamená ztrátu času.

Trombolytická terapie po ischemické cévní mozkové příhodě je účinná, ale měla by být prováděna pouze v prvních hodinách po nástupu počátečních příznaků patologie. Taková léčba má poměrně málo kontraindikací, proto je před zahájením léčby nutné provést řadu studií.

Obecná populace by si měla být vědoma toho, že v případě náhlého zkreslení obličeje, výskytu slabosti nebo necitlivosti končetin na jedné polovině těla nebo poruch řeči, to znamená, že s náhlymi příznaky ischemické cévní mozkové příhody byste měli okamžitě zavolat sanitku a trvat na hospitalizaci ve specializovaném cévním centru ( nebo v nemocnici s neurovaskulárním oddělením), kde existuje možnost trombolýzy na oddělení / jednotce intenzivní péče. Pokud od začátku nemoci uběhlo méně než 6 hodin a stav pacienta není kritický, nemělo by přijaté družstvo zpravidla podstoupit žádnou léčbu a pokusit se pacienta co nejdříve dopravit do nemocnice, přičemž o tom informuje tým mrtvice.
Podle definice Světové zdravotnické organizace (WHO) je mozková příhoda rychle se rozvíjejícím fokálním nebo globálním poškozením mozkových funkcí trvajících déle než 24 hodin nebo vedoucích k smrti, s výjimkou jiné příčiny onemocnění. Koncept ischemické mrtvice odráží skutečnost, že se onemocnění vyvíjí v důsledku poklesu průtoku krve v určité oblasti mozku a je charakterizováno tvorbou mozkového infarktu. Mozkový infarkt je zónou nekrózy, která se vytváří v důsledku přetrvávajících metabolických poruch vyplývajících z nedostatečného přísunu krve do mozkové oblasti..
Navzdory různým přístupům používaným při léčbě pacientů s ischemickou mozkovou příhodou (II) má pouze pět ustanovení vysokou úroveň (I) a úroveň důkazů (A), pokud jde o dopad na prognózu onemocnění: urgentní hospitalizace pacientů s podezřením na mozkovou příhodu v nemocnicích s odděleními léčba pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou (cévní mozková příhoda); jmenování přípravků kyseliny acetylsalicylové v prvních 48 hodinách po nástupu prvních příznaků choroby; provedení systémové trombolýzy s rekombinantním tkáňovým aktivátorem plasminogenu (rtPA) pečlivě vybraným pacientům během prvních 4,5 hodiny AI (jedna z nejúčinnějších metod léčení AI léky); provedení mechanické extrakce krevní sraženiny pomocí stentů retrívru během prvních 6 hodin mrtvice u pacientů s potvrzenou okluzí vnitřní karotidové tepny (ICA) nebo proximálních řezů (segment M1) střední mozkové tepny (SMA); dekompresivní hemicraniektomie pro léčbu mozkového edému s uzavřením hlavního kmene SMA během prvních 48 hodin AI.
„Zlatý standard“ pro reperfuzní terapii u AI zůstává systémovou trombolýzou. Takže v případě zvažování možnosti provedení endovaskulárních reperfuzních léčebných metod (viz níže) u pacientů, kteří splňují kritéria pro systémovou trombolýzu, je nutné provést ji podle severoamerických pokynů pro léčbu akutní mrtvice aktualizovaných v roce 2015..
Metoda systémové trombolýzy byla schválena Federální službou pro dohled ve zdravotnictví a sociálním rozvoji jako nová lékařská technologie (povolení k použití nové lékařské technologie FS č. 2008/169 ze dne 08.01.2008). Od roku 2008 je trombolýza nedílnou součástí poskytování lékařské péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou v primárních vaskulárních odděleních a regionálních vaskulárních centrech vytvořených v rámci balíčku opatření ke snížení úmrtnosti na cévní onemocnění. Postup pro trombolytickou terapii (TLT) je upraven vyhláškou Ministerstva zdravotnictví Ruské federace „Po schválení postupu poskytování zdravotní péče pacientům s cévní mozkovou příhodou“ č. 389n ze dne 7. 6. 2009 (ve znění vyhlášek Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 44n ze dne 02.02.2010 a č. 357n ze dne 04/27/2011) Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace č. 928n ze dne 15. listopadu 2012 „O schválení postupu poskytování zdravotní péče pacientům s akutní cévní mozkovou příhodou“. V roce 2014 schválila All-Russian neurologická společnost domácí klinická doporučení pro TLT v ischemické mozkové příhodě.
Použití časné TLT v ischemické cévní mozkové příhodě je založeno na konceptu, že rychlé (během několika hodin) obnovení oběhu v postiženém bazénu během rekanalizace uzavřené intrakraniální tepny zachovává reverzibilně poškozenou mozkovou tkáň v oblasti ischemické penumbry, protože mozkové buňky si zachovávají životaschopnost po dobu dalších 3 až 6 hodin (ischemická penumbra nebo penumbra - část mozkové tkáně s kriticky sníženým průtokem krve kolem ohniska nekrózy, druhá se nazývá také „jádro“ ischemické mrtvice).
Ischemická mrtvice je dynamický proces. Ischemická mrtvice je patofyziologický proces, který začíná ucpáním cévy a končí tvorbou mozkového infarktu. Jakmile průtok krve v povodí mozkové tepny klesne na méně než 40% normálu (pod 20 - 25 ml na 100 g mozkové látky za minutu), neurony přestanou fungovat normálně a objeví se fokální symptomy. V tomto případě dochází k poškození mozkové tkáně: téměř 2 miliony neuronů zemřou každou minutu bez ošetření, 14 miliard synapsí a více než 12 km myelinizovaných vláken je poškozeno. Průměrný objem infarktu je 54 cm3 a tvoří se v průměru za 10 hodin (Saver J. L., 2006). Od 80. let z minulého století víme, že pouze určitá oblast mozku, kde perfúze je pod 8 - 12 ml / 100 g / min (ischemické jádro), dostává nezvratné poškození během prvních minut. Kolem je zpravidla velká zóna (ischemická penumbra nebo penumbra), kde je narušena funkce neuronů, ale jejich strukturální integrita a schopnost zotavení je zachována. Až donedávna byly ischemické jádro a penumbra obvykle zobrazovány jako diagram, ve kterém jedna oblast jednoduše obklopuje druhou (obr. A). U většiny pacientů však oblasti mozku v ischemické oblasti nejsou homogenní. Obr. B ilustruje koncept vývoje ischemické mrtvice na základě údajů pozitronové emisní tomografie, když se hypoperfuzní „ostrovy“ nacházejí kolem centrálního jádra, včetně zón s velmi nízkou charakteristikou toku krve pro ischemické jádro (Lyden P. D., 2001). Proud krve v penumbrální zóně je nestabilní a závisí na úrovni zajištění kolaterální krve zajištěné pialickými anastomózami větví velkých tepen. Osud penumbry závisí na úrovni průtoku krve a trvání hypoperfuze. Žádný zásah nepomůže obnovit nevratně poškozené neurony. Současné, včasné (v rámci tzv. „Terapeutického okna“) obnovení krevního zásobování umožňuje zachránit a následně obnovit aktivitu významné části životaschopných buněk, což znamená snížení velikosti mozkového infarktu a závažnosti neurologického deficitu. Jedinou klinickou reperfuzní metodou klinického významu je obnovení krevního oběhu v uzavřené cévě. Rekanalizace má silný přímý vztah k pravděpodobnosti dobrého výsledku při ischemické mozkové příhodě..

článek: „Metody vizualizace penumbry pro ischemickou mozkovou příhodu“ M.Yu. Maksimová, MD, profesorka, profesorka oddělení cévních mozkových příhod s jednotkami intenzivní péče; D.Z. Korobkova, neurolog, postgraduální student; M.V. MUDr. Krotenková, vedoucí Oddělení radiační diagnostiky, Vědecké neurologické centrum FSBI, Ruská akademie lékařských věd (časopis „Bulletin radiologie a radiologie“ č. 6, 2013) a disertační práce pro titul MD "Klinické a tomografické markery, které určují průběh akutního období mozkového infarktu v povodí tepen karotického systému" D.Z. Korobkova, Federální státní rozpočtová instituce „Vědecké neurologické centrum“ RAMS; Moskva, 2014 (s. 22 - 28)
Referenční informace:
Následuje diagram postupu pro poskytování pohotovostní lékařské péče pacientům s cévní mozkovou příhodou na příkladu regionálního cévního centra Krasnojarsk:

podrobněji v článku „Výsledky standardizace procesu hospitalizace pacientů s akutní cerebrovaskulární příhodou v regionálním vaskulárním centru“ P.G. Shnyakin, E.E. Korchagin, N.M. Nikolaev, I.S. Usatova, S.V. Dranishnikov (časopis „Nervózní nemoci“ č. 1, 2017)
TLT by měl být prováděn, pouze pokud je diagnóza stanovena lékařem, který se specializuje na léčbu pacientů s cévní mozkovou příhodou, to znamená, že má zkušenosti s interpretací výsledků neuroimagingu, protože u pacientů, kteří jsou v 6hodinovém „terapeutickém okně“, jsou indikace pro trombolýzu určovány magneticky rezonanční zobrazování (MRI) v difúzním a perfuzním režimu, nebo alternativně pomocí počítačové tomografie (CT). Je třeba zdůraznit, že moderní metody neuroimagingu (CT a MR angiografie, CT a MRI perfúze) s minimálním rizikem pro pacienta umožňují objektivizovat jak okluzi tepny, která vedla k rozvoji ischemické mrtvice, tak rekanalizaci dosaženou během trombolýzy..
CT a MRI v diagnostice mozkového infarktu
"Známky MRI specifické pro sekvenci, které pomohou určit datum ischemické mrtvice" Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, MD; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, MD; RadioGraphics 2012; 32: 1285-1297; doi: 10,1148 / rg 325115760
číst také post: Perfusion computing tomography (on laesus-de-liro.livejournal.com)
Při vyšetřování kandidátů na trombolýzu zůstává CT volbou. Výhody metody zahrnují minimální trvání studie, dostupnost, schopnost vizualizovat mozkový infarkt v prvních minutách a hodinách při použití kontrastních metod, rychle odlišit ischemickou mrtvici od hemoragické mrtvice, spolehlivě diagnostikovat intrakraniální krvácení, vyloučit jiná onemocnění napodobující ischemickou mrtvici (například nádory, encefalitida, arteriovenózní malformace). Přímé známky mozkového infarktu se objevují na nekontrastním CT skenu do konce prvního dne od nástupu příznaků cévní mozkové příhody. K časným CT příznakům ischemické cévní mozkové příhody patří: příznak nadměrné hustoty (zvýšená hustota), ztráta ostrůvkové linie, rozmazané okraje a ztráta normálního obrysu jádra lentiformis, komprese (vyhlazení subarachnoidálních prostorů), ztráta diferenciace na šedou a bílou hmotu v ischemické zóně.
Kromě 4,5hodinového „terapeutického okna“ (pro systémovou TLT) a neuroimagingových dat pro trombolýzu je nutné posoudit závažnost neurologických příznaků v akutním období ischemické mrtvice pomocí stupnice NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), která umožňuje objektivní přístup ke stavu pacient s cévní mozkovou příhodou (hodnota hodnocení se zvyšuje, pokud je hodnocení prováděno dynamicky: jednu hodinu po trombolýze, poté každých 8 hodin během prvních dnů). Celkové skóre na stupnici vám umožňuje předběžně určit prognózu onemocnění, což má zásadní význam pro plánování TLT a sledování jeho účinnosti. Indikací pro trombolýzu je tedy přítomnost neurologického deficitu (podle různých zdrojů více než 3-5 bodů na stupnici NIHSS), což svědčí o vývoji postižení. Těžký neurologický deficit (podle různých zdrojů více než 24 - 25 bodů na stupnici NIHSS) je kontraindikací k trombolýze a nemá významný vliv na výsledek onemocnění..
Můžete si přečíst o tom, jak vyplnit volitelnou stupnici závažnosti mrtvic amerických národních institutů (NIHSS) v povinném kurzu Úvod do angioneurologie, 16. lekce Neurologické a rehabilitační stupnice v angioneurologii: Mrtvická stupnice amerického Národního zdravotnického institutu, Rankinova stupnice, Rivermeadova stupnice a Barthelův index, stupnice kómatu Glasgow “; Shmonin A.A.; První lékařská univerzita v St. Petersburgu pojmenovaná po Acad. I.P. Pavlova, Oddělení neurologie a neurochirurgie s klinikou; Petrohrad, 2014 - 2015;
Podrobnější pokyny k vyplnění stupnice NIHSS naleznete v knize „Klinická doporučení pro léčbu pacientů s ischemickým mrtvicí a přechodnými ischemickými útoky“ (Knihovna praktických lékařů, Neurologická řada) vydaná prof. L.V. Stakhovskoy, Moskva, 2017
Kandidáty na trombolýzu jsou pacienti ve věku 18 - 80 let, kteří jasně zaznamenali čas nástupu příznaků cévní mozkové příhody (v případech, kdy se cévní mozková příhoda rozvine během nočního spánku nebo při nepřítomnosti očitých svědků, je třeba za čas zahájení považovat okamžik, kdy byl pacient naposledy viděn asymptomaticky), s počátečním skóre NIHSS ≥ 5 bodů. Povinné podmínky: nepřítomnost příznaků intrakraniálního krvácení podle výsledků CT nebo MRI, přítomnost „terapeutického okna“ (doba od začátku prvních příznaků onemocnění do začátku léčby nepřesahuje 4,5 hodiny), získání informovaného souhlasu pacienta nebo příbuzných k provedení manipulace.
Poznámka! Významným úspěchem za posledních 10 let je rozšíření okna terapeutických příležitostí z 3 na 4,5 hodiny, nicméně TLT je symptomatický, protože jeho cílem je pouze trombus nebo embolie, které způsobily blokování intra- nebo extracerebrální tepny, a nikoli zdroj trombózy. (trombus v uchu levé síně, „nestabilní“ aterosklerotický plak atd.). To představuje vysoké procento (20 - 34) rané reokluze a retrombózy i po úspěšné trombolýze (zdroj: článek „Tah: hodnocení problému (o 15 let později)“) M. Yu. Maksimova et al., FSBI Scientific Center of Neurology RAMS, Moskva; Journal of Neurology and Psychiatry pojmenovaný po S. S. Korsakovovi 2014; 114 (11): 5-13).
Existují následující typy trombolýzy: systémová (syn.: Intravenózní), selektivní (syn.: Intraarteriální, regionální katétr), trombolýza pomocí mechanických zařízení pro rekanalizaci (sací katétr, Penumbra, Catch, Merci Retrieval System, ultrazvuková destrukce trombu a atd.), kombinované (intravenózní + intraarteriální; intraarteriální + mechanická). Při systémové (intravenózní) trombolýze se jako trombolytikum používá rekombinantní tkáňový fibrinogenový aktivátor (rt-PA) v dávce 0,9 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta, 10% léčiva se podává intravenózně bolusem a zbývající dávka se intravenózně kape po dobu 60 minut co nejdříve. Obecná analýza dat týkajících se použití rtPA v 6hodinovém „okně“ ukazuje, že trombolýza je účinná po dobu nejméně 4,5 hodiny a potenciálně až 6 hodin po nástupu ischemické mrtvice.
Schéma fibrinolýzy a účinek některých fibrinolytických léčiv
Klinický protokol pro diagnostiku a léčbu trombolýzy při ischemické mozkové příhodě (2014); Doporučení pro trombolytickou terapii u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou (2014); pokyny pro lékaře „Antitrombotická léčba ischemické mrtvice“ vydané akademikem Ruské akademie lékařských věd Shevchenko Yu.L. (knihovna národního lékařského a chirurgického centra pojmenovaná po N.I. Pirogově Ministerstva zdravotnictví Ruské federace)
Selektivní trombolýza je minimálně invazivní způsob dodávání trombolytického léčiva pod rentgenovou kontrolou přímo do krevní sraženiny pomocí endovaskulárního katétru, který se používá k úplnému nebo částečnému obnovení průchodnosti trombosované části cévy. Selektivní trombolýza je indikována u pacientů s okluzí proximálních segmentů intracerebrálních tepen. Použití intraarteriální trombolýzy spočívá v tom, že pacient zůstává ve vysokém stupni mozkové mrtvice s nepřetržitým přístupem k mozkové angiografii. Intraarteriální trombolýza je metodou volby u pacientů s těžkou ischemickou cévní mozkovou příhodou do 6 hodin, s mozkovou příhodou v baziliárním obratle až 12 hodin. V případě intraarteriální trombolýzy se provádí dlouhodobá lokální infúze trombolytik (rt-PA nebo urokináza) po dobu maximálně 2 hodin pod angiografickou kontrolou.
Technika selektivní trombolýzy má řadu systémových výhod oproti systémové trombolýze: zaprvé pomáhá objasnit lokalizaci okluze, její povahu, zjistit jednotlivé charakteristiky mozkové cirkulace; za druhé, významně snižuje dávku fibrinolytického léčiva, a tím snižuje riziko hemoragických komplikací; za třetí, poskytuje příležitost pro další mechanické působení na krevní sraženinu pomocí mikrokattru nebo vodiče; za čtvrté, může být provedeno mimo 3-hodinové časové okno a nakonec přítomnost katétru v postižené tepně umožňuje použití frakční angiografie pro řízení procesu lýzy trombu a obnovení oběhu.
Klinický protokol pro chirurgický a diagnostický zásah: regionální katétr (selektivní) trombolýza (2015)
V současné době je mechanická rekanalizace postižené oblasti tepny pomocí speciálních nástrojů, tromboembolektomie, účinnější než intraarteriální trombolýza. Tato operace se provádí rentgenem. Výhodou tromboembolektomie je minimalizovat riziko systémových hemoragických komplikací a možnost expozice trombu nebo embolii po neúspěšné intravenózní trombolýze. Dosud byly výsledky výzkumu publikovány na zařízeních jako Merci, Penumbra a Catch..
Klinický protokol pro chirurgický a diagnostický zásah: endovaskulární léčba ischemické mrtvice v akutním období (2015)
V současné době lze TLT ischemickou cévní mozkovou příhodu použít k poškození tepen karotického i vertebrobasilárního poolu. Nicméně všechny stávající pokyny pro trombolýzu jsou zaměřeny primárně na cévní katastrofu v karotidovém bazénu, především na střední mozkovou tepnu; je to především kvůli tomu, že u těchto pacientů existuje jasný neurologický deficit ve formě poruch hrubé parézy a citlivosti. Typický funkční deficit u pacienta se srdečním záchvatem v bazénu zadní mozkové tepny (ZMA) v akutním období není lékařem vždy považován za invaliditu. Posouzení neurologického deficitu mozkové mrtvice NIHSS (National Institute of Health, NIHSS), které je jedním z kritérií pro výběr pacientů pro TLT, obvykle není schopno plně odrážet závažnost pacienta se srdečním záchvatem ve vertebrobasilární skupině. V souvislosti s izolovanou poruchou zorného pole při akutním infarktu v pánvi ZMA neexistují žádná doporučení. TLT u pacientů se srdečními záchvaty v bazénu ZMA se proto široce nepoužívá. Nicméně s přihlédnutím k tomu, že hemiparéza je v některých případech významnou klinickou složkou srdečních záchvatů v souboru ZMA, jsou tito pacienti v nepřítomnosti kontraindikací přiměřeně podrobeni systémové a / nebo intraarteriální (selektivní) trombolýze. Při porovnání profilů účinnosti a bezpečnosti intravenózní trombolýzy během prvních tří hodin od nástupu příznaků nebyl zjištěn významný rozdíl v bezpečnosti a výsledku léčby u pacientů se srdečními záchvaty v karotidovém bazénu a srdečními záchvaty v bazénu ZMA. Navíc, podle některých autorů, při provádění intravenózní TLT pro ischemické léze ve vertebrobasilárním bazénu, a zejména ZMA, je možné rozšířit terapeutické okno na 6,5 ​​- 7 hodin a dokonce více než 4,5 hodiny pro srdeční záchvaty v karotidovém bazénu. Provedení intraarteriální trombolýzy s uzávěrem střední mozkové tepny se doporučuje nejpozději 6 hodin od nástupu příznaků, s uzávěrem hlavní tepny - nejpozději do 12 hodin. K dnešnímu dni však neexistují jasná doporučení ohledně lhůt pro provedení intraarteriální trombolýzy u pacientů s poškozením ZMA (zdroj: článek „Ischemická cévní mozková příhoda v bazénu zadních mozkových tepen: problémy diagnostiky, léčby“ I. A. Khasanov (lékař neurologického oddělení pro pacienty) s akutním cerebrovaskulárním onemocněním), E.I. Bogdanov, Republikánská klinická nemocnice Ministerstva zdravotnictví Tádžické republiky v Kazani, Kazaňská státní lékařská univerzita (2013) nebo).
Během a po trombolýze by mělo být prováděno intenzivní sledování (monitorování krevního tlaku, srdeční frekvence, dýchacího ústrojí, tělesné teploty a neurologického stavu: velikost zornice, fotoreakce, svalová síla a rozsah aktivních pohybů v končetinách) podle ustanovení mezinárodních a domácích protokolů. Den po trombolýze je nutné opakované neuroimaging (MRI / CT).
Protože trombolýza (tj. Použití trombolytických léků) je spojena s rizikem rozsáhlého krvácení, měly by být s pacientem a jeho rodinou projednány potenciální přínosy a možná rizika trombolýzy před zahájením léčby, kdykoli je to možné.
Rozlišují se následující typy krvácení spojené s TLT: malé krvácení (obvykle v důsledku vpichu nebo poškození krevních cév z dásní), velké krvácení (v centrálním nervovém systému, v gastrointestinálním nebo urogenitálním traktu, v retroperitoneálním prostoru nebo krvácení z parenchymálních orgánů). Před provedením trombolýzy a do jednoho dne po ní by neměly být intramuskulární injekce prováděny, aby se zabránilo krvácení. Pokud potřebujete nainstalovat močový katétr, nasogastrickou trubici, je vhodné provést tyto manipulace před trombolýzou, protože jinak hrozí krvácení z poraněné sliznice. Katetrizace centrálních nekompromitovaných žil (subclaviánských, jugulárních) je během dne po trombolýze zakázána. Po trombolýze do 24 hodin se nedoporučuje krmit pacienty. Antitrombotická terapie jako součást sekundární prevence může být zahájena až 24 hodin po intravenózní TLT.
Pokud se u pacienta během trombolýzy (nebo po ní) objeví silné bolesti hlavy, akutní zvýšení krevního tlaku, nevolnost a zvracení, psychomotorická agitace, autonomní příznaky (zrudnutí obličeje a sklera, hyperhidróza), výrazné zvýšení fokálních neurologických příznaků, které mohou naznačovat Pokud jde o vývoj hemoragických komplikací, je infúze trombotik zastavena (pokud stále probíhá) a je provedeno nouzové CT vyšetření. V případě ověření příznaků hemoragické transformace zóny mozkového infarktu se podává čerstvě zmrazená plazma. V případě lokálních krvácení (z místa vpichu nebo z dásní) není nutné ukončení trombolýzy, zastavení krvácení je možné stisknutím.
Hemoragická transformace léze mozku je symptomatická, pokud její vývoj vede ke zvýšení celkového skóre na stupnici NIHSS o 4 nebo více bodů. Ve většině případů intracerebrálního krvácení po trombolýze je zaznamenána tvorba asymptomatické hemoragické transformace detekovaná pomocí CT / MRI, která často doprovází klinické zlepšení a je důkazem reperfúze..
U pacienta, který utrpěl ischemickou cévní mozkovou příhodu, jsou hlavními kritérii účinnosti trombolýzy: úplná stabilizace životních funkcí (dýchání, centrální hemodynamika, oxygenace, rovnováha voda-elektrolyt, metabolismus uhlohydrátů), absence neurologických komplikací (mozkový edém, křečový syndrom, krvácení do mozku, krvácení) do zóny infarktu, dislokace), minimalizování neurologického deficitu (ideálně, obnovení každodenní nezávislosti a případně pracovní schopnosti), obnovení průtoku krve do stenózní cévy (potvrzeno výsledky angiografických a ultrazvukových vyšetření), absence somatických komplikací (pneumonie, plicní embolie, tromboembolie hlubokých žil dolních končetin, otlaky, peptické vředy, infekce močových cest atd.), normalizace krevního tlaku atd..

Trombolytická terapie ischemické mrtvice

Rostoucí frekvence mozkové ischemické cévní mozkové příhody a její „omlazení“, které v konečném důsledku vede k mimořádně nepříznivým sociálně-ekonomickým důsledkům, nás nutí znovu zvážit tradiční technologii léčby a rehabilitace pacientů s touto vážnou nemocí.

Mezi nové přístupy k léčbě ischemické mrtvice patří především použití moderních vysoce účinných metod reperfúze mozkové hmoty v prvních hodinách nemoci obnovením toku krve v uzavřené cévě, což pomáhá předcházet nebo minimalizovat objem a závažnost poškození mozku..

Podle nejnovějších doporučení Evropské organizace pro zdvih (ESO) a Americké asociace pro zdvih je trombolytická terapie (TLT) pomocí rekombinantního tkáňového aktivátoru plasminogenu (rt-PA, alteplase) nejúčinnější léčbou ischemické mrtvice (třída I, úroveň důkazu A) ).

Provádění terapeutické reperfúze se doporučuje během prvních hodin od okamžiku akutní okluze, poté se při jejím použití výrazně zvyšuje riziko nejen reperfuzního poškození, ale také hemoragických komplikací. Reperfuze by tedy měla být co nejdříve, co nejaktivnější a nejkratší..

Zavádění fibrinolytických léčiv lze provádět dvěma způsoby:

  • a) systémová trombolýza, je-li do periferní žíly zavedena fibrinolytika;
  • b) selektivní trombolýza, při které je léčivo podáváno katétrem vloženým přímo do uzavřené intracerebrální tepny.

První multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná rt-PA studie byla studie NINDS (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995), která zahrnovala 624 pacientů s akutní ischemickou mozkovou příhodou. Léčba rt-PA začala v prvních 3 hodinách onemocnění, léčivo bylo použito v dávce 0,9 mg / kg (maximální dávka 90 mg).

Prvních 10% dávky bylo podáno intravenózně bolusem, zbývající část jako infúze po dobu 1 hodiny. Ve skupině rt-PA byla úroveň funkčního zotavení o 30% vyšší ve srovnání se skupinou s placebem, ale v hlavní skupině to bylo 6,4%. v prvních 36 hodinách od nástupu mrtvice byl pozorován vývoj symptomatických intracerebrálních krvácení, zatímco ve skupině s placebem pouze v 0,6% případů.

Přes převahu pacientů s hemoragickou transformací ve skupině léčené rt-PA nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly mezi skupinami z hlediska úmrtnosti. Výsledky této studie umožnily US Food and Drug Administration (FDA) schválit systémovou TLT s rt-PA jako léčbu ischemické mrtvice..

Kombinovaná analýza studií NINDS, ECASS a ATLANTIS odhalila úzký vztah mezi účinností léčby a dobou podávání rt-PA: u pacientů, kteří dostávali TLT v prvních 180 minutách od začátku mrtvice, byla pravděpodobnost pozitivního výsledku největší.

V prvních 90 minutách byl poměr šancí (OR) 1,96; 95% interval spolehlivosti (CI) - 1,30-2,95. V období od 91. do 180. minut byl OS 1,65; 95% CI 1,23-2,22. Mimo 3hodinové terapeutické okno (až 4,5 hodiny od začátku onemocnění) zůstala pravděpodobnost příznivého výsledku (OS 1,34; 95% CI 1,04-1,72). Později (od 4,5 do 6 hodin) byla trombolýza neúčinná (OR 1,04; 95% CI 0,84-1,29).

Byly tedy vytvořeny předpoklady pro další evropskou kooperativní studii akutní mozkové příhody (ECASS 3), která byla dokončena v roce 2008, jejíž výsledky ukázaly účinnost a bezpečnost intravenózní trombolýzy do 4,5 hodiny od počátku nemoci..

Od roku 2001 je veden mezinárodní registr trombolytické léčby ischemické cévní mozkové příhody - SITS (Bezpečná implementace trombolýzy u mrtvice), jejímž hlavním úkolem je potvrzovat bezpečnost a účinnost trombolýzy v rutinní klinické praxi.

V současné době se na SITS podílí asi 500 center v Evropě, Austrálii a Asii. Do studie bylo zařazeno více než 20 000 pacientů s cévní mozkovou příhodou, kteří podstoupili trombolýzu pomocí rt-PA. Podle výsledků registru byla trombolýza při skutečném klinickém použití bezpečnější a účinnější léčbou než randomizované kontrolované studie..

V současné době se fibrinolytická léčiva generace I (streptokináza, streptodecase) nepoužívají k léčbě ischemické mrtvice, protože ve všech studiích s jejich předpisem byla prokázána vysoká frekvence hemoragických komplikací, což vedlo k výrazně vyšší úmrtnosti ve srovnání se skupinami, které dostávaly placebo..

Vzhledem k vysokému riziku intrakraniálního krvácení vyloučila Evropská organizace pro mrtvice streptokinázu ze svých doporučení a nedoporučila ji pro léčbu ischemické mrtvice..

Feninolytická léčiva genové generace II vytvořená genetickým inženýrstvím (rt-PA) neobsahují nevýhody, které jsou vlastní léčivům typu I, zejména antigenní aktivita a systémové účinky na hladiny fibrinogenu..

Mechanismus působení trombolytik druhé generace je spojen s přeměnou plasminogenu na plasmin, který štěpí vlákna fibrinu v trombu. Léčiva této skupiny mají relativní fibrinovou specificitu, tj. K jejich aktivaci dochází v oblasti čerstvé krevní sraženiny, ale účinek na cirkulující fibrinogen je malý.

Pro systémovou trombolytickou terapii ischemické mrtvice se v současnosti používá rt-PA (alteplase). Jeho použití je indikováno během prvních 3 hodin od začátku mrtvice u pacientů ve věku 18 až 80 let..

Při systémové trombolýze se alteplase podává v dávce 0,9 mg / kg (maximální dávka 90 mg), 10% dávky se podává jako bolus intravenózně v proudu po dobu 1 minuty, zbývající dávka se podává intravenózně v kapce do 1 hodiny.

Kontraindikace pro trombolýzu

Kontraindikace pro systémovou trombolýzu s alteplázou jsou:

  • pozdní zahájení léčby (více než 3 hodiny od začátku prvních příznaků mrtvice);
  • známky intrakraniálního krvácení;
  • velikost hyperaktivního fokusu je více než 1/3 pánve střední mozkové tepny s CT;
  • malý neurologický deficit nebo významné klinické zlepšení před trombolýzou,
  • těžká mrtvice;
  • systolický krevní tlak nad 185 mm RT. Umění. a / nebo diastolický nad 105 mm Hg. Svatý.;
  • počet destiček menší než 100 000;
  • hladiny glukózy v séru menší než 2,8 nebo vyšší než 22,5 mmol / l;
  • mezinárodní normalizovaný poměr nad 1,7;
  • anamnéza chirurgických zásahů do mozku a míchy;
  • jakékoli stavy s vysokým rizikem krvácení (endokarditida, pankreatitida, peptický vřed, eroze gastrointestinálního traktu);
  • brát warfarin, fenylin před mrtvicí;
  • chirurgické zákroky, zranění, mrtvice v předchozích 3 měsících;
  • centrální žilní vpich, potrat, těhotenství;
  • přenesla nepřímou masáž srdce za posledních 10 dní.

Nezbytné podmínky

Trombolytická terapie ischemické cévní mozkové příhody by se samozřejmě měla provádět pouze v pohotovostních nemocnicích, na oddělení neuroresuscitace nebo na jednotce intenzivní péče, pokud struktura nemocnice zahrnuje nepřetržité neuroimagingové služby (počítačové nebo magnetické rezonance) a laboratorní diagnostiku.

Trombolýza může být provedena až po odstranění hemoragické podstaty mozkové léze, což znemožňuje přesnou provedení diferenciace ischemické a hemoragické mozkové příhody při mozkové mrtvici..

Počáteční monitorování a monitorování ultrazvukové transkraniální dopplerografie (TCD) je žádoucí k objasnění skutečnosti okluze tepen, ověření lokalizace okluze a kontrole postupného otevírání cévy.

Během a po trombolýze je nesmírně důležité sledování základních životních funkcí po dobu nejméně 24-36 hodin: hladina krevního tlaku, srdeční frekvence, rychlost dýchání, tělesná teplota, úroveň nasycení kyslíkem.

Během trombolytické terapie je nutné sledovat dynamiku neurologického stavu každých 15 minut, po skončení - každou hodinu je optimální používat formalizované škály k posouzení neurologického deficitu.

Krevní tlak by měl být také pečlivě sledován, systolický tlak by neměl překročit 185 mmHg. Art., Diastolický - 105 mm RT. Umění. Za tímto účelem by měl být krevní tlak měřen každých 15 minut po dobu 2 hodin od začátku trombolýzy, pak každých 30 minut - po dobu 6 hodin a každou hodinu až do konce prvního dne.

Ke snížení krevního tlaku se používají rychle působící léky s možností intravenózního podání (klonidin, nitroprusid sodný). Zvýšení krevního tlaku během nebo po trombolytické terapii významně zvyšuje riziko vzniku nejhrozivějších komplikací trombolýzy - hemoragické transformace zaměření ischemického poškození mozku.

Během prvních dnů po trombolýze se nedoporučuje používat přímé antikoagulancia (heparin) a protidestičková činidla (aspirin), jejich jmenování by mělo být zváženo po druhém CT skenu po 24-36 hodinách, což vylučuje hemoragickou transformaci mozkového infarktu (jehož frekvence dosáhnout 10%).

Pokud se u pacienta během trombolytické terapie nebo po ní vyvine meningální syndrom, výskyt nebo zvýšení mozkových příznaků, fokální neurologické příznaky se výrazně zvýší, což může naznačovat vývoj hemoragických komplikací, je nutné zastavit podávání alteplase a zahájit podávání čerstvě zmrazené plazmy. Pokud dojde k lokálnímu krvácení (z místa vpichu nebo z dásní), není nutné přerušit trombolýzu..

Faktory, které zvyšují riziko hemoragické transformace ohniska ischemické léze během trombolýzy, jsou:

  • starší 80 let,
  • významný neurologický deficit,
  • přecitlivělost více než 1/3 pánve střední mozkové tepny s výrazným hromadným účinkem v CT,
  • hyperglykémie na začátku mrtvice.

Použití transkraniální dopplerografie (TCD) není povinnou podmínkou pro trombolýzu, ale TCD v dynamice před, během a po systémové trombolytické terapii vám umožňuje ověřit přítomnost a úroveň okluze mozkových cév, jakož i rychlost lýzy trombu nebo embolie, což může naznačovat účinnost terapie.

Jednou z příčin klinického zhoršení po trombolýze, spolu s hemoragickou transformací, je opakovaná okluze mozkových cév (frekvence až 30%), jejichž detekce je možná při opakovaných studiích TCD.

Prodloužené (do 2 hodin od začátku trombolýzy) monitorování TKDG přispívá k rychlejší a úplnější lýze trombu, což je spojeno s mechanickým účinkem směrovaného ultrazvukového paprsku na příčinu okluze cévy..

Díky pečlivému klinickému a laboratornímu sledování TLT můžete sledovat klinickou dynamiku a zabránit rozvoji mnoha komplikací trombolýzy. Skutečný účinek TLT určuje časový faktor, tzv. Terapeutické okno.

Všechny studie potvrdily vysokou klinickou účinnost trombolýzy (úroveň důkazu A) během prvních 3 hodin po vývoji cévní mozkové příhody. To platí nejen pro funkční zotavení léčených pacientů, ale také pro snížení kombinované úmrtnosti a / nebo závislosti na ostatních a v menší míře ve vztahu k individuální úmrtnosti.

Selektivní trombolýza

Metoda selektivní trombolýzy má řadu systémových výhod oproti systémové trombolýze:

  1. je možné ověřit lokalizaci okluze, její povahu, vyjasnit jednotlivé charakteristiky mozkového oběhu;
  2. dávka fibrinolytického léčiva je mnohem nižší než při intravenózním podání, čímž se snižuje riziko hemoragických komplikací;
  3. existuje možnost dalšího mechanického působení na trombus, pro který se používá mikrokatter nebo vodič;
  4. selektivní trombolýza může být provedena mimo 3-hodinové časové okno,
  5. přítomnost katétru v postižené tepně umožňuje použití frakční angiografie pro řízení procesu lýzy trombu a obnovení oběhu.

V současné době byla nashromážděna poměrně velká zkušenost s použitím různých fibrinolytik pro intraarteriální trombolytickou terapii (rt-PA, urokináza, rekombinantní prourokináza)..

V metaanalýze 27 studií intraarteriální TLT bylo prokázáno, že použití této metody léčby vedlo k významnému zlepšení stupně funkčního zotavení u většího počtu pacientů a ke snížení mortality, a to i přes vyšší výskyt symptomatického intrakraniálního krvácení..

Proto je intraarteriální TLT vysoce účinnou léčbou ischemické mrtvice u nejtěžšího kontingentu u pacientů s velkým uzávěrem mozkových tepen.

Poprvé v Ruské federaci byly na klinice Výzkumného ústavu mozkové mrtvice Ruské státní lékařské univerzity zavedeny metody systémové a selektivní intraarteriální trombolýzy..

Základním kamenem zavedení metody TLT v rozšířené klinické praxi je nárůst počtu hospitalizovaných pacientů s cévní mozkovou příhodou v terapeutickém okně. V tomto ohledu je velmi důležitá přesná diagnóza akutní cerebrovaskulární příhody v prehospitálním stadiu a nejrychlejší možný transport pacienta do nemocnice..

Je vhodné předem informovat přijímající nemocnici, stejně jako hospitalizaci přímo do tomografického kabinetu, obejít přijímací oddělení, aby se zkrátil čas od okamžiku přijetí do začátku TLT (čas „od dveří do jehly“).

Zavedení takového schématu hospitalizace pacientů ve Výzkumném ústavu Stroke umožnilo snížit tento ukazatel z 80 minut při obvyklém způsobu hospitalizace na 40 minut během hospitalizace obejít pohotovost.

Nové technologie reperfuzní terapie v prvních hodinách ischemické cévní mozkové příhody tedy kvalitativně mění přístupy k léčbě pacientů a výrazně zlepšují výsledek onemocnění: nejen snižují úmrtnost, ale také významně zvyšují počet pacientů s dobrým obnovením narušených neurologických funkcí..

Důležitým úkolem domácí zdravotní péče je zavedení moderních vysoce účinných metod trombolýzy ve všech regionech Ruské federace. To vyžaduje výrazné zlepšení systému lékařské péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou v naší zemi..

V. I. Skvortsova, N. A. Shamalov, G. R. Ramazanov, A. M. Sidorov, M. G. Kirillov, A. L. Lukyanov

> Extrakce trombu při léčbě ischemické mrtvice.

Cévní mozková příhoda.

Možná neexistuje jediná významnější nemoc než mrtvice. Míra výskytu odráží sociální stav a vývoj zdravotní péče v zemi. Úmrtnost na mrtvici v Rusku je čtyřikrát vyšší než v Evropě. V celkové struktuře tahů je 80% ischemická mrtvice.

Ischemická mrtvice - co to je?

Ischemická mrtvice je náhlá cévní katastrofa, která se projevuje akutním poškozením funkce mozku a trvá déle než 24 hodin. Ischemická mrtvice se vyvíjí v důsledku zablokování cévy, která dodává krev do mozku..

Kromě ischemické hemoragické mrtvice dochází k prasknutí cév - v důsledku toho dochází k intracerebrálnímu krvácení. K tomu nejčastěji dochází v důsledku prasknutí defektní cévní stěny..

Někdy existuje posttraumatická možnost.

Ischemická mrtvice je mnohem častější než hemoragická.

V případě, že ischemická mrtvice trvá méně než 24 hodin a příznaky úplně zmizí do konce prvního dne, pak se tato léze nazývá TIA nebo přechodný ischemický atak. Toto není nic jiného než „budící hovor“ pro každého.

Je třeba říci, že z hlediska patologické anatomie a fyziologie není cévní mozková příhoda pouze mozkovým infarktem.

Srdeční infarkt je nekróza části orgánu v důsledku zastavení toku krve. Existuje infarkt ledviny, plic a samozřejmě každý zná infarkt myokardu, k němuž dochází tak často, že začali říkat jednoduše „infarkt“.

Jaké jsou příčiny mrtvice??

Existuje pouze jedna příčina ischemické cévní mozkové příhody - to je zastavení průtoku krve v cévě, která živí oblast mozku.

Spolehlivé rizikové faktory, které vedou k zablokování plavidla, jsou následující:

  • věk a mužské pohlaví (bohužel není možné jakýmkoli způsobem ovlivnit tyto faktory);
  • arteriální hypertenze;
  • kouření;
  • diabetes;
  • fibrilace síní;
  • ischemická choroba srdeční;
  • různé možnosti stenózy krčních tepen;
  • předchozí ischemická mrtvice nebo anamnéza přechodného ischemického záchvatu;
  • ateroskleróza cév dolních končetin a obecně nemoci cév dolních končetin;
  • onemocnění, která se vyskytují při trombóze a zvýšené koagulaci krve.

Jak vidíte, existuje mnoho rizikových faktorů (jsou uvedeny v sestupném pořadí podle důležitosti). Abychom pochopili, můžeme říci, že čtvrtina všech případů ischemické mrtvice souvisí s kouřením. U diabetiků je riziko ischemické mrtvice dvakrát vyšší než u zdravých. U pacientů s fibrilací síní trpí jeden z dvaceti pacientů ročně mrtvice, která je 5-6krát vyšší než u lidí stejného věku, kteří mají normální srdeční rytmus.

Jaké metody a léky se používají při léčbě ischemické mrtvice?

Pro léčbu byla vytvořena zvláštní federální centra, kde je léčba poskytována podle standardů. Jednou z high-tech ošetření je tromboextrakce.

Dříve se snažili rozpustit krevní sraženinu v cévách pomocí drog, provedli trombolýzu. V současné době je nejúčinnější operací k obnovení průtoku krve mozkovými tepnami mechanická rekanalizace (obnovení průchodnosti) postižené oblasti tepny pomocí speciálních nástrojů - tromboektomie. Tato operace se provádí rentgenem. Toto je velmi účinná technika, pokud se provádí, když od okamžiku vaskulární katastrofy neuplynulo více než 6-8 hodin. Tyto operace provádějí vysoce kvalifikovaní odborníci - radiologové používající speciální vybavení. Nová metodika doporučuje světová odborná komunita jako nejúčinnější.

Tato operace se podobá instalaci stentu koronárních tepen, který se provádí u pacientů se srdečním infarktem. Proražením v oblasti slabiny se do stentu pomocí dlouhého nástroje zavede speciální stent. Pouze cesta tohoto stentu nejde do srdce, ale do mozku. Stent může zachytit krevní sraženinu, aby ji lékaři mohli odstranit z cévy. Používají se také katétry, které vytahují krevní sraženinu z cévy..

Proveďte operace (extrakce trombů) pro ischemickou mozkovou příhodu?

Tromboextrakce vám umožňuje zcela odstranit krevní sraženinu, takové operace snižují úmrtnost na cévní mozkovou příhodu po celém světě, po které se pacienti lépe zotavují.

Tromboextrakce, postup odstranění krevní sraženiny pro cévní mozkovou příhodu, je nejúčinnějším způsobem léčby pacientů s ischemickou mozkovou příhodou. Jedná se o docela nový typ high-tech lékařské péče..

Globální lékařská komunita dnes dospěla k závěru, že tromboextrakce, tj. Postup odstranění krevní sraženiny pro cévní mozkovou příhodu, je nejúčinnějším způsobem léčby pacientů s ischemickou mozkovou příhodou..

Jaká je prognóza života po mrtvici?

Zotavení z ischemické cévní mozkové příhody je složitý a obtížný úkol, zejména pokud si vzpomenete, že podle obecných údajů se úmrtnost blíží 40%. Pro objasnění prognózy života po ischemické cévní mozkové příhodě je nutné vzít v úvahu mnoho faktorů, zejména čas od počátku mozkové příhody po obnovení průtoku krve blokovanou tepnou..

Od roku 2016 v nemocnici pro válečné veterány podstoupili pacienti s akutní cerebrovaskulární příhodou trombektomii v raných stádiích cévní mozkové příhody, což významně zlepšuje účinnost léčby a prognózu života těchto pacientů..

Lékaři Čeljabinsku se naučili, jak zachránit mozek pacientů s cévní mozkovou příhodou

Tromboextrakce - chirurgické odstranění krevní sraženiny, vám umožní zachránit život více pacientů a zlepšit jejich zotavení po mrtvici. První high-tech operace v regionální nemocnici byly provedeny před dvěma lety. Od té doby bylo do regionálního vaskulárního centra kliniky Čeljabinsk trombováno 52 pacientů, z toho 25 letos..

Zdravotní historie

Mezi nimi je 69letá Razia Tyutina z vesnice Pervomaisky. Začátkem října přežila cévní katastrofu: krevní sraženina blokovala průtok krve v mozkových tepnách.

- Tlak vzrostl na 220, nemohl jsem vstoupit na nohu, pohnout rukou. Pamatuji si, jak můj manžel volal sanitku. Přišel jsem si na nemocniční oddělení. Myslel jsem, že jsem v nemocnici v Korkinu, ale ukázalo se to - v Čeljabinsku. Jsem doktorům vděčný, bez jejich pomoci nevím, co by se mi stalo, “říká pacient PSCB

Podle neurologa byla přijata do nemocnice ve vážném stavu, její pravá noha a paže byly úplně imobilizovány. Žena byla přijata do nemocnice tři hodiny poté, co se objevily první příznaky cévní mozkové příhody. Ihned po vyšetření podstoupila tromboextrakci.

Po operaci uběhl týden. Nyní Razia Tyutina prochází první etapou rehabilitace, snadno zvládne úkoly, chodí klidně, plynule mluví a připravuje se na propuštění.

Pro referenci

Tah postihuje až 400 tisíc Rusů ročně. Z přeživších zůstává více než 70 procent postižených. Regionální nemocnice Čeljabinsk přijímá ročně 1 500 lidí s těžkými cerebrovaskulárními příhodami, z nichž 1 250 pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou se vyvíjí v důsledku zablokování cévy, která dodává krev do mozku.

Tradičně tito pacienti podstoupí trombolýzu - snaží se rozpustit krevní sraženinu s drogami, ale tato metoda ne vždy pomůže. Tromboextrakce může poskytnout účinnější výsledek..

- V Rusku i po celém světě zaujímají akutní koronární syndrom, infarkt myokardu, cerebrovaskulární příhoda přední místo mezi příčinami úmrtnosti a postižení. Proto je poskytování včasné odborné pomoci těmto pacientům věnována převážná pozornost. Pracujeme tímto směrem podle mezinárodních standardů pomocí vlastních metod, “říká Dmitry Altman, generální ředitel společnosti PSCB.

Jak se dostat do „terapeutického okna“

Při akutních poruchách mozkové cirkulace je důležité, aby pacient byl co nejdříve s odborníky. Nejúčinnější pomoc je možná, pokud pacient spadne do „terapeutického okna“, když od prvních příznaků mrtvice neuplynulo více než šest až osm hodin.

Ambulance přivádí pacienta do pohotovosti, kde je na jeho setkání připraven tým specialistů: neurolog, resuscitátor, cévní a intervenční chirurgové, neurochirurgové. Skóre je minut, zpoždění může vést k nevratným důsledkům.

Podle Dmitrije Altmana není průměrná doba „od dveří po jehlu“, od přijetí do nemocnice po zahájení léčby, delší než 30 minut. Po vyšetření neurologem je pacient s příznaky cévní mozkové příhody okamžitě poslán k vyšetření.

V kanceláři počítačové tomografie se provádí studie mozku za účelem posouzení poruch oběhu.

- Naším úkolem je přesně určit, zda má pacient mozkovou mrtvici, a poté společně s kolegy rozhodujeme o potřebě angiografie a dalších studií. To vše trvá 20 minut. Poté rozhodne multidisciplinární tým specialistů o výběru léčebné taktiky, “vysvětluje Ilya Trushin, vedoucí oddělení radiační diagnostiky.

Jaká je podstata metody

Pro každou metodu vlastní svědectví. Pokud se rozhodne použít tromboextrakci, je pacient odkázán na retrogenní operaci.

- Podstatou metody je odstranění krevní sraženiny, která ucpává velkou tepnu mozku. K tomu se používá speciální nástroj, který se vkládá do mozkové cévy, krevní sraženina se odstraní a obnoví se průtok krve, “vysvětluje vedoucí rentgenového oddělení Vladimír Ignatov.

Operace se provádí bez skalpelu, bez řezů, vpichem v oblasti slabiny, pod kontrolou rentgenového záření. Na obrazovce vidíte „mapu“ nádob, jak se nástroj pohybuje po nich. Takový zásah lze srovnávat se stentováním koronárních tepen, které se provádí u pacientů se srdečním infarktem. Existují však rozdíly:

operace se provádí na mozkových cévách;

použitím katétrového systému se krevní sraženina odstraní z tepny.

Celý postup trvá 30-40 minut až dvě až tři hodiny.

"Díky nové metodě se pacienti, kteří byli dříve odsouzeni k postižení, kvůli ochrnutí nemohli o sebe postarat, získat šanci na téměř úplné uzdravení a v některých případech se vrátit do práce," říká Vladimir Ignatov.

Hlavní věc je, že pacient a jeho příbuzní si včas všimnou prvních příznaků nemoci a okamžitě zavolají sanitku. Čím dříve je pacient hospitalizován, tím lepší je prognóza.

Co hledat:

porušení, nezřetelná řeč;

trápnost nebo slabost v pažích a nohou;

třes při chůzi, závratě s nevolností a zvracením.

- Tyto příznaky naznačují mozkovou ischémii. V takových případech musíte naléhavě vyhledat lékařskou pomoc. Čím dříve bude léčba zahájena, tím lepší bude výsledek, čím rychleji budou obnoveny ztracené funkce, “říká Vyacheslav Pecherkin, vedoucí neurologického oddělení

Dmitrij Altman, vedoucí lékař regionální nemocnice Čeljabinsk:

- Tromboextrakce je high-tech a poměrně drahá pomoc, ale pro pacienty je zdarma. Finanční podpora poskytuje vláda regionu Čeljabinsk, ministerstvo zdravotnictví, fond MHI, chápající důležitost a význam nových metod. Musím říci, že náš region patří mezi vůdce, kde si regionální úřady jsou plně vědomy zdravotních problémů.

Yuri Semenov, ministr zdravotnictví Čeljabinské oblasti:

- V regionálním vaskulárním centru je pomoc poskytována v nejzávažnějších případech cévní mozkové příhody, která bývala často fatální. Moderní metody diagnostiky a léčby mohou zachránit životy těchto pacientů a snížit procento postižení.

Foto: Oleg Kargapolov

Využít

  • Výrobce
  • Země původu
  • Skupina výrobků
  • Popis
  • Uvolněte formuláře
  • Popis lékové formy
  • farmaceutický účinek
  • Farmakokinetika
  • Zvláštní podmínky
  • Indikace použití
  • Kontraindikace
  • Dávkování
  • Vedlejší efekty
  • Léková interakce
  • Předávkovat
  • Podmínky skladování

Výrobce

Beringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG

Země původu

Skupina výrobků

Krev a krevní oběh

Trombolytický tkáňový aktivátor plasminogenu

Uvolněte formuláře

  • Lyofilizát pro přípravu infuzního roztoku ve formě bílé nebo světle žluté hmoty, téměř bez zápachu.

Popis lékové formy

  • Lahvičky z bezbarvého skla (1) s rozpouštědlem (láhev 1) - kartonové krabičky

farmaceutický účinek

Trombolytické. Rekombinantní lidský tkáňový aktivátor plasminogenu, glykoprotein, přímo aktivuje přeměnu plasminogenu na plasmin. Při iv podávání je léčivo v systémovém oběhu relativně neaktivní. Aktivuje se po vazbě na fibrin, což vede k přeměně plasminogenu na plasmin, což vede k rozpuštění fibrinové sraženiny. Použití Actilize® v dávce 100 mg po dobu 90 minut spolu se iv podáváním heparinu u více než 40 000 pacientů s akutním infarktem myokardu vedlo ke snížení úmrtnosti na 30 dní (6,3%) ve srovnání s použitím streptokinázy (1,5 milionu jednotek). během 60 minut) současně se subkutánním nebo iv podáváním heparinu (7,3%). Ukázalo se, že po 60 a 90 minutách trombolýzy u pacientů, kteří dostávali Actilize®, byla v infarktové zóně detekována vyšší frekvence obnovy vaskulární průchodnosti než u streptokinázy. 180 minut po zahájení terapie a později nebyly žádné rozdíly ve frekvenci vaskulární průchodnosti. Při použití přípravku Actilize® došlo ke snížení mortality po 30 dnech po infarktu myokardu ve srovnání s pacienty, kteří nedostávali trombolytickou terapii. S použitím přípravku Actilize® je sníženo uvolňování enzymu a-hydroxybutyrát dehydrogenázy. Pacienti, kteří dostávají Actilize®, mají ve srovnání s pacienty, kteří nepodstupují trombolytickou terapii, menší poškození celkové funkce levé srdeční komory a méně výrazné regionální zhoršení pohyblivosti stěn levé komory. Použití Actilize® v dávce 100 mg po dobu 3 hodin u pacientů s infarktem myokardu (v případě zahájení léčby do 6 až 12 hodin po nástupu příznaků) vedlo ke snížení úmrtnosti na 30 dní ve srovnání s placebem. Terapeutický účinek u pacientů s potvrzeným infarktem myokardu byl také zaznamenán v případech, kdy léčba začala do 24 hodin po nástupu příznaků. U pacientů s akutní masivní plicní embolií doprovázenou nestabilní hemodynamikou vede použití přípravku Actilize® k rychlému snížení velikosti krevních sraženin a ke snížení plicního tlaku, údaje o úmrtnosti však nejsou k dispozici. Při použití léku na ischemickou cévní mozkovou příhodu (během prvních 3 hodin po nástupu příznaků) bylo ve srovnání s placebem dosaženo častějšího dosažení příznivého výsledku (absence zhoršené kapacity pacienta nebo minimální stupeň závažnosti těchto poruch). Pokud je terapie zahájena později, účinnost léčiva klesá. Výsledky metaanalýzy všech pacientů léčených během prvních 3 hodin po nástupu cévní mozkové příhody potvrdily přítomnost pozitivního účinku alteplázy. Přes zvýšené riziko vážných a dokonce fatálních intrakraniálních krvácení byla pravděpodobnost příznivého výsledku léčby ve srovnání s placebem 14,9% (95% intervaly spolehlivosti: 8,1% a 21,7%). Tato data neumožňují definitivní závěr ohledně účinku terapie na úmrtnost. Poměr přínosů a rizik v případě alteplase do 3 hodin po nástupu cévní mozkové příhody (s přihlédnutím k výše uvedeným upozorněním) lze obecně považovat za příznivý, ačkoli výzkumné údaje neumožňují jednoznačný závěr ohledně účinku terapie na úmrtnost. Metaanalýza všech dostupných klinických údajů ukazuje, že alteplase je méně účinná u pacientů, jejichž léčba začíná 3-6 hodin po nástupu příznaků, ve srovnání s terapií užívanou během prvních 3 hodin po vývoji klinických projevů. V tomto případě je riziko komplikací mozkové terapie v prvním případě vyšší, což vede k nepříznivému výsledku poměru přínos / riziko. Vzhledem k relativní specifičnosti pro fibrin vede použití alteplázy v dávce 100 mg k mírnému snížení hladiny cirkulujícího fibrinogenu (až asi 60% po 4 hodinách), která se obvykle zvyšuje o více než 80% za 24 hodin. Koncentrace plasminogenu a alfa-2-antiplazminu se po 4 hodinách sníží na 20% a 35% z počátečních hladin a po 24 hodinách se opět zvýší na více než 80%. Významné a trvalé snížení hladiny cirkulujícího fibrinogenu bylo pozorováno pouze u malého počtu pacientů..

Farmakokinetika

Actilise® se rychle vylučuje z krevního řečiště a metabolizuje se hlavně v játrech. Plazmatická clearance léčiva je 550-680 ml / min. T1 / 2 v alfa fázi je 4-5 minut. Po 20 minutách bude v plazmě méně než 10% původního množství léčiva. Pro zbývající množství léčiva je T1 / 2 v beta fázi asi 40 minut.

Zvláštní podmínky

Léčbu Actilize® by měl provádět lékař se zkušenostmi s trombolytickou terapií a se schopností kontrolovat její účinnost. Při použití Actilize® se doporučuje, aby byly k dispozici standardní resuscitační vybavení a vhodné léky. Nejčastější komplikací léčby Actilize® je krvácení. Současné použití heparinu může přispět k krvácení. Protože Actilize® rozpouští fibrin, může dojít ke krvácení z nedávných míst vpichu. Trombolytická terapie proto vyžaduje pečlivé sledování oblastí možného krvácení (včetně místa vpichu katétru, arteriálních a žilních punkcí, incizí a injekcí). Během léčby Actilize® by se nemělo používat rigidních katétrů, injekcí v / m a nepřiměřených manipulací. V případě těžkého krvácení (zejména mozkové) by měla být okamžitě zastavena fibrinolytická terapie a použití heparinu. Pokud byl heparin použit do 4 hodin před začátkem krvácení, měla by se zvážit vhodnost použití protaminsulfátu. Ve vzácných případech, kdy jsou výše uvedená konzervativní opatření neúčinná, krvácení pokračuje, je indikováno použití krevních přípravků. Transfúzní podávání kryoprecipitátu, čerstvě zmrazené plazmy a krevních destiček by mělo být předepsáno v souladu s klinickými a laboratorními parametry, které jsou stanovovány opakovaně po každém podání. Kryoprecipitát je s výhodou infundován, dokud není dosaženo koncentrace fibrinogenu 1 g / l. Můžete zvážit použití antifibrinolytických látek (například kyseliny tranexamové), avšak zvláštní studie týkající se tohoto aspektu nebyly provedeny. Po ukončení léčby nebyla pozorována žádná stabilní tvorba protilátek proti rekombinantnímu lidskému aktivátoru tkáňového plasminogenu. S opakovaným použitím Actilize® nejsou žádné systematické zkušenosti. Pokud se objeví anafylaktoidní reakce, měla by být infuze přerušena a měla by být předepsána odpovídající léčba. Doporučuje se pravidelné sledování tolerance léčby, zejména u pacientů současně užívajících ACE inhibitory. Při akutním infarktu myokardu a plicní embolii by se Aktilize® neměl používat v dávce přesahující 100 mg, protože zvýšené riziko intrakraniálního krvácení. Při akutním infarktu myokardu Actilize® snižuje úmrtnost během prvních 30 dnů po nástupu infarktu. Koronární trombolýza může vést k arytmiím spojeným s reperfuzí. Současné užívání antagonistů glykoproteinu IIb / IIIa zvyšuje riziko krvácení. Použití trombolytických látek může zvýšit riziko tromboembolismu u pacientů s levou trombózou srdce, například s mitrální stenózou nebo fibrilací síní. Při akutní ischemické mozkové příhodě by neměl být Aktilize® používán v dávce vyšší než 90 mg, protože se zvyšuje riziko intrakraniálního krvácení.

Indikace použití

  • - trombolytická terapie akutního infarktu myokardu během prvních 6 hodin po vývoji příznaků (režim 90 minut / zrychlený / dávkování); - trombolytická terapie akutního infarktu myokardu v období od 6 do 12 hodin po vývoji příznaků (3-hodinový dávkovací režim); - trombolytická terapie akutního masivního plicního tromboembolismu doprovázená nestabilní hemodynamikou. Diagnóza by měla být pokud možno objektivně potvrzena (například angiografie plicní tepny nebo neinvazivní metody, například tomografie plic). Nebyly provedeny žádné klinické studie úmrtnosti a dlouhodobých výsledků plicní embolie; - trombolytická léčba akutní ischemické cévní mozkové příhody (indikována pouze tehdy, je-li předepsána do 3 hodin po vývoji příznaků cévní mozkové příhody, a pokud je vyloučeno intrakraniální krvácení / hemoragická mrtvice / pomocí vhodných zobrazovacích metod, například výpočetní tomografie mozku).

Actylisis kontraindikace

  • - hemoragická diatéza; - významné krvácení v současnosti nebo během předchozích 6 měsíců; - současné podávání perorálních antikoagulancií, například warfarinu (INR> 1,3); - historie onemocnění centrálního nervového systému (včetně novotvarů, aneuryzmat); - operaci mozku nebo míchy; - intrakraniální (včetně subarachnoidální) krvácení v současnosti nebo v anamnéze; - podezření na hemoragickou mrtvici; - těžká nekontrolovaná arteriální hypertenze; - rozsáhlý chirurgický zákrok nebo těžké poranění během předchozích 10 dnů (včetně jakéhokoli traumatu spojeného s tímto akutním infarktem myokardu); - nedávno utrpěl traumatické poškození mozku; - prodloužená nebo traumatická kardiopulmonální resuscitace (více než 2 minuty); - dodání během předchozích 10 dnů; - nedávno provedenou punkci nestlačitelných krevních cév (například subklaviánní nebo jugulární žíly);

Aktivujte dávkování

  • 50 mg

Aktiliz nežádoucí účinky

  • Nejčastějším nežádoucím účinkem spojeným s použitím Actilise® je krvácení (> 1/100,? 1/10: masivní krvácení;> 1/10: jakékoli krvácení), což vede ke snížení hematokritu a / nebo hemoglobinu. Možná vývoj krvácení v jakékoli části nebo dutině těla, což může vést k život ohrožující situaci, dočasnému postižení nebo smrti. Krvácení spojené s trombolytickou terapií lze rozdělit do dvou hlavních kategorií: - externí krvácení (obvykle z míst vpichu nebo poškození krevních cév); - vnitřní krvácení v jakékoli části nebo dutině těla. S intrakraniálním krvácením mohou být spojeny následující neurologické příznaky: ospalost, afázie, hemiparéza, křeče. Případ embolizace krystaly cholesterolu, který nebyl pozorován v populaci pacientů účastnících se klinických studií, je založen na samostatné zprávě. Ve srovnání se studiemi s infarktem myokardu byl počet pacientů s plicní embolií a cévní mozkovou příhodou, kteří se účastnili klinických studií (do 0–3 hodin od nástupu příznaků těchto onemocnění) velmi malý. Malé číselné rozdíly pozorované při porovnání s údaji získanými při infarktu myokardu byly proto pravděpodobně výsledkem malé velikosti vzorku.

Léková interakce

Zvláštní studie interakce Actilize® s jinými léky běžně používanými při akutním infarktu myokardu nebyly provedeny. Užívání léků, které ovlivňují krevní srážlivost nebo mění funkci krevních destiček před, během nebo po zahájení léčby přípravkem Actilize®, může zvýšit riziko krvácení. Současné použití ACE inhibitorů může zvýšit riziko anafylaktoidních reakcí. Tyto reakce byly pozorovány u relativně velké části pacientů, kteří dostávali ACE inhibitory. Farmaceutická interakce Lék Aktilize® nemůže být smíchán s jinými léky (dokonce s heparinem), ani v infuzní lahvi, ani v obecném systému pro iv podání.

Předávkovat

navzdory relativní specificitě pro fibrin lze při předávkování pozorovat klinicky významné snížení hladiny fibrinogenu a koagulačních faktorů.

Podmínky skladování

  • drž se dál od dětí
  • skladujte na tmavém místě

Informace poskytnuté Státním registrem léčivých přípravků.

K rozpuštění krevní sraženiny se používají enzymatické přípravky, které mohou zničit vlákna fibrinu. Používají se v prvních hodinách po cévní mozkové příhodě, infarktu myokardu, plicní tromboembolii. Zavádění se provádí obvyklým intravenózním způsobem nebo lokálním sčítáním léků do trombu. Nejběžnějším a nejzávažnějším důsledkem trombolytické terapie je krvácení..

Hlavní léky trombolýzy

Blokování krevních cév krevní sraženinou vede k akutním poruchám oběhu - infarkt myokardu, ledviny, střeva, mrtvice, plicní embolie. Základem trombu jsou vlákna fibrinu. K jejich rozpuštění se používají enzymatické přípravky. Jejich mechanismus účinku je založen na aktivaci tvorby plasminu z plasminogenu, který má schopnost ničit fibrinová vlákna.

Účinnost těchto léků netrvá dlouho, ale v důsledku snížení obsahu fibrinogenu přetrvávají zvýšené antikoagulační vlastnosti krve až jeden den. Enzymy, které rozpouštějí krevní sraženiny, mají jednu důležitou vlastnost - s onemocněním ledvin nemění rychlost vylučování, ale s patologií jater jsou v krvi delší. To může vést k nežádoucím důsledkům - krvácení.

Všechna použitá trombolytika jsou rozdělena do tří generací:

  • první je streptokináza, urokináza;
  • druhý je Actilize (alteplase);
  • třetí - Metalizace (tenecteplasa).

První prostředky pro trombolytickou terapii mají několik nevýhod: schopnost vyvolat závažné alergické reakce, krvácení, krátká doba zdržení v krvi, což vyžaduje dlouhé injekce (alespoň hodinu). To byl důvod pro vývoj nových léků, které mají hmatatelné výhody v prvních čtyřech hodinách po zablokování tepny nebo žíly..

V budoucnu je jejich účinnost téměř stejná. Ze všech těchto léků se nejčastěji používá streptokináza, hlavně kvůli nízkým nákladům..

Mezi hlavní kontraindikace pro trombolytickou terapii patří:

  • nekontrolované zvýšení krevního tlaku (více než 180/100 mm RT. Art.);
  • zjevné nebo nedávné gastrointestinální krvácení;
  • mozkové krvácení;
  • závažné onemocnění jater.

Doporučujeme přečíst článek o trombolýze při infarktu myokardu. Z toho se dozvíte o resorpci krevních sraženin, postupu, indikacích a kontraindikacích, možných komplikacích.

A více o lékařské léčbě mrtvice.

Léky, které jsou nejúčinnější pro infarkt myokardu, cévní mozková příhoda

První generaci léčiv představují přírodní enzymy - streptokináza (získaná ze streptokoka), urokináza (izolovaná z krve a moči). Druhá generace působí přímo na fibrinová vlákna. Jedná se o tkáňový aktivátor plasminogenu izolovaný z tkání dělohy a melanomu - Aktilize. Metodou genetického inženýrství byl vylepšen a vytvořen nástrojem třetí generace - Metalis.

Streptokináza

Může proniknout do krevní sraženiny a zahájit proces destrukce fibrinových vláken v ní. Působí pouze na krevní sraženiny, které nejsou delší než 7 dní. Maximální trombolytický účinek nastává po 30 - 40 minutách, trvá po celý den.

Aby se předešlo běžným alergickým reakcím, vždy se podává s hormonálními látkami (prednison nebo dexamethason). Je třeba mít na paměti, že po použití po dobu 2 až 3 let zůstává riziko závažné alergie.

Nedoporučuje se znovu jmenovat pro trombolytickou terapii, protože se na ni vyvíjí rezistence. Je považován za hlavní nástroj pro trombolýzu..

Úvod Streptokináza méně často vede k hemoragickým mrtvicím, takže je lepší ji používat u starších lidí na pozadí hypertenze s minulými mrtvicemi nebo záchvaty mozkové ischémie. Může to být účinné s malou lézí nekrózy na zadní stěně levé komory, a to i po 4 hodinách od začátku záchvatu srdeční bolesti.

Urokináza

Získané genetickým inženýrstvím nebo z ledvinových buněk, moči. Urokináza má větší selektivitu účinku než streptokináza, rozpouští hlavně fibrin, ale riziko krvácení není vyloučeno. Protože je to pro člověka přírodní enzym, je méně pravděpodobné, že způsobí alergie. Jeho účinnost je zvýšena při kombinaci s heparinem..

Při běžné ateroskleróze, opakovaném tromboembolismu nebo srdečním infarktu je nutná zvýšená tělesná hmotnost a cholesterol v krvi, vysoké dávky nebo intravaskulární podání..

Považuje se za selektivní lék, protože ovlivňuje prekurzor plasminu, který se nachází v krevní sraženině a je spojen s fibrinem..

Po 20 minutách zůstává v krvi méně než 10% podaného léčiva. Actilise neinterferuje s aktivitou jiných koagulačních faktorů, je schopen rozpustit krevní sraženiny, které nejsou přístupné alternativní léčbě, nezpůsobuje těžké alergie a tlakové ztráty. Jeho použití je omezené v ceně - jedna láhev stojí asi 27 000 rublů nebo 17 000 hřiven.

Je indikována během prvních 6 - 12 hodin od začátku infarktu myokardu, 3 - 4,5 hodiny od vzniku mrtvice nebo s masivním zablokováním plicní tepny. Je předepisován pacientům, kteří užívali streptokinázu dříve než před šesti měsíci nebo jsou na ni alergičtí. Častěji se doporučuje pro pacienty mladého věku, zejména se souběžnou arteriální hypotenzí.

Metaliza

Vyrábí se na základě alteplase rekombinantní metody. Má následující výhody:

  • rychlejší nástup trombolýzy;
  • vysoká afinita k fibrinu (méně často riziko krvácení);
  • přechází do krevní sraženiny do velké hloubky;
  • Působí déle než Aktilize;
  • Účinná obnova krevního toku;
  • zachovává tkáně obklopující místo zničení;
  • snižuje úmrtnost.

Po zavedení katétru nebo jehly může způsobit krvácení v místě vpíchnutí cévy. Rozpuštění trombu v koronárních cévách může vést k arytmiím. Před zavedením metalýzy se doporučuje aspirin a heparin se používá po infuzi. Používá se u pacientů mladších 75 let, s rozsáhlým srdečním infarktem nebo poškozením přední stěny, je nejúčinnější během prvních 4 hodin od vzniku akutní bolesti v srdci.

Podívejte se na video o indikacích a kontraindikacích pro trombolýzu:

Způsoby rozpuštění krevní sraženiny

K obnovení krevního oběhu v ucpané cévě se používají dvě metody - intravenózní podávání tradičním způsobem nebo lokálně - přímo do cévy, ve které je trombus umístěn. Existují studie prokazující, že obě metody jsou v prvních 6 hodinách od útoku docela účinné, ale maximální pozitivní výsledky trombolýzy jsou zaznamenány před koncem třetí hodiny.

Nejjednodušší je rozpustit krevní sraženinu v žíle, takže s tromboembolismem plicní tepny (nesoucí žilní krev) jsou zapotřebí nižší dávky enzymů než u aterosklerotických lézí (infarkt myokardu nebo mozek). Je třeba mít na paměti, že rozpuštění krevní sraženiny v hluboké žíle dolních končetin je nebezpečné jejím postupováním do plicních cév..

Se systémovou trombolýzou (intravenózní lék v kapátku) je nevýhoda - hrozba krvácení. Je to způsobeno vysokou dávkou léku, což také zvyšuje riziko nežádoucích účinků..

Má však také důstojnost - trombóza není téměř nikdy izolována, proto dochází k rozpouštění sraženin jiných lokalizací.

Při lokálním (selektivním) podávání enzymů je nutné rentgenové monitorování postupu katétru do místa okluze. To vám umožní přesně dopravit trombolytikum do zóny poruchy krevního toku a aplikovat menší dávku. Jeho implementace je možná pouze ve specializovaných institucích lékaři, kteří vlastní intravaskulární techniky. Může být účinný později (6-12 hodin) než systémový.

Příznaky úspěšné trombolýzy

Po zničení trombu cévy a žíly postupně obnovují jejich průchodnost, což se odráží v klinických příznacích. To je nejzřetelnější u ischemické mrtvice - pacient normalizuje citlivost končetin a postupně vrací sílu ve svalech, zlepšuje řeč a reflexy šlach. S plicní tromboembolií, systémovým a plicním tlakem se vrací k normálu, snižuje se závažnost dušnosti.

Pro posouzení změn infarktu myokardu se hodnotí intenzita bolesti a celková normalizace pohody. Pro objektivní posouzení je však zapotřebí EKG a laboratorní diagnostika. Výkonnostní kritéria jsou:

  • obnovení polohy ST - návrat na isoelektrickou linii nebo alespoň 70% pozitivní dynamiky na 2 hodiny;
  • výskyt arytmií (nedostatečně spolehlivý a nebezpečný znak) - po obnovení průtoku krve, extrasystolů, komorové tachykardie a fibrilace dochází k blokádě vedení pulsů podél myokardu;
  • normalizace aktivity kreatinfosfokinázy rychleji.

K přesnému určení vaskulární průchodnosti se používá angiografie, ultrazvuk s dopplerografií..

Možné komplikace

Nejzávažnějším a nejčastějším nežádoucím účinkem trombolytické terapie je vysoké riziko krvácení. Mohou se objevit v jakékoli části těla, způsobit významnou ztrátu krve nebo dokonce způsobit smrt pacienta. Existují vnější i vnitřní krvácení.

Není vyloučeno intrakraniální krvácení, které je doprovázeno zhoršenou řečí, ochrnutím končetin na polovině těla, křečovým syndromem, narušeným vědomím. Ischemická mrtvice se může transformovat na hemoragické, což zpomaluje regeneraci mozku. Kromě toho v důsledku zavedení fibrinolytik existují:

  • alergické reakce;
  • bronchospasmus;
  • kožní vyrážka, kopřivka;
  • otok tkání;
  • snížení tlaku, cévní kolaps;
  • šokový stav;
  • hromadění krve v perikardiálním vaku;
  • intrahepatální nebo plicní krvácení;
  • trombóza a cévní embolie;
  • hemoptysis;
  • krvácení sliznic, dásní, nosu;
  • žaludeční a střevní krvácení;
  • krvavé zvracení;
  • výskyt krve ve stolici, moči.

Ischemická mrtvice jako komplikace po trombolýze

U infarktu myokardu je specifickou komplikací trombolýzy poruchy reperfuzního rytmu - fibrilace síní, extrasystole, tachykardické záchvaty, fibrilace. Tyto stavy mohou vést k zastavení kontrakcí a potřebě lékové terapie nebo defibrilace..

Když se obnoví průchodnost, objeví se nebo se rozšíří spánková (hibernační) myokardiová zóna, která je doprovázena snížením kontraktility srdečního svalu a rozvojem stabilní formy srdečního selhání..

Vývoj komplikací se zvyšuje u starších pacientů a pacientů ve věku senilní, jakož i v přítomnosti:

  • diabetes mellitus;
  • léčba antikoagulanty (Warfarin), antiagregačními látkami (Aspirin, Curantil);
  • nedávné krvácení, chirurgický zákrok, trauma, porod;
  • provedená kardiopulmonální resuscitace;
  • vážné poškození jater;
  • akutní pankreatitida, peptický vřed;
  • maligní průběh hypertenze;
  • novotvary;
  • aneuryzma nebo vaskulární malformace;
  • těžká mrtvice, křečový syndrom, mozková kóma.

Doporučujeme přečíst článek o heparinu pro infarkt. Z toho se dozvíte o farmakologickém působení léku, kontraindikacích pro použití, léčbě a možných komplikacích.

A více o ileofemorální trombóze.

Trombotická terapie pomáhá obnovit průchodnost tepen a žil s fibrinolytiky. Tyto enzymatické přípravky pomáhají rozpouštět krevní sraženiny. Jsou známy tři generace léčiv. Streptokináza je díky své cenové dostupnosti prvním a nejvíce předepsaným lékem.

Trombolytika druhé a třetí generace mají větší selektivitu účinku a nižší riziko nežádoucích účinků. Kritériem účinnosti je eliminace příznaků ischemie a instrumentální potvrzení rozpuštění trombu. Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti krvácení je nutné individuální posouzení domnělého ohrožení života zavedením enzymů.

Top