Kategorie

Populární Příspěvky

1 Embolie
Struktura a funkce lidského srdce
2 Vaskulitida
Jak naředit krev: drogy, výrobky a lidová léčiva
3 Vaskulitida
Jak zastavit krvácení po extrakci zubu
4 Tachykardie
Bílá sraženina během menstruace
5 Vaskulitida
Jak léčit hemoroidy bramborami
Image
Hlavní // Vaskulitida

Operace bypassu femorální tepny: indikace a kontraindikace, průběh operace a rehabilitace


Lerishův syndrom je stav, ve kterém v důsledku poškození aorty a iliakálních tepen dochází k rozsáhlému narušení průtoku krve a krevního zásobení dolních končetin. Vytváří vysoké riziko rozvoje gangrény a v důsledku toho amputace. Hlavní léčbou této patologie je aorto-femorální bifurkační protetika - chirurgický zákrok, při kterém se obnovuje krevní oběh poškozených tepen zavedením zkratu nebo anastomu.

Indikace pro aortální operace femorálního bypassu

Operace aorto-femorálního bypassu je indikována pro následující patologické stavy:

  • chronická arteriální nedostatečnost způsobená okluzí (ucpáním lumenu) břišní aorty;
  • okluze lumenu iliakálních tepen v případě, že endovaskulární intervence není možná;
  • aneuryzma břišní aorty;
  • přítomnost nehojících se trofických vředů dolních končetin;
  • impotence cévního původu.

Cílem operace je obnovit průtok krve a odstranit rozsáhlou ischémii dolních končetin, což s sebou nese riziko rozvoje gangrény, amputace a postižení pacientů.

Protetika femorální tepny může být prováděna jako metoda léčby již vyvinutého lerishského syndromu, jakož i pro profylaktické účely v přítomnosti aterosklerózy břišních cév, aby se zabránilo komplikacím spojeným s kritickou ischemií..

Kontraindikace a možné komplikace

Operace bypassu femorální tepny je technicky složitý a riskantní chirurgický zákrok prováděný za použití celkové anestezie. Z tohoto důvodu má postup řadu kontraindikací, z nichž hlavní jsou:

  • závažné poruchy srdečního vedení a srdeční frekvence u pacienta;
  • nedávný infarkt mrtvice nebo myokardu;
  • těžká dysfunkce jater a / nebo ledvin;
  • ischemická choroba srdeční;
  • poruchy srážlivosti a jiná onemocnění krve;
  • přítomnost jakýchkoli zhoubných novotvarů;
  • chronické obstrukční plicní onemocnění v dekompenzované formě;
  • anatomicky určená neschopnost přístupu k aortě (například v přítomnosti těžké fibrózy peritoneální tkáně, kolostomie, ledviny podkovy).

Operaci nelze provést, pokud jsou ilální tepny silně ucpané a vytvoření bočníku nepomůže normalizovat průtok krve. Pokud z určitých důvodů protéza femorální tepny není možná, provádí se endovaskulární (intravenózní) operace, například vaskulární stenóza.

Jako každá jiná operace této úrovně složitosti, chirurgie bypassu femorální tepny představuje riziko komplikací. Jednou z nejčastějších a zcela reverzibilních komplikací je hromadění lymfatické tekutiny v oblasti intervence a těžký otok tkání.

V některých případech může být vyžadováno odstranění tekutiny. Edém zmizí zpravidla po 7-10 dnech po operaci.

Mezi nebezpečnější komplikace patří:

  • vývoj infarktu myokardu nebo mrtvice;
  • krvácející
  • vznik falešných aneuryzmat;
  • hnisání protézy s následným rozvojem sepse;
  • cévní protéza okluze.

Výhody metody

Mezi výhody protézy femorální tepny patří:

  • Trvanlivost protézy a její objem, která vám umožní rychle obnovit přívod krve do dolních končetin a zabránit vzniku komplikací (během endovaskulárních operací je nemožné nainstalovat protézu, která plně kompenzuje objem cévy).
  • Schopnost zachránit pacienta před občasným klaudikováním a impotencí cévní povahy.

Příprava na postup

Pro minimalizaci rizika možných komplikací je nutné získat ucelený obrázek o zdravotním stavu pacienta, zejména o stavu jeho kardiovaskulárního systému, vylučovacího systému, jater a plic. Je nutné přesně identifikovat úroveň poškození aorty a iliakálních tepen a také posoudit stav cév dolních končetin. K určení taktiky léčby patologie se používají následující diagnostické metody:

  • fyzikální vyšetření a anamnéza;
  • angiografie krevních cév;
  • ultrazvukové vyšetření cév a tkání pobřišnice;
  • počítačová tomografie pomocí kontrastního činidla;
  • Kardiovaskulární MRI.

Na základě získaných údajů, s přihlédnutím k posouzení celkového stavu pacienta, je stanovena taktika operace.

Po dobu 7-10 dnů by měl pacient přestat užívat jakékoli disagregační léky (léky, které oslabují funkci koagulace krve), aby se snížilo riziko krvácení během operace. Pokud má pacient zásadní potřebu užívat takové léky, je mu dočasně předepsán přímý antikoagulancia.

Průběh operace aortálně femorálního bypassu

Ve stadiu přípravy se provádí premedikace a profylaktické podávání antibiotik, které potlačují přirozenou saprofytickou flóru.

Tradičně se pro přístup k aorta laparatomii nebo retroperitoneální incizi používají dvě metody podle Roba. Tato metoda se používá nejčastěji, protože vám umožňuje nepoškodit střeva a snižuje riziko poškození femorálních nervů..

Po zajištění přístupu k tepně se do oblasti prosté aterosklerotických usazenin sešívá zkratka vyrobená z inertních materiálů. Průměr bočníku se volí podle lumen tepny. Druhý konec bočníku je šit do podélných řezů femorální tepny. Pokud zkrat propojuje aortu a jednu z femorálních tepen, jedná se o aortálně-femorální bypass; pokud zkrat propojuje aortu se dvěma femorálními tepnami najednou, operace je klasifikována jako obchvat aortálně-femorální bifurkace.

Pooperační období a zotavení

Během prvních 1 až 2 dnů je pacient nucen zůstat nehybný, a pokud tedy nejsou žádné komplikace, může se postavit. K výtoku dochází zpravidla 7-8 dní po operaci a po 14 dnech jsou stehy odstraněny.

Ve fázi zotavení se doporučuje užívat léky, které pomáhají normalizovat metabolismus a snížit hladinu cholesterolu. Dodržování zásad zdravého životního stylu je velmi důležité: odmítnutí špatných návyků, vyloučení potravin obsahujících tuky, cukr a sůl z potravy ve vysokých dávkách.

Ceny za operaci bypassu aorty

Protetika femorální tepny je zařazena do seznamu postupů předepsaných povinným zdravotním pojištěním a je prováděna bezplatně podle lékařského svědectví. Ale protože posunování je technicky velmi komplikovaná operace, daleko od všech zdravotnických zařízení mají odborníci, kteří jsou kvalifikovaní k jeho provádění. Obtokové operace jsou také prováděny zdravotnickými středisky poskytujícími placené služby..

Ceny závisí na mnoha faktorech, včetně umístění instituce, a pohybují se v rozmezí od 45 do 200 tisíc rublů.

[spoiler title = "Pozor, šokující video z operace"] [/ spoiler]

Aorto-femorální bypass

Když je krevní tok v kyčelní části přerušen a krev nemůže cirkulovat plně aortou, provede se operace, aby se nainstaloval plnohodnotný zkrat nebo protéza nahrazující cévu - aortálně-femorální bifurkační bypass. Lékaři specializovaného cévního centra Čechova úspěšně provádějí tento typ operace pomocí moderního zdravotnického vybavení a léčiv. Indikací pro chirurgický zákrok může být intermitentní klaudikace, ateroskleróza aorty a tepen dolních končetin.

Operace aorto-femorálního bypassu: integrovaný přístup

Komplexní fyzikální vyšetření pomáhá určit stav pacienta před operací, včetně: koagulogramu, angiografie, ultrazvuku krevních cév a dalších povinných studií. Po důkladné diagnóze a stanovení cévní obstrukce lékař uzavírá. Pokud léčebná metoda léčby nemoci není účinná, rozhodne se o operaci aortálně femorální bypassové operace. V tomto případě lékař bere v úvahu: stav pacienta; fyziologické vlastnosti; věk; kontraindikace; průvodní onemocnění.

Pokud například existují onemocnění žaludku, je vhodné nemoc vyléčit předem, aby se situace při operaci nezhoršovala. V případě překročení hrozby ve srovnání s přínosem (těžká chronická onemocnění, věk pacienta) bude operace kontraindikována.

Příprava na chirurgický výkon bypassu aorty

Pokud neexistují kontraindikace pro posunování, je přiřazeno datum operace a přípravná opatření k jejímu provedení. V předvečer operace se provede následující:

  1. Čištění střev;
  2. Břicho a boky jsou očištěny od vlasů;
  3. Uklidňující léky se podávají po kapkách.

Pacienti jsou v celkové anestezii během aortálně-femorálního bypassu..

Moderní provozní technologie

Aortální femorální bifurkační bypass může být proveden dvěma způsoby:

  1. Bilaterální - s obstrukcí iliakálních tepen ze dvou stran;
  2. Jednostranný - na jedné straně.

První možnost je nejobtížnější, protože vyžaduje sešívání protézy na tepny obou dolních končetin.

Druhá se provádí v tříslech na jedné straně a na stejné straně v boku, což umožňuje přístup k odpovídající aortě.

V obtížných situacích se závažným poškozením tepen může být na klinice proveden dvoupodlažní bypass - vícestupňová operace, která spojí protézu a tepnu s tříslem a poté vypustí zkrat z protézy do dolních tepen.

Používáme nejmodernější vybavení a provádíme obtokový aortálně-femorální bifurkační bypass pomocí malého řezu v retroperitoneální zóně, který vám umožní:

  • Nepoškozujte střeva;
  • Nedotýkejte se bederních nervů;
  • Po operaci se rychle zotaví.

Poté, co je tepna odstraněna řezem, je protéza z inertního plastického materiálu, který je naprosto adaptabilní na tkáně těla, našita na stranu břišních tkání. Poté jsou větve protézy spojeny se zdravou oblastí femorálních tepen, čímž se zajistí normální krevní oběh.

Pooperační rehabilitace

Aortobifemorální posunování zahrnuje rehabilitaci pod lékařským dohledem po dobu jednoho týdne, po kterém je pacient v případě absence komplikací propuštěn domů.

Následně by měl navštívit lékaře, aby diagnostikoval pozitivní pooperační dynamiku. Pokud je vše úspěšné, po měsíci a půl se pacient vrací ke svému obvyklému životnímu stylu.

Shunty po dobu nejméně pěti let zcela eliminují selhání oběhu. Pokud se pacient řídí doporučeními lékaře a lékař je pozorován jednou ročně, nemoc se už nikdy nemusí vrátit. Prevence a tělesná výchova, chůze, jízda na kole jsou důležité.

Provozní ceny

Náklady na léčbu aorto-femorální bifurkační bypassové operace budou zahrnovat cenu samotné operace, anestezii, nemocnici a lékařskou konzultaci. Poskytujeme také služby pro diagnostiku onemocnění a péči o pacienta po operaci. Více informací o cenách naleznete na stránce Cena..

Nezachraňujte své zdraví, kontaktujte naše centrum a dejte svým končetinám druhý život, zbavte aortu překážky a nechte krev ve vašem těle cirkulovat. Ceny za všechny služby na Chekhovově klinice jsou nízké a účinek operace bypassu je maximální.

Femorální tepna bypass

Náš web bohužel není kompatibilní s vaším prohlížečem. Upgradujte jej na jakoukoli jinou verzi..
Například Google Chrome nebo můžete zkontrolovat svůj prohlížeč pomocí služby Yandex.

Přihlaste se k odběru nových témat

Sdílet s přáteli

Aorto-femorální bypass

Štěpování aorto-femorálního bypassu (ASC) je operace, která se nejčastěji provádí u Lericheho syndromu a je navržena tak, aby vytvořila alternativní cestu (zkrat) pro průtok krve obtokem zúžené části terminální části a iliakálních tepen. Indikací k operaci aortální femorální bypassem je intermitentní klaudikace a doprovázené klinickými projevy (jako impotence, klidová bolest, trofické poruchy atd.) Aterosklerózy aorty a tepen dolních končetin. Abs může obnovit průtok krve do dolních končetin a zastavit příznaky aterosklerózy. Volba možnosti rekonstrukční chirurgie závisí na anatomii a úrovni léze a je určována během instrumentální diagnostiky před operací: ultrazvuk aorty a tepen dolních končetin, měření indexů krevního tlaku a kotník-brachiálního indexu, angiografie, CT angiografie nebo MR angiografie. Technicky je aortálně-femorální bypass chirurgie jedním z nejrozvinutějších a nejúčinnějších operací a je doprovázen vynikajícími dlouhodobými výsledky. Průchodnost zkratů s pětiletým pozorováním dosahuje 91–95% a u 10letého - průchodnost je 80–85%.

Co je štěpování aortálně femorálního bypassu (ASC)?

Co je štěpování aortálně femorálního bypassu (ASC)?

Operace aorto-femorálního bypassu je chirurgický bypass prováděný u pacientů s aterosklerotickými stenózními (okluzivními) lézemi infarenální aorty a iliakálních tepen za účelem obnovení dodávky krve do tepen dolních končetin. Základním principem této operace je vytvoření umělé odbočky k obcházení zúžené části aorty a iliakálních tepen, které brání normálnímu průtoku krve. Tento zásah umožňuje zachránit pacienta před jakýmikoli klinickými projevy arteriosklerózy cév dolních končetin, jako je intermitentní klaudikace, impotence (vaskulárního původu) a trofické vředy špatně se hojící v důsledku nedostatečného přísunu krve.

Nazývá se aorticko-femorální kvůli umístění cévního systému, ke kterému je připojen syntetický cévní zkrat (protéza), kde „aorto“ zahrnuje spojení protézy s aortou a „femorální“ s femorálními tepnami. Je to koncová část aorty a iliakálních tepen, které jsou jedním z „nejoblíbenějších“ míst pro ukládání produktů se zhoršeným metabolismem lipidů a tvorbu aterosklerotických plaků. V důsledku systémové povahy aterosklerózy dochází zpravidla k převážně bilaterální stenotické lézi iliakálních tepen..

Obr. 1 Iliao-femorální bypass

Během téměř 50letého období používání aorto-femorální bypassové chirurgie obstála v testu času a je to jedna z nejlepších a nejpokročilejších rekonstrukčních operací prováděných ve vaskulární chirurgii. V závislosti na prevalenci aterosklerotických lézí jsou v oblasti terminální aorty možné různé modifikace posunovacích operací: unilaterální aortálně-femorální bypass, aorto-femorální bifurkace (bilaterální) bypass (ABBS), aorto-iliakální bypass, iliac-femorální nebo femorální-femorální.

Obr. 2 Aortální femorální jednostranný bypass s femorálně femorálním křížovým bypassem

Volba typu intervence ve většině případů závisí na specifické anatomii vaskulární léze u pacienta. Častěji se však pacientům nabízí provedení přesně bilaterální nebo bifurkační verze intervence, která je spojena s poměrně rychlou progresí aterosklerózy na straně protilehlé k dříve provedené unilaterální bypassové operaci a eliminující potřebu reintervence v břišní aortě po takové operaci..
Jak ukázala chirurgická praxe, aortálně-femorální bifurkační bypass (ABBS) nebo protetika je nejodolnější ze všech operací bypassu prováděných na periferním arteriálním systému. Jedná se o ideální operaci pro pacienty s aterosklerózou aorty a iliakálních tepen a aortální aneuryzma v určeném místě.

V jakých případech je provedení takové operace posunu indikováno??

Indikace pro aorto-femorální bypass nebo protetiku mohou být následující:

  • Ateroskleróza břišní aorty nebo iliakálních tepen
  • Příznaky těžké intermitentní klaudikace
  • Impotence (cévní původ)
  • Nehojivé trofické vředy na koncích
  • Iortická aortální aneuryzma
  • Akutní a vysoká okluze břišní aorty
  • Kritická ischemie dolních končetin

Operace ABBS je obvykle nejen terapeutická, ale také preventivní. Někdy i při výrazném stenózním (zužujícím se) poškození léze aorty a iliakálních tepen trpí pacient mírnou pohyblivou chrupavkou a po dlouhou dobu může tolerovat a nehledat pomoc. Výskyt akutní okluze břišní aorty v důsledku progrese procesu nebo distální embolie pomocí prvků nestabilního aterosklerotického plaku však může vést k vážným až katastrofickým následkům, jako je akutní ischemie dolních končetin, gangréna, akutní kardiovaskulární selhání a další. Jak ukazuje praxe, včasná implementace směšovací operace na dolních končetinách se vyhýbá tak smutným důsledkům agresivního průběhu aterosklerózy.

Vzhledem k časté prevalenci aterosklerózy v abdominální aortě jsou ústa renálních a mezenterických tepen často zapojena do patologického procesu. V případě symptomatického průběhu těchto lézí lze rekonstrukční chirurgii rozšířit přidáním některých možností revaskularizace renálních nebo viscerálních tepen.

Jaké jsou kontraindikace pro provoz ABS??

Operace aorto-femorálního bypassu je operace, která se ve většině případů provádí v celkové anestezii a je technicky traumatická a obtížná. Vzhledem k riziku pooperačních komplikací u určité kategorie pacientů může být tento zásah kontraindikován.

Nejprve to jsou pacienti:

  1. nedávný infarkt myokardu nebo mrtvice,
  2. mající příznaky ischemické choroby srdeční
  3. projevy těžké srdeční arytmie a vedení,
  4. se známkami těžké renální nebo jaterní dysfunkce,
  5. s neléčenou patologií koagulačního-antikoagulačního systému a onemocnění krve
  6. s onkologickými chorobami
  7. s dekompenzovanými formami chronické obstrukční plicní nemoci (COPD)
  8. s „špatným“ periferním vaskulárním ložem nebo tzv. špatnými „odtokovými cestami“, to znamená v případech, kdy není kam vytéct z hypoteticky posunované krve.
  9. s přítomností anatomických překážek přístupu k aortě (například v přítomnosti dříve aplikované kolostomie, těžké retroperitoneální fibrózy, podkovy ledvin) a řady dalších kontraindikací.

Všechny kontraindikace mají samozřejmě podmíněné rozdělení na absolutní a relativní a v mnoha ohledech možnost provedení operace závisí na připravenosti pacienta, přítomnosti souběžné patologie, profesionalitě a dovednostech anesteziologa a řadě dalších faktorů. Proto definice indikací, kontraindikace pro chirurgii vyžaduje individuální přístup ke konkrétnímu pacientovi. Ve většině případů, v přítomnosti významné souběžné patologie, při výběru léčby Lericheho syndromu (tzv. Symptomový komplex, který způsobuje klinické projevy aterosklerózy aorty a iliakálních tepen), se zvažují a navrhují alternativní intervence, například stenting iliakálních tepen a dalších typů endovaskulárních (intravaskulární) ) operace.

Jaké vyšetření je nutné podstoupit před operací?

Pro stanovení indikací pro chirurgický zákrok a vyjasnění výběru nejlepší možnosti intervence je nutné podstoupit úplnou komplexní klinickou a instrumentální diagnostiku. Jedním z nejdůležitějších bodů této diagnózy je přesné anatomické posouzení stavu aorty a iliakálních cév. Pouze získání přesných informací o míře a prevalenci stenotických lézí nejen minimalizuje pravděpodobnost komplikací, ale zvýší šance na delší příznivé období bez opakovaných návštěv cévního chirurga a opakovaných operací. Potřeba použití dalších výzkumných metod závisí na přítomnosti průvodních nemocí a počátečním stavu pacienta pro základní onemocnění.

K identifikaci a stanovení taktiky léčby aterosklerózy břišní aorty a dolních končetin se používají tyto vyšetřovací metody:

  • Vyšetření
  • Sběr stížností a anamnéza
  • Ultrazvuk krevních cév
  • Počítačová tomografie s kontrastem
  • Magnetická rezonance
  • Angiografie

Každá z metod má svůj účel, vlastnosti použití, výhody a nevýhody. Fyzikální vyšetření a měření indexu kotníku-brachiálního indexu (LPI) vám umožňuje provést počáteční diagnózu nebo tzv. Screening možné stenózní léze a určit skupinu pacientů, kteří potřebují další vyšetření a léčbu. Pomocí ultrazvukové diagnostiky můžete určit charakteristiky zhoršené cirkulace, určit povahu (zúžení nebo úplné zablokování), úroveň a prevalenci vaskulární léze. Pro rozhodnutí o chirurgické léčbě a provedení určitého typu rekonstrukční chirurgie se provádí rentgenová kontrastní diagnostika pomocí CT s kontrastem nebo angiografií (pokud existují kontraindikace pro zavedení kontrastu, MRI).

Vyšetření
Aterosklerotický plak vytvořený v lumen aorty nebo tepen narušuje průtok krve a může být detekován objektivními a nepřímými příznaky. Nejjednodušší způsob, jak detekovat poruchy průtoku krve v cévě, je určit jeho pulsaci. Přihmatávání tepny rukou, aby se snížila nebo eliminovala pulsace, lze předpokládat, že v tepně nad hmatatelným bodem je překážka. Díky znalosti anatomie průchodu cévy může lékař také pomocí stetoskopu stanovit systolický šelest, ke kterému dochází, když je v tepně provedena obstrukce. Mezi nepřímé příznaky možného poškození oběhu v dolních končetinách patří příznaky doprovázející aterosklerotické léze aorty a tepen dolních končetin, jako je přerušovaná klaudikace, vyčerpání pokožky hlavy, impotence, ochlazení kůže, sucho, praskliny, trofické poruchy kůže, přilnutí plísňových infekcí nehty, přítomnost vředů a několik dalších, z nichž některé jsou popsány v článku „Ateroskleróza tepen dolních končetin“.

Index krevního tlaku
Snadno použitelná metoda pro stanovení poruch oběhu v končetině je změřit rozdíl v krevním tlaku měřeném na rameni, stehně a dolních končetinách nebo tzv. Indexu tlaku (ID = HELL na noze / HELL na rameni). Změna poměru krevního tlaku, měřená na různých úrovních, naznačuje možné porušení průchodnosti tepen. Obvykle by tento poměr měl být vyšší než 1,0, to znamená, že u zdravých průchodných tepen dolních končetin by krevní tlak měřený na noze měl být téměř vždy vyšší než na rameni. S poklesem tohoto poměru pod 0,9 lze s jistotou naznačit přítomnost překážky v průtoku krve. Tato výzkumná metoda je zajímavá v tom, že může být provedena jako metoda primární diagnostiky v případě výskytu výše uvedených příznaků doma doma.

Ultrazvuk cév dolních končetin
Ultrazvukové vyšetření je nejjednodušší a nejinformativnější metoda instrumentálního potvrzení vaskulárních lézí. S jeho pomocí se provede posouzení povahy, místa, rozsahu místa blokování nebo zúžení, stanoví se rychlostní charakteristiky toku krve atd. Pomocí ultrazvuku je možné posoudit stav tepen lokalizovaných v oblasti nepřístupné prohmatu. Více informací o metodě výzkumu naleznete v článku „Ultrazvuk krevních cév“.

Obr. 3 Ultrazvuk aorty a dolních končetin

CT angiografie a standardní angiografie
Zlatým standardem pro diagnostiku aterosklerózy aorty a tepen je samozřejmě angiografická studie. V moderních podmínkách je při hodnocení stavu břišní aorty a hlavních tepen dolních končetin upřednostňována počítačová tomografie s kontrastem. Avšak vzhledem k rozšířené povaze aterosklerózy, přítomnosti lézí několika arteriálních poolů najednou, je snazší a informativnější provádět standardní angiografii a koronární angiografii (v přítomnosti projevů ischemické choroby srdeční), když v jedné studii můžete studovat všechny oblasti zájmu. Počítačová tomografie je v tomto ohledu časově náročnější a nákladnější. MR angiografie je léčba volby u pacientů s anamnézou renální dysfunkce a reakcí na radiopakumulativní léčivo.

Obr. 4 Angiografie s Lericheho syndromem

Jaký je výběr nejlepší možnosti pro rekonstrukční chirurgii?

V aortální chirurgii a ve většině ostatních chirurgických specializací byly v posledních několika desetiletích zavedeny moderní minimálně invazivní léčebné technologie. Zaprvé se to týká použití operace s malým přístupem nebo laparoskopické techniky aortálně-femorálního bypassu. Kvůli obtížnosti provádění operace laparoskopicky, vysoké frekvenci komplikací a konverzí (přechod na otevřený typ intervence), předpovídané dlouhodobé výsledky otevřených operací, vaskulární chirurgové často preferují tradiční intervence. Příchod technologií endovaskulární léčby však významně změnil již existující léčebné přístupy..
Endovaskulární technika umožňuje obnovení průchodnosti postižené cévy pomocí 1 až 2 vpichů (cévní přístup).

Hromadění a analýza výsledků různých léčebných možností a jejich srovnání umožnily vaskulárním chirurgům, konkrétně odborné komunitě (ve formě TASC - transatlantického mezikomunitního konsensu), vyvinout optimální anatomickou klasifikaci, ve které je pro konkrétní typ léze aorty a iliakálních tepen zvolen optimální druh chirurgie (otevřený) buď prostřednictvím standardních přístupů) nebo endovaskulárních. V této klasifikaci se rozlišují 4 anatomické léze - A, B, C a D, kde je anatomie A a B výhodnější než provedení endovaskulárního přístupu a u typů lézí C a D je uvedena jedna z možností otevřené chirurgie - aorto-femorální bypass / aortální iliakální bypass / iliakální femorální bypass.

Obr. 5 Druhy poškození podle TASC

Každá možnost léčby má nicméně své vlastní technické vlastnosti, výhody a nevýhody a je vhodnější vybrat pacienta pro konkrétního pacienta s ohledem na všechny klinické rysy jeho stavu a nemoci. Endovaskulární léčba tepen dolních končetin je samozřejmě výhodnější pro pacienty s těžkou souběžnou patologií, kdy riziko anesteziologie převáží nad přímým chirurgickým zákrokem.

Jak ukazuje anatomický diagram, stentování tepen dolních končetin je ideální volbou zejména pro izolované (lokální) léze iliální tepny. U rozsáhlejších lézí není stentování stejně účinné jako lokální léze kvůli vysoké frekvenci restenózy nebo opakovanému zúžení tepen implantovaným stentem. V takových případech je vhodnější provést směšovací operaci. Samozřejmě jsou rozšířené léze iliakálních tepen léčeny stentováním, ale vzdálená vaskulární průchodnost po takových intervencích je poměrně nižší a obvykle vyžaduje opakované operace. Tyto rysy jsou vždy zvažovány vaskulárním chirurgem při rozhodování o výběru chirurgického zákroku..

Jak je pacient připraven na operaci aorto-femorálního bypassu??

V předvečer operace chirurg komunikuje s pacientem a podrobně vysvětluje, jak bude operace probíhat. Pokud pacient užívá protidestičková léčiva, doporučuje se před chirurgickým zákrokem jeho zrušení do 7–10 dnů, pokud není nutné pacienta neprodleně brát nepřetržitě, například předtím, kdy pacient měl stentování srdečních cév. To je způsobeno skutečností, že dezagregační léky velmi ředí krev a výkon jakékoli operace, včetně aorto-femorálního bypassu, je spojen s vysokým rizikem krvácení a hemoragických komplikací. Pokud je to nutné, jsou zrušeny a pacient je „převeden“ na přímé antikoagulanty (standardní heparin, nízko frakcionované hepariny).

Před operací jsou střeva připravena s úplným vyprázdněním a očištěním. Vyrábí se z několika důvodů. Za prvé, do 1-2 dnů po operaci bude pacient ve vynucené vodorovné poloze bez možnosti vstát z postele, a to i za účelem hygieny. Za druhé, před operací by mělo být střevo v kolapsu, protože střeva nabobtnáná nebo plná mas může ovlivňovat operaci. Zatřetí, přítomnost přetékajícího střeva s komplikovaným pooperačním obdobím se může stát rezervoárem pro růst, reprodukci a pohyb bakterií uvnitř těla. K očištění střev se obvykle používá klystýr klystýr nebo speciální projímadla (např. Fortrans)..

Dalším předpokladem pro přípravu na aorto-femorální bypass, kromě jakékoli jiné operace prováděné v celkové anestezii, je odmítnutí jíst v předvečer operace. Pacientovi se obvykle doporučuje přestat jíst den před operací. Je to způsobeno prevencí stavů, jako je aspirace nebo nadýmání..

V den operace bude pacient požádán, aby oholil oblast údajných přístupů na kůži do aorty a krevních cév. Obvykle se jedná o oblast od úrovně bradavek a níže se zachycením celého břicha, pubis, tříselné a femorální oblasti. Všechny dostupné trofické poruchy na kůži jsou ošetřeny antiseptiky a izolovány.

Pro odstranění strachu a vzrušení se před operací provádí premedikace za účelem sedace a psychologické a farmakologické přípravy pacienta na chirurgický zákrok. Přibližně 30-60 minut před dokončením přístupu se podává antibiotikum k prevenci antibiotické profylaxe a potlačení saprofytické flóry (flóra existující v těle in vivo).

Jak probíhá operace ABS technicky??

Po anestézii je tělo pacienta pokryto sterilním provozním povlečením, pokožka je ošetřena antiseptiky v oblasti zamýšlených přístupů. Tradičně se používají 2 typy přístupu k aortě: laparotomie a retroperitoneální přístup. První vede podél středové linie břicha s průřezem aponeurózy, který se nachází mezi rectus abdominis, druhý v levé mezogastrické oblasti s průnikem šikmých břišních svalů, zřídka se zachycením rekta abdominis vlevo. Oba přístupy zřídka dosahují délky 20 cm. Po izolaci z okolních tkání se vytvoří přístup k části aorty umístěné pod renálními tepnami a až do úrovně dělení na iliální tepny.

Obr. 6 Přístup do břišní aorty

Obvykle se proximální (horní) anastamóza aplikuje na úrovni výboje z aorty dolní mezenterické tepny nebo vyšší. Pokud se má použít zkrat s femorálními cévami, jsou předběžně izolovány přístupy na bocích (až 5-7 cm dlouhé). Před stlačením aorty se svorkami pro prevenci intravaskulární koagulace se přímo antikoagulační heparin podává systémově (intravenózně) ve standardní vypočtené dávce 5 000 PIECES (s nadměrnou tělesnou hmotností se podává další vypočtená dávka).

Aorta je sevřena svorkami na 2 úrovních: pod ledvinami a v bifurkační oblasti. Díra pro aplikaci proximální anastomózy štěpu aorto-femorálního bypassu je vytvořena v důsledku podélné aortotomie (aortální disekce), která odpovídá průměru implantované syntetické protézy. Typicky je protéza vybrána podle průměru aorty na této úrovni a průměru femorálních tepen. V přítomnosti aterosklerotických (ateromatických) hmot v aortálním lumenu se odstraní, aortální lumen se promyje na „čistou“ vodu, čímž se zabrání embolizaci materiálu (migrace aterosklerotických hmot do dolních cév). S relativně jasným aortálním lumenem někteří chirurgové preferují parietální aortální mačkání se Satinsky svorkou, která částečně zachovává průtok aorty krve.

Obr. 7 Překrytí proximální anastomózy ABS

Syntetická bifurkace nebo lineární (jednostranná) protéza je lemována oknem vytvořeným v břišní aortě. K tomu se používá polypropylenová sutura o tloušťce 3-0 nebo 4-0 (s tenčími stěnami aorty se používá sutura 5-0) a kontinuální kontinuální vaskulární sutura. Po aplikaci proximální anastamózy se zkontroluje těsnost odstraněním svorky umístěné v bifurkační oblasti. V případě potřeby se na těsnění aplikují další jednoduché švy nebo švy. Po opakovaném sevření aorty se plocha anastamózy a aorty promyje větvemi protézy vodou, aby se odstranily ateromatózní hmoty a mikrotrombi. Následně se protéza vymačká ve větvi čelisti nebo přímo na základně a krevní oběh je zahájen aortou.

Dále podél retroperitoneálního kanálu (v případě retroperitoneálního přístupu) jsou větve protézy přivedeny na boky pod tříselný vaz v femorálním trojúhelníku. Femorální cévy jsou sevřeny a jejich lumen je podélně otevřen na každé straně. V závislosti na počátečním stavu a prevalenci aterosklerotických lézí femorálních tepen lze předběžně izolovat pouze běžnou femorální tepnu nebo všechny femorální cévy (běžné, hluboké a povrchové femorální tepny). Typ distální (dolní) anastamózy s aortálně-femorální bypassem závisí na stavu těchto tepen. Tradičně se anastamóza aplikuje na lumen běžné femorální tepny typu end-to-side, s použitím polypropylenových stehů menších ráží - 5-0 nebo 6-0. V případě aterosklerózy hluboké femorální tepny (GBA) a povrchové femorální tepny (PBA) podstoupí plastickou chirurgii bez nebo s odstraněním aterosklerotického plaku, který zužuje lumen. Častěji vaskulární chirurgie prodlužuje arteriotomii otevření hluboké femorální tepny, zatímco rozšiřuje lumen tepny v ústech a vede k anastamóze. V některých situacích, pokud je nemožné použít standardní anastamózu, je plastická chirurgie hluboké femorální tepny (nazývaná také profundoplastika) prováděna předběžně kvůli náplasti nebo stěně PBA (v případě prodloužené okluze) a zkrat s GBA je anastomosován. Oblast plastické chirurgie se kontroluje na netěsnosti a aorto-femorální bypass je dokončen zahájením průtoku krve v tepnách dolních končetin.

Obr. 8 Překrytí distální anastamózy aorto-femorálního bypassu

Rány v přístupové oblasti jsou po pečlivých hemostatických opatřeních sešity ve vrstvách a zanechávají „bezpečnostní“ odtoky, které vypouštějí hřeben (výtok z hemoragie) a monitorují možné pooperační krvácení.

Jaké komplikace mohou nastat a jak je předcházet?

Aby se předešlo rozvoji komplikací, je nutné při plánování operace důkladně prozkoumat. Před operací aortálně-femorálního bypassu je analyzován srdeční (srdeční) a respirační (plicní) stav všech pacientů. Za tímto účelem pracuje kardiolog v pracovišti oddělení cévní chirurgie a spirmetrii se provádí u všech pacientů v předvečer přijetí (funkční test pro posouzení vitální kapacity plic a dýchacích cest). Je známo, že nejméně 10-20% pacientů s arteriosklerózou dolních končetin a Lerishovým syndromem má významné koronární léze a koronární srdeční onemocnění (CHD) s různým stupněm klinické závažnosti, které lze před operací vyloučit. Pacientům s vysokým rizikem otevřeného chirurgického zákroku mohou být nabídnuty alternativní léčebné možnosti a mohou být stanoveny fáze léčby s primárním odstraněním koronární patologie, například provedení léčby 1. stupně ošetření štěpu bypassem koronární tepny nebo stentování.

Mezi komplikace raného pooperačního období lze rozlišit:

Pooperační krvácení
Obvykle se tato varianta komplikací vyskytuje, když je krev zředěna antikoagulačními nebo disagregačními (běžnějšími) léky v předvečer chirurgického zákroku, kdy jsou pacienti nuceni užívat léky, které potlačují agregaci destiček a srážení krve. Méně běžně je krvácení spojeno s přímo chirurgickým traumatem (např. Širokým přístupem), anatomickými rysy tkání v přístupové oblasti (např. Obtížným přístupem způsobeným zjizvením) a samotnou aortou (např. Výraznou degenerací a ztenčením stěn aorty) a řadou dalších. Během chirurgického zákroku lze obvykle vyloučit všechny rizikové faktory pro takové chirurgické krvácení..

Reperfuzní syndrom
Tento stav nastává v důsledku přebytečné krve vstupující do ischemické dolní končetiny po rekonstrukčním chirurgickém zákroku. Reperfuzní syndrom je obvykle charakteristický pro pacienty s kritickou nebo akutní ischemií dolních končetin. V případě kritické chronické ischemie se obvykle vyvíjí tkáňový edém, zejména podkožní tkáň, v důsledku nesouladu přítoku a odtoku krve v noze, jakož i vzniklých rysů periferní krevního oběhu. Vizuálně to vypadá jako periferní edém tkání v nohou a kotníku.

U akutní ischémie dolních končetin je reperfuzní syndrom dramatičtější a je doprovázen progresivní intoxikací těla produkty nekrózy svalových tkání dolních končetin (kontraktura, gangrenózní změny atd.). Jakmile jsou tyto produkty v systémovém žilním krevním řečišti, mohou způsobit dysfunkci řady životně důležitých orgánů, zejména ledvin a jater..

Vývoju reperfuzního syndromu lze zabránit pouze přípravou periferního vaskulárního lože na nové stavy krevního oběhu (například podáváním infuzní reologické a vasoaktivní terapie) nebo v případě akutní ischemie končetiny přijmout opatření pro včasnou detekci a co nejdříve odstranit blokování arteriálního lože, než snížit podmínky ischémie.

Selhání ledvin
Renální selhání je obvykle výsledkem těžkého reperfuzního syndromu, kdy do ledvin vstupují produkty rozkladu bílkovin a tkání (nejnebezpečnější z nich je myoglobin) způsobené tkáňovou ischemií. Myoglobin, který má dostatečně velkou molekulovou hmotnost a velikost, ucpává tubulární systém a ledvinové glomeruly, což narušuje filtrační proces moči a vylučovací funkci ledvin. Jedinou korekční metodou je prevence reperfuzního syndromu a renální substituční terapie (hemodialýza, plazmaferéza), dokud není obnovena funkce ledvin.

Hnisání pooperačních ran
V éře antibiotik je tato komplikace extrémně vzácná, ale může se zvyšovat s řadou predispozičních faktorů, například obezitou, imunodeficiencí, akutní nebo kritickou ischémií dolních končetin, širokým chirurgickým přístupem, cicatrickým procesem nebo opakovaným přístupem, dříve provedenou radiační terapií tříselné oblasti, přítomností trofické poruchy nohou nebo infikovaných ran atd. Prevence spočívá v provádění včasné antibiotické profylaxe, dodržování pravidel aseptických antiseptik, pravidelných obvazů atd..

Lymphocele a Lymphorrhea
Tyto komplikace jsou extrémně vzácné, i když jejich riziko se výrazně zvyšuje s reperfuzním syndromem a kritickou ischemií dolní končetiny, opakovaným chirurgickým přístupem, po radiační terapii atd. Vývoj lymfatických komplikací je spojen s restrukturalizací lymfatického kanálu v důsledku výše uvedených podmínek a se zvýšenou pravděpodobností poškození malých lymfatických kolektorů. Role ve vývoji lymforu a lymfocytů hraje porážka tříselných lymfatických uzlin, při které dochází k narušení bariérové ​​a drenážní funkce, což je typické zejména pro pacienty s trofickými poruchami a přítomnost infikovaných ran na noze nebo dolní končetině. Do určité míry je rozvoj lymfatických komplikací podporován probíhající antikoagulační a disagregační terapií, která zvyšuje tekutost lymfy.

Léčba těchto komplikací je převážně konzervativní. Hlavním cílem je prevence infekce a obnovení funkce lymfatické drenáže. Nedoporučuje se propíchnout ohraničené lymfatické dutiny (lymfocele), protože to podporuje translokaci (zavádění) bakterií do vytvořené dutiny a infekce, často dokonce k rozvoji protetické infekce. Odtok lymfy (lymforrhea) obvykle po ukončení reperfuzního syndromu obvykle ustoupí sám a pouze ve vzácných případech může vyžadovat opakovaný zásah a chirurgické šití zdroje lymforhea..

Syntetická zkratová trombóza
Mimořádně vzácný stav spojený zejména s problémy s průchodností vaskulárního lůžka pod femorálními tepnami, kdy se vaskulární lůžko nemůže vyrovnat s průtokem krve a krevní stáza se vyskytuje při trombóze. Ještě méně často může být příčinou migrace fragmentů aterosklerotických plaků a mikrotrombi podél aorto-femorálního zkratu do tzv. Distálního vaskulárního lože. Častěji je tato komplikace způsobena porušením režimu antiagregační a antikoagulační terapie, technická příčina takové trombózy je prakticky kazuistickým fenoménem a není charakteristická pro aortálně-femorální bypass. Syntetická shuntová trombóza obvykle vyžaduje trombektomii a opakovanou rekonstrukční chirurgii a čím dříve je operace provedena, tím lepší jsou výsledky léčby..

Distální tromboembolismus v tepně dolních končetin
Jak již bylo zmíněno dříve, distální embolie v tepně je jednou z vážných a nepříznivých komplikací aorto-femorálního bypassu. Často je to výchozí bod pro vznik komplikací, jako je trombóza rekonstrukce a progresi ischemie dolních končetin. Někdy to není pozorováno v časném pooperačním období kvůli dobré kompenzační schopnosti periferního vaskulárního lůžka. V přítomnosti klinických projevů komplikace, která se objevila ve většině případů, vyžaduje včasnou chirurgickou korekci, častěji se k tomu používá trombembolektomie. V situacích, kdy dochází k embolizaci s malými fragmenty plaků nebo mikrotrubiček tepen malého průměru, například distálních řezů tibiálních tepen, tepen nohou a prstů, a není možné chirurgické obnovení průchodnosti tepen, provádí se vazoaktivní a reologická terapie zaměřená na kompenzaci a otevření kolaterálů. Prevence této komplikace je založena na přísném dodržování protokolu operace a jejích fází, jakož i na opatřeních chirurgické prevence..

Hluboká žilní trombóza dolních končetin
Hluboká žilní trombóza se vzácně vyskytuje v pooperačním období, protože ve většině případů pacienti dostávají antikoagulační terapii. Pravděpodobnost vzniku této komplikace se však zvyšuje u pacientů s reperfuzním syndromem, trofickými ranami, kritickou ischemií dolních končetin a je spojena zejména s nerovnováhou v koagulačních a antikoagulačních systémech. V časném pooperačním období se u pacientů z těchto skupin projevuje dynamická ultrazvuková kontrola arteriálního i žilního systému, pokud je indikováno, dávkuje elastickou kompresi dolních končetin a časnou aktivaci.

Akutní srdeční a neurologické poruchy
Možná to jsou hlavní příčiny závažného komplikovaného průběhu pooperačního období po operaci aortálně femorálního bypassu. Vývoj infarktu myokardu, srdeční arytmie a cévní mozková příhoda mohou zrušit jakýkoli dobrý výsledek léčby, protože jsou doprovázeny vysokou úmrtností. Jediným způsobem, jak těmto komplikacím zabránit, je včasný screening a identifikace jejich prekurzorů. Protože ateroskleróza je systémové onemocnění, je při detekci aterosklerózy cév dolních končetin nutné vyšetřit stav tepen srdce, krku a mozku v předoperačním stadiu. K tomu se používá ultrazvuk cév krku a mozku, koronarografie, Holterovo EKG monitorování pro detekci skrytých arytmií.

Jak je pooperační období po takových operacích?

Po operaci aortálně femorálního bypassu je pacient obvykle převeden na jednotku intenzivní péče, kde je pod dohledem (sledování krevního tlaku, EKG, rovnováha tekutin, drenáž atd.). Při resuscitaci je pacientovi předepisována antikoagulační léčiva, antibiotika, která podporují léčbu srdeční činnosti (kardiotonická), anestetika a infuzní terapie. Po obnovení vědomí a tónu se odstraní dýchací (intubační) trubice, jejímž prostřednictvím bylo udržováno dýchání po celou dobu operace (tzv. Umělá ventilace plic - mechanická ventilace).

Následující den je pacient převezen na oddělení pro další následnou péči a rehabilitaci, kde předepsaná terapie pokračuje. Pacient je aktivován 2-3 dny po operaci, výsadba do postele. Aby se zabránilo protažení tkání v oblasti přístupu na břicho a herniaci, aktivace se provádí s povinným použitím břišního obvazu. Téměř okamžitě v pooperačním období jsou pacientovi předepisovány protidestičkové léky a betablokátory, které prokázaly zlepšení výsledků léčby a snížení frekvence náhlých kardiovaskulárních komplikací, jako je infarkt myokardu, mrtvice atd. Krmení pacienta začíná 3-4 dny pooperačním období. Průměrná doba pobytu ve stacionárních podmínkách po operaci aortálně femorálního bypassu je 6-7 dní, zřídka až 10 dní. Denně nebo každý druhý den se provádí pooperační obvaz na rány. V budoucnu je pacient propuštěn s doporučeními pro ambulantní sledování chirurgem v místě bydliště.

Jaké jsou výsledky operace aortálně femorálního bypassu??

Aortální femorální bypass je jednou z nejvíce osvědčených a nejúčinnějších operací v cévní chirurgii. V rukou zkušených chirurgů není mortalita po štěpení bypassem aortálně femorálního bifurkačního bypassu (ABBS) větší než desetina procenta a v přítomnosti nekorigovaných rizikových faktorů pro vaskulární komplikace se zvyšuje na 2-5%. V nemocnicích, kde jsou operace méně časté než například ve velkých federálních centrech, je úmrtnost po těchto operacích mnohem vyšší. Výsledky přežití se samozřejmě zhoršují při těžkých rekonstrukčních operacích, tj. Čím složitější je operace, tím vyšší je pravděpodobnost nepříznivého výsledku. Jak již bylo zmíněno, nejčastější příčinou úmrtí po operaci jsou perioperační infarkt myokardu a cévní mozková příhoda. Dalšími příčinami úmrtí jsou selhání ledvin a dýchacích cest..

Metaanalýza četných vědeckých studií ukázala, že vzdálená průchodnost zkratů po operaci bypass-femorální bifurkační bypass dosahuje 91% při pozorování do 5 let a 80% při pozorování po dobu 10 let. Průchodnost je poměrně nízká za podmínek, kdy se provádí zkratový chirurgický zákrok u pacientů s ischemickou klidovou bolestí (kritická ischemie dolních končetin), ulcerovanými prsty nebo současným poškozením distálního vaskulárního lože.

Jaká je průměrná cena za operaci ABS v Moskvě a kde ji lze provést zdarma?

Navzdory skutečnosti, že aortální operace kyčle je jedním z nejčastějších v cévní chirurgii, neprovádí se na všech vaskulárních odděleních a centrech kardiovaskulární chirurgie v Moskvě a regionech. Jedná se o technicky obtížnou operaci, která vyžaduje špičkovou technickou podporu k provedení a získání dobrých výsledků, a co je nejdůležitější, dostatečné zkušenosti s vaskulárním chirurgem. Ve velkých federálních centrech je samozřejmě větší počet operací obtoku prováděných ročně, a proto jsou lepší výsledky vybavení a léčby. U většiny z nich je operace aortálního obchvatu kyčle prováděna bezplatně díky finanční podpoře z povinného zdravotního pojištění (MHI). Dříve byly na podporu těchto operací použity prostředky z Fondu lékařské pomoci pro špičkové technologie (VMP). Od roku 2016 se provádí aortální femorální bypass (ASC) v souladu s povinným zdravotním pojištěním, tj. Zdarma pro pacienta v rámci zdravotního pojištění.

V Moskvě se objevilo poměrně velké množství center, ve kterých lze tuto operaci provádět na základě individuální platby. Při analýze lokalit řady zdravotnických zařízení se cena obchvatu kyčelního kloubu v Moskvě v obchodních centrech významně liší od 45 do 160 tisíc rublů, přičemž průměruje nejméně 120 tisíc rublů. V naprosté většině případů se cena takových operací utváří s přihlédnutím k řadě faktorů: nájem zdravotnického zařízení, umístění kliniky, úroveň služeb, popularita, „nevyžhavený“, spotřební materiál používaný při operacích atd..

V každém případě je před rozhodnutím o tom, kde hledat pomoc, vhodné, aby se pacient seznámil s informačními materiály každé kliniky (většina údajů je veřejně dostupných na internetu) a porovnal je s doporučeními přátel, známých a kolegů.

Top