Kategorie

Populární Příspěvky

1 Myokarditida
Hormonální testy: od A do Z
2 Cukrovka
Žilní katétr
3 Embolie
Krevní test
4 Leukémie
Proč jsou krevní monocyty zvýšené, co to znamená?
5 Cukrovka
Krvácení zažívacího traktu: první pomoc, příčiny, příznaky, příznaky, léčba, důsledky
Image
Hlavní // Cukrovka

Přestavba myokardu


Definice „remodelace myokardu“ se začala používat na konci 70. let. Pomohlo charakterizovat strukturální změny v lidském srdci a porušování jeho geometrie po infarktu myokardu. K remodelaci srdce dochází pod vlivem negativních faktorů - nemocí, které vedou tělo k rozvoji fyziologických a anatomických poruch.

Pokud mluvíme o remodelaci levého komorového myokardu, pak rysy jeho projevu přímo souvisí s faktory, ve kterých byl vytvořen. Například při přetížení se zvýšeným tlakem, který lze pozorovat při hypertenzi nebo stenóze aortální chlopně, jsou taková porušení pozorována:

  • zvýšení počtu sarcomerů;
  • zvýšení tloušťky kardiomyocytů;
  • zvýšení tloušťky stěny;
  • vývoj koncentrické LV myokardiální remodelace.

Rovněž je znám koncept excentrické přestavby, která je způsobena objemovým přetížením myokardu. Je doprovázeno prodloužením kardiomyocytů, snížením tloušťky stěny..

Rozlišuje se také funkční přestavba, při které dochází k porušení kontraktility LV samo o sobě a nezávisí na geometrických změnách. Posledně jmenované jsou označovány jako strukturální přestavba, což ukazuje na změny tvaru a velikosti levé komory..

Soustředná remodelace levého komorového myokardu

Za nejčastější typ se považuje koncentrická remodelace, diagnostikovaná u lidí s hypertenzí. Začíná to hypertrofií levé komory, projevující se zvětšením tloušťky stěny. Často doprovázeny změnami v septu. Vnitřní prostor zůstává bez patologií.

Hypertrofie myokardu - remodelace

Zajímavé vědět! Hypertrofie je stále častěji diagnostikována u mladých lidí, kteří trpí arteriální hypertenzí alespoň jako starší lidé. Otázka včasné diagnostiky a prevence vzniku následků je proto velmi akutní.

Přestože se LVH nejčastěji vyvíjí u lidí s hypertenzí, může se také objevit pod vlivem neustálé fyzické námahy, která negativně ovlivňuje práci srdce. Riziko jsou sportovci, stěhovaví lidé a další. Nebezpečí je srdeční zátěž, která je typická pro lidi s převážně sedavým životním stylem, stejně jako pro kuřáky a milovníky alkoholu..

Abychom zabránili další remodelaci srdce, je nutné včas odhalit hypertenzi, LVH, což jsou hlavní faktory, které vyvolávají zhoršení změn. Projevují se následující příznaky:

  • neustále zvyšuje krevní tlak, jeho systematické vyskakování;
  • bolesti hlavy;
  • narušení srdečních rytmů;
  • celkové zhoršení,
  • žal.

EKG jako metoda pro diagnostiku LV remodelace a její stupeň

Kardiogram pomůže diagnostikovat srdeční onemocnění, které musí být provedeno za přítomnosti výše uvedených příznaků. Provádí se pomocí speciálního vybavení - elektrokardiografem. Zde uvidíte nárůst segmentu ST. Lze pozorovat pokles nebo úplné vymizení vlny R. Takové indikátory naznačují přítomnost koncentrické remodelace levého komorového myokardu, mohou naznačovat přenesený infarkt myokardu. Posledně jmenované pouze zhorší strukturální a geometrické změny v srdci, protože mrtvé části srdečního svalu budou nahrazeny pojivovou tkání a ztratí původní vlastnosti a funkce..

Výsledkem je vysoké riziko komplikací, z nichž nejzávažnější je chronické srdeční selhání. Výrazně zvyšuje pravděpodobnost smrti..

Jaké faktory ovlivňují proces remodelace

Přestavba může mít různá měřítka, její projev závisí na několika faktorech. První je neurohormonální aktivace. To je známé po infarktu. Závažnost zvýšené aktivace neurohormonů přímo souvisí s rozsahem poškození srdečního svalu v důsledku infarktu myokardu. Zpočátku se zaměřuje na stabilizaci činnosti srdce a krevního tlaku, ale postupem času se jeho povaha stává patologickou. V důsledku toho - zrychlené remodelace, získání více globálního měřítka, rozvoj srdečního selhání.

Druhým faktorem je aktivace sympatického nervového systému. V důsledku toho vede ke zvýšení napětí NN - ke zvýšení spotřeby kyslíku v srdečním svalu.

Patofyziologie remodelace myokardu po MI

Vzhledem k tomu, že moderní medicína snížila hranici úmrtnosti na infarkt myokardu, má velký počet lidí po útoku příležitost se po rehabilitaci vrátit do téměř plného života. Soustředná remodelace levé komory je však v tomto případě pouze zhoršena, což zvyšuje riziko komplikací: srdeční selhání, oběhové poruchy. Proto je po záchvatu důležité dodržovat všechna doporučení lékaře týkající se rehabilitace a prevence jeho relapsů.

Po MI se strukturální změna v myokardu projevuje následujícím způsobem. Tvar LV se mění. Dříve to bylo elipsoidní, nyní se přibližuje kulovému tvaru. Tam je ztenčení myokardu, jeho protažení. Oblast mrtvé části srdečního svalu se může zvětšit, i když nedošlo k opakované ischemické nekróze. Existuje mnoho dalších patologických poruch, které způsobují komplikace a zvyšují pravděpodobnost jejich výskytu..

Jak vidíme, je pozorován silný a nerozdělitelný řetězec, během kterého se vyvíjí strukturální změna srdečního svalu. Všechno to začíná systematickým zvyšováním krevního tlaku, rozvojem hypertenze. V reakci na neustále se zvyšující krevní tlak v cévách se srdce snaží těmto podmínkám přizpůsobit. Tloušťka stěny komory se zvětšuje. To se děje úměrně ke zvýšení krevního tlaku. Takže se zvyšuje hmotnost srdečního svalu, začínají se další změny charakteristické pro tento stav.

Přestavba myokardu: co to je

Přestavba myokardu je termín používaný lékaři k označení strukturálních změn v srdečním svalu po nemoci člověka, jako je například infarkt. Kromě toho vlastnosti projevu porušení přímo závisí na příčině, která vyvolala jejich vzhled.

Pokud například mluvíme o přestavbě, která vznikla na pozadí systematického zvyšování krevního tlaku, projeví se takto:

  • zvýšení počtu sarcomerů;
  • zvýšená tloušťka kardiomyocytů;
  • zesílení stěn;
  • LV koncentrická remodelace.

V praxi se také používá pojem excentrická remodelace. To znamená prodloužení kardiomyocytů, zmenšení tloušťky stěny. Tento stav je vyvolán objemovým přetížením srdečního svalu. Pokud jde o funkční přestavbu levé komory, znamená to pouze porušení její kontraktility. Geometrie a rozměry komory se nemění. Pokud jsou modifikovány, budeme hovořit o strukturální variantě patologie.

Soustředná forma

Soustředná remodelace myokardu

Soustředná remodelace myokardu levé komory je poměrně častým závěrem, který se týká pacientů s hypertenzí. Proces začíná hypertrofií LV, která se projevuje zvýšením tloušťky stěny. Jsou zaznamenány také změny v septu. Vnitřní prostor se nezměnil.

Je třeba poznamenat, že příčinou LVH může být nejen trvalé zvýšení krevního tlaku, ale také další faktory, jako například:

  • intenzivní fyzická aktivita, které člověk neustále vystavuje své tělo;
  • sedavý životní styl, často nalezený mezi administrativními pracovníky;
  • kouření, bez ohledu na počet kouřených cigaret;
  • systematické zneužívání alkoholu.

Došli jsme tedy k závěru, že k zabránění zahájení procesu remodelace myokardu je nutné diagnostikovat hypertenzi nebo LVH co nejdříve a zahájit jejich účinnou léčbu. Chcete-li to provést, musíte studovat příznaky, které mohou říci o přítomnosti takových nemocí, jsou to:

  • systematické zvyšování krevního tlaku;
  • časté bolesti hlavy a závratě;
  • periodické chvění končetin;
  • porušení srdečních rytmů;
  • dušnost, výskyt dušnosti;
  • snížený výkon;
  • bolest v srdci.

Pokud takové příznaky existují, musíte vyhledat lékařskou pomoc, podstoupit úplné vyšetření, které vám umožní získat úplné informace o vašem vlastním zdraví.

Přestavba po MI

Hlavním faktorem přispívajícím k rozvoji remodelace je neurohormonální aktivace. To je pozorováno poté, co člověk utrpěl infarkt myokardu. Aktivita neurohormonů je přímo srovnatelná s rozsahem poškození srdečního svalu. Zpočátku přispívá k normalizaci krevního tlaku a srdeční činnosti. Ale po chvíli se aktivita hormonů stává patologickou. Výsledkem je, že proces remodelace je urychlen, stává se důležitějším, vyvíjí se chronické srdeční selhání, což představuje nebezpečí pro lidské zdraví a život.

Dalším faktorem je aktivace sympatického nervového systému. Přispívá ke zvýšení napětí levé komory, v důsledku čehož se zvyšuje potřeba kyslíku v myokardu..

Patofyziologie procesu

Pokud mluvíme o patofyziologii remodelace myokardu, objeví se změny po infarktu takto:

  • Změna tvaru LV. Pokud byl před útokem elipsoidální, nyní se přiblížil kulovité;
  • srdeční sval je zředěný. Jeho protažení je pozorováno;
  • zvýšení nekrózy myokardu. Může se to stát, i když nedojde k opakovanému útoku..

Je třeba poznamenat, že díky schopnostem moderní medicíny se procento přežití po MI výrazně zvýšilo. Procesu remodelace však dosud nebylo zabráněno, protože je to přirozený důsledek neoddělitelného řetězce přírodních stádií. Jediná věc, která závisí na osobě samotné, je schopnost minimalizovat následky infarktu. K tomu stačí dodržovat doporučení ošetřujícího lékaře ohledně rehabilitačního období a také nezapomenout na pravidla pro prevenci druhého útoku.

Závěr

Vysoký krevní tlak

Shrnout. Ve většině případů začíná proces remodelace, systematické zvyšování krevního tlaku. Jako reakce na neustále se zvyšující tlak v cévách - zahušťování stěny levé komory. Čím vyšší je krevní tlak, tím větší je tloušťka. V důsledku tohoto procesu se zvyšuje hmotnost myokardu, což spouští řetěz následných patologických změn.

Výsledkem je narušení srdce jako celku, zhoršení tělesné pohody člověka, výskyt četných symptomů, které způsobují značné nepohodlí.

Stejný proces je také charakteristický pro remodelaci srdečního svalu, která se vyvíjí na pozadí infarktu myokardu, což má za následek výskyt komplikací v podobě chronického srdečního selhání..

Proto je nutné pečlivě sledovat vaše zdraví, aby se předešlo vážným následkům. Jakmile si všimnete příznaků kardiovaskulárního onemocnění, je nutné co nejdříve vyhledat lékaře, podstoupit diagnostiku a průběh účinné léčby.

Přestavba myokardu: obecné informace o nemoci

Přestavba myokardu znamená nevratné procesy, které ničí nebo mění vlastnosti orgánu v reakci na negativní stresující faktory působící zvnějšku. Tyto patologie jsou obvykle spojeny s kardiovaskulárními strukturálními změnami, například infarktem myokardu, srdečním selháním, hypertrofií.

Pro informaci! Koncept „remodelace myokardu“ byl poprvé zaveden do klinické praxe v 70. letech minulého století. Tento návrh N. Sharpa konkrétně znamenal označení geometrických a strukturálních změn, ke kterým došlo po útoku na akutní srdeční záchvat.

Od samého začátku znamenal tento termín pouze obecnou změnu myokardu, jeho geometrii, tvar a váhu, po chvíli se začal více aplikovat a v souvislosti s tím se objevily interpretace, jako je přestavba levé komory. Hovoří již o rychle se vyskytujícím ireverzibilním procesu, při kterém jsou pozorovány jevy, jako je: změna tloušťky stěny, ztluštění kardiomyocytů, zvýšení počtu sarkomů, zánět nekrotické tkáně. Objevily se další koncepty, jako je elektrické modelování, elektrofyziologie. Patologická data se také začala dělit na formy, například funkční a strukturální.

Odrůdy remodelace myokardu

Za nejběžnější klasifikaci remodelačních typů v moderní lékařské praxi se považuje A. Ganau, navržený v roce 1992, který je založen na stanovení indexu komorové hmoty a relativní tloušťce jeho stěn, na základě kterých jsou získány čtyři hlavní typy:

  • excentrická hypertrofie (normální tloušťka stěny, zvýšený index komorové hmoty);
  • koncentrická hypertrofie (oba indikátory jsou zvýšeny);
  • koncentrická remodelace levé komory (zvýšená tloušťka stěny, normální index hmotnosti komory);
  • normální velikost levé komory.

Riziko komplikací po kardiovaskulárním onemocnění závisí na jejich typu. Například koncentrická hypertrofie má nejnižší prognózu komplikací, u nichž je riziko těchto onemocnění po dobu 10 let přibližně 30%, a excentrická hypertrofie a koncentrická remodelace nepřináší více než 25%. Pokud jde o komoru, ve které jsou rozměry normální, riziko komplikací nepřesahuje 9%.

Koncentrační remodelace myokardu levé komory, diagnostikovaná u lidí s hypertenzí, je nyní považována za nejběžnější odrůdu. Začíná komorovou hypertrofií, která se vyskytuje hlavně na pozadí zvětšování tloušťky stěny a někdy septa zesílí. Ve vnitřním prostoru obvykle nejsou žádné patologie.

Zajímavý! K rozvoji hypertrofie obvykle dochází na pozadí hypertenze, ale může být výsledkem nadměrné fyzické námahy na tělo. Z tohoto důvodu zahrnuje seznam prvních, kterým hrozí, sportovce, následované stěhovacími stroji, zedníky. Ohroženi jsou také aktivní kuřáci a ti, kteří vedou sedavý životní styl.

Přestavba myokardu jako příklad změn po infarktu

Pro jasnější představu o patologickém procesu můžeme vzít v úvahu hlavní body patofyziologie remodelace myokardu, můžeme použít příklad její strukturální změny po infarktu. Nejprve se změnil tvar levé komory. Pokud dříve byl jeho tvar elipsou, vypadá to spíš jako koule. Zřetelně je pozorováno ředění a rozšíření myokardu, oblast nekrózy oblasti srdečního svalu se často zvětšuje (i v případech, kdy nedošlo k opakované ischemické nekróze). Projevuje se také mnoho dalších patologických poruch, které mohou vést k nepříjemným následkům..

Propojení procesů, během nichž se v srdečním svalu vyvíjí strukturální změna, je zřejmé: nejprve se tlak zvětšuje, srdce se snaží reagovat na něj, v důsledku čehož se komorová stěna v přímém poměru zhoustne a současně se zvýší hmotnost svalů a některé další. relevantní změny.

Tento příklad vysvětluje, jak dochází k remodelaci myokardu a proč může být nebezpečný, zhoršuje situaci a zvyšuje riziko komplikací po srdečním infarktu. Z tohoto důvodu je pacient po útoku podroben dlouhému období rehabilitace, je mu předepisováno speciální léky (některé z nich jsou neustále používány), jako prevence relapsu.

Jak je diagnostikována patologie a jak ji lze zastavit?

Diagnóza tohoto onemocnění se provádí odebráním elektrokardiogramu srdce. V případě, že dojde ke změně geometrie levé komory myokardu, bude pozorováno zvýšení ST a snížení R vlny.

Je možné zabránit rozvoji remodelace myokardu, pokud včasná diagnostika hypertenze (je charakterizována častým nárůstem tlaku, bolestmi hlavy, zhoršením celkového zdraví).

Moderní medicína dokazuje, že i patologie, která se již objevila, může být snížena pomocí léků a dalších. Pomocí antihypertenziv je možné snížit tloušťku stěn a snížit hmotnost levé komory.

Remodelace je inhibována a beta-blokátory zlepšují geometrii levé komory myokardu. Inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin jsou navíc předepsány první den po srdečním infarktu, aby se zabránilo srdečnímu selhání a zabránilo recidivě. Dusičnany i antagonisté vápníku jsou účinné při omezování předčasné remodelace po infarktu (zahrnují dlouhou léčbu).

Je také důležité snížit spotřebu soli a okurek, dodržovat speciálně navrženou stravu a převzít kontrolu nad vlastní hmotností (aby se zabránilo tvorbě nadbytečných kilogramů).

Přestavba srdce

Přestavba srdce

Termín „remodelace srdce“ navrhl N. Sharp koncem 70. let minulého století jako odkaz na strukturální a geometrické změny po akutním infarktu myokardu (AMI). Poté dostal širší výklad. Ischemická remodelace je dynamický, reverzibilní proces změny tloušťky myokardu, velikosti a tvaru srdečních komor, dysfunkce levé komory (LV).

Hypertrofie levé komory - počáteční fáze remodelace arteriální hypertenze (AH), tolik nezávisí na hladině krevního tlaku - hemodynamickém přetížení, ale na aktivitě RAAS. Riziko vzniku chronického srdečního selhání (CHF) se zvyšuje 15krát. LVH se vyvíjí podle koncentrického typu (přidávání sarkomů uvnitř kardiomyocytů). A11 stimuluje růst svalových vláken, aldosteron mění nitrobuněčnou matrici za vzniku diastolické dysfunkce - DD. DD - raná fáze remodelace LV, marker fibrózy myokardu.

Relaxace je energeticky nejnáročnější proces, u LVH to v první řadě trpí. Největší hemodynamické přetížení v případě DD zažívá LP. Dilatace LP způsobuje mitrální regurgitaci. Důležitým stupněm je přechod koncentrického LVH na excentrický. K přetížení systolického tlaku se přidá přetížení diastolického objemu. Dilatace LV je doprovázena systolickou dysfunkcí. A to zvyšuje úmrtnost o 50%. CHF přechází do cílové fáze. ACE inhibitory způsobují regresi koncentrické hypertrofie, snižující tloušťku LV stěn; normalizovat diastoli Snižuje objem svalových vláken a fibrózu myokardu.

Ve fázi excentrické hypertrofie inhibují ACE ředění myokardu a snižují stres myokardu. Inhibitory ACE zvyšují PV, snižují objem LV, zlepšují lokální kontraktilitu - snižují index asynergie. Akutní MI V prvních 72 hodinách AMI dochází k předčasné remodelaci - protažení a ztenčení myokardu, dilatace a sférifikace LV. Při rozsáhlém transmurálním infarktu myokardu dochází k závažné architektonické reorganizaci, která určuje prognózu nemoci.

Po poškození a smrti části kardiomyocytů v normální i poškozené oblasti pokračuje proces sklerotizace. Hypertrofie myocytů, změny jejich relativní polohy; poměr „základna / horní“ je porušen. Aktivují se procesy udržování srdečního výdeje a normalizace napětí stěny LV. Poloměr zakřivení stěn NN se mění, na kterém závisí různá tuhost stěn NN a distribuce intraventrikulárního objemu.

Mechanismus udržování srdečního výdeje a normalizace napětí LV stěny je realizován prostřednictvím RAAS a hypertrofie nepoškozených segmentů myokardu. Rozšíření srdečního infarktu V roce 1978 G. Hutchius a B. Bulkley popsali proces akutního zvětšení a ztenčení zóny srdečního infarktu bez další nekrózy myokardu. V prvních hodinách po smrti myocytů lokalizuje oblast infarktu edém a zánět. Je pozorována další proliferace fibroblastů a nahrazení tohoto místa kolagenem. Zóna infarktu se může ztenčit a rozšířit. Délka sariomerů se nemění. Tudíž dochází k nárůstu objemu LV v důsledku přeskupení myofibril bez jejich protažení..

Stěna je ztenčena vzájemným klouzáním svalových vláken v důsledku oslabení spojení mezi myocyty v infarktové zóně. U ECHO KG se stanoví zvětšení plochy akinézie bez enzymatického posunu. Expanze je nejpravděpodobnější u transmurálního infarktu myokardu a končí srdečním selháním, aneuryzmou a prasknutím myokardu. Přední apikální oblast je zranitelnější, protože je nejvíce zakřivená. Možná dilatace neovlivněné zóny s úplným rozšířením LV.

Přestavba LV po infarktu (LV)

Ostré protažení životaschopného myokardu podle Frank-Starlingova zákona, zvýšení chronoinotropních účinků během stimulace adrenoreceptorů podporuje čerpací funkci v podmínkách snížení kontrakční části myokardu. Pokud je ovlivněno více než 20% LV hmoty, bude kompenzace nedostatečná. Zvětšení dutiny LV pomáhá obnovit UO na pozadí poklesu PV. Dilatace zvyšuje stres myokardu, začarovaný kruh se uzavře. Jako kompenzace dochází k hypertrofii myocytů: až 78% původního objemu. Hypertrofie může být soustředná bez zvětšení dutiny a excentrická s dilatací Hypertrofie může obnovit napětí LV stěny. Při rozsáhlém MI není dilatace úměrná zvýšení hmotnosti myokardu

Role cytokinů

Cytokiny jsou markery srdečního selhání. Vývoj srdečního selhání je doprovázen zvýšením prozánětlivých cytokinů - interleukin-- - 1,6; v krevní plazmě a myokardu. Bez zvýšení protizánětlivých cytokinů, což vede ke zvýšenému zánětu. Exprese cytokinů a jejich receptorů na membránách kardiomyocytů potvrzuje ústřední roli cytokinů v patogenezi srdečního selhání. Hladina faktoru nekrózy nádorů (TNF) přímo závisí na FC CHF. Imunomodulátory zvyšují hladinu protizánětlivých mediátorů.

Intravenózní podání pentoxifylinu, imunoglobulinu zvyšuje EF a snižuje TNF - alfa Sodík - uretický peptid - (NP) Normálně je produkován síňovými kardiomyocyty a reguluje rovnováhu voda-sůl a snižuje krevní tlak. Se snížením srdeční produkce u pacientů s asymptomatickou LV dysfunkcí a FC I CHF se zvyšuje syntéza NP v srdečních komorách. To blokuje aktivitu cirkulujícího spojení RAAS a kompenzuje stav pacientů. Progresi srdečního selhání aktivuje RAAS. Snižuje odpověď na sodík na zvýšenou aktivitu NP. To vede ke zpoždění sodíku a vody, systémové a renální vazokonstrikce.

Postinfarktová aneuryzma LV

Klasická možnost pro remodelaci LV po infarktu je postinfarktová aneuryzma LV (PA), která se vyvíjí v 8–34% případů transmurálního infarktu myokardu: charakterizuje ji akinezie nebo dyskineze stěny LV. Geometrie, objem a hmotnost levé komory se mění. Klinicky se projevuje ve formě srdečního selhání u 50% pacientů nebo více, komorových arytmií, tromboembolického syndromu. Chirurgickou léčbou je revaskularizace myokardu a LV plastu. Časné aneuryzmy v předním MI jsou prognosticky nepříznivé. Rizikové faktory: - více než 2 MI v historii; - záchvaty srdečního astmatu - III, IY FC podle NYHA; - PV 24 mm. Hg. Svatý.; - stenóza kmene LCA; - poškození tří hlavních pánví koronárních tepen.

PROGNÓZA LV Remodelace Radiologicky viditelné zvýšení LV je nepříznivé a zvyšuje mortalitu třikrát, předpovídá vývoj srdečního selhání. Vstaň s. ST se snížením nebo nepřítomností h. R na EKG pomáhá nejen diagnostikovat infarkt myokardu, určit jeho velikost, ale také navrhnout remodelaci LV. Kompenzační procesy závisí na stavu koronárního krevního toku přežívajícího myokardu, s nedostatečným přísunem krve, dilatace je větší, vyšší úmrtnost. Arteriální stenóza omezuje kompenzační hypertrofii myokardu a zvýšený stres. Dilatace dutin přímo koreluje s rizikem fatálních arytmií.

Korelace IRLI

Primární prevence je bezpochyby: jedná se o nejranější a nejvhodnější obnovení perfúze u pacientů s ACS. Prevence srdečního selhání začíná v prvních hodinách AMI. Je třeba omezit oblast nekrózy: trombolytika, dusičnany. BAB, protidestičková činidla.

Chirurgická revaskularizace myokardu

1. Je prokázán účinek inhibitoru ACE: výhodné jsou prodloužené přípravky a přípravky působící na tkáňový ACE. Úmrtnost na CHF se významně snižuje, zvyšuje se PV. Inhibitory ACE jsou účinnější v předním MI. Léčba inhibitorem ACE je předepsána první den infarktu myokardu.

2. BAB mají nejen antiarytmické účinky, ale také inhibují remodelaci LV. K. Shiono nezaznamenal účinek atenololu. Metoprolol způsobuje snížení objemu a regresi hmoty LV; zlepšuje geometrii LV.

3. Účinní antagonisté vápníku: ampodipin, diltiazem a isoptin, ale léčba by měla být dlouhá.

4. Dusičnany omezují předčasnou remodelaci levé komory po infarktu. 5 Digoxin v důsledku inotropní stimulace s předním infarktem myokardu může zvýšit protažení LV infarktu bez snížení obsahu kolagenu. 6 L-karnitin při akutním a dlouhodobém infarktu myokardu snížilo dilataci LV (S. Iliceto).

Literatura.

1 Cardiology, 2003, 8, str. 83-94.
2 Cardiology, 2003, 8, str. 68-72.
3 Buziashvili Yu.I. a kol. Cardiology, 2002, 10, str. 88-94.

Medicína: Remodeling srdce

Termín „remodelace srdce“ navrhl N. Sharp koncem 70. let minulého století jako odkaz na strukturální a geometrické změny po akutním infarktu myokardu (AMI). Poté dostal širší výklad. Ischemická remodelace je dynamický, reverzibilní proces změny tloušťky myokardu, velikosti a tvaru srdečních komor, dysfunkce levé komory (LV).

Hypertrofie levé komory - počáteční stadium remodelace arteriální hypertenze (AH), tolik nezávisí na hladině krevního tlaku - hemodynamickém přetížení, ale na aktivitě RAAS. Riziko vzniku chronického srdečního selhání (CHF) se zvyšuje 15krát. LVH se vyvíjí podle koncentrického typu (přidávání sarkomů uvnitř kardiomyocytů). A11 stimuluje růst svalových vláken, aldosteron mění nitrobuněčnou matrici za vzniku diastolické dysfunkce - DD. DD - raná fáze remodelace LV, marker fibrózy myokardu.

Relaxace je energeticky nejnáročnější proces, u LVH to v první řadě trpí. Největší hemodynamické přetížení v případě DD zažívá LP. Dilatace LP způsobuje mitrální regurgitaci. Důležitým stupněm je přechod koncentrického LVH na excentrický. K přetížení systolického tlaku se přidá přetížení diastolického objemu. Dilatace LV je doprovázena systolickou dysfunkcí. A to zvyšuje úmrtnost o 50%. CHF přechází do cílové fáze. ACE inhibitory způsobují regresi koncentrické hypertrofie, snižující tloušťku LV stěn; normalizovat diastoli Snižuje objem svalových vláken a fibrózu myokardu.

Ve fázi excentrické hypertrofie inhibují ACE ředění myokardu a snižují stres myokardu. Inhibitory ACE zvyšují PV, snižují objem LV, zlepšují lokální kontraktilitu - snižují index asynergie. Akutní MI V prvních 72 hodinách AMI dochází k předčasné remodelaci - protažení a ztenčení myokardu, dilatace a sférifikace LV. Při rozsáhlém transmurálním infarktu myokardu dochází k závažné architektonické reorganizaci, která určuje prognózu nemoci.

Po poškození a smrti části kardiomyocytů v normální i poškozené oblasti pokračuje proces sklerotizace. Hypertrofie myocytů, změny jejich relativní polohy; poměr „základna / horní“ je porušen. Aktivují se procesy udržování srdečního výdeje a normalizace napětí stěny LV. Poloměr zakřivení stěn NN se mění, na kterém závisí různá tuhost stěn NN a distribuce intraventrikulárního objemu.

Mechanismus udržování srdečního výdeje a normalizace napětí LV stěny je realizován prostřednictvím RAAS a hypertrofie nepoškozených segmentů myokardu. Rozšíření srdečního infarktu V roce 1978 G. Hutchius a B. Bulkley popsali proces akutního zvětšení a ztenčení zóny srdečního infarktu bez další nekrózy myokardu. V prvních hodinách po smrti myocytů lokalizuje oblast infarktu edém a zánět. Je pozorována další proliferace fibroblastů a nahrazení tohoto místa kolagenem. Zóna infarktu se může ztenčit a rozšířit. Délka sariomerů se nemění. Tudíž dochází k nárůstu objemu LV v důsledku přeskupení myofibril bez jejich protažení..

Stěna je ztenčena vzájemným klouzáním svalových vláken v důsledku oslabení spojení mezi myocyty v infarktové zóně. U ECHO KG se stanoví zvětšení plochy akinézie bez enzymatického posunu. Expanze je nejpravděpodobnější u transmurálního infarktu myokardu a končí srdečním selháním, aneuryzmou a prasknutím myokardu. Přední apikální oblast je zranitelnější, protože je nejvíce zakřivená. Možná dilatace neovlivněné zóny s úplným rozšířením LV.

Přestavba LV po infarktu (LV)

Ostré protažení životaschopného myokardu podle Frank-Starlingova zákona, zvýšení chronoinotropních účinků během stimulace adrenoreceptorů podporuje čerpací funkci v podmínkách snížení kontrakční části myokardu. Pokud je ovlivněno více než 20% LV hmoty, bude kompenzace nedostatečná. Zvětšení dutiny LV pomáhá obnovit UO na pozadí poklesu PV. Dilatace zvyšuje stres myokardu, začarovaný kruh se uzavře. Jako kompenzace dochází k hypertrofii myocytů: až 78% původního objemu. Hypertrofie může být soustředná bez zvětšení dutiny a excentrická s dilatací Hypertrofie může obnovit napětí LV stěny. Při rozsáhlém MI není dilatace úměrná zvýšení hmotnosti myokardu

Cytokiny jsou markery srdečního selhání. Vývoj srdečního selhání je doprovázen zvýšením prozánětlivých cytokinů - interleukin-- - 1,6; v krevní plazmě a myokardu. Bez zvýšení protizánětlivých cytokinů, což vede ke zvýšenému zánětu. Exprese cytokinů a jejich receptorů na membránách kardiomyocytů potvrzuje ústřední roli cytokinů v patogenezi srdečního selhání. Hladina faktoru nekrózy nádorů (TNF) přímo závisí na FC CHF. Imunomodulátory zvyšují hladinu protizánětlivých mediátorů.

Intravenózní podání pentoxifylinu, imunoglobulinu zvyšuje EF a snižuje TNF - alfa Sodík - uretický peptid - (NP) Normálně je produkován síňovými kardiomyocyty a reguluje rovnováhu voda-sůl a snižuje krevní tlak. Se snížením srdeční produkce u pacientů s asymptomatickou LV dysfunkcí a FC I CHF se zvyšuje syntéza NP v srdečních komorách. To blokuje aktivitu cirkulujícího spojení RAAS a kompenzuje stav pacientů. Progresi srdečního selhání aktivuje RAAS. Snižuje odpověď na sodík na zvýšenou aktivitu NP. To vede ke zpoždění sodíku a vody, systémové a renální vazokonstrikce.

Postinfarktová aneuryzma LV

Klasická možnost pro remodelaci LV po infarktu je postinfarktová aneuryzma LV (PA), která se vyvíjí v 8–34% případů transmurálního infarktu myokardu: charakterizuje ji akinezie nebo dyskineze stěny LV. Geometrie, objem a hmotnost levé komory se mění. Klinicky se projevuje ve formě srdečního selhání u 50% pacientů nebo více, komorových arytmií, tromboembolického syndromu. Chirurgickou léčbou je revaskularizace myokardu a LV plastu. Časné aneuryzmy v předním MI jsou prognosticky nepříznivé. Rizikové faktory: - více než 2 MI v historii; - záchvaty srdečního astmatu - III, IY FC podle NYHA; - PV 24 mm. Hg. Svatý.; - stenóza kmene LCA; - poškození tří hlavních pánví koronárních tepen.

PROGNÓZA LV Remodelace Radiologicky viditelné zvýšení LV je nepříznivé a zvyšuje mortalitu třikrát, předpovídá vývoj srdečního selhání. Vstaň s. ST se snížením nebo nepřítomností h. R na EKG pomáhá nejen diagnostikovat infarkt myokardu, určit jeho velikost, ale také navrhnout remodelaci LV. Kompenzační procesy závisí na stavu koronárního krevního toku přežívajícího myokardu, s nedostatečným přísunem krve, dilatace je větší, vyšší úmrtnost. Arteriální stenóza omezuje kompenzační hypertrofii myokardu a zvýšený stres. Dilatace dutin přímo koreluje s rizikem fatálních arytmií.

Primární prevence je bezpochyby: jedná se o nejranější a nejvhodnější obnovení perfúze u pacientů s ACS. Prevence srdečního selhání začíná v prvních hodinách AMI. Je třeba omezit oblast nekrózy: trombolytika, dusičnany. BAB, protidestičková činidla.

Chirurgická revaskularizace myokardu

1. Je prokázán účinek inhibitoru ACE: výhodné jsou prodloužené přípravky a přípravky působící na tkáňový ACE. Úmrtnost na CHF se významně snižuje, zvyšuje se PV. Inhibitory ACE jsou účinnější v předním MI. Léčba inhibitorem ACE je předepsána první den infarktu myokardu.

2. BAB mají nejen antiarytmické účinky, ale také inhibují remodelaci LV. K. Shiono nezaznamenal účinek atenololu. Metoprolol způsobuje snížení objemu a regresi hmoty LV; zlepšuje geometrii LV.

3. Účinní antagonisté vápníku: ampodipin, diltiazem a isoptin, ale léčba by měla být dlouhá.

4. Dusičnany omezují předčasnou remodelaci levé komory po infarktu. 5 Digoxin v důsledku inotropní stimulace s předním infarktem myokardu může zvýšit protažení LV infarktu bez snížení obsahu kolagenu. 6 L-karnitin při akutním a dlouhodobém infarktu myokardu snížilo dilataci LV (S. Iliceto).

1 Cardiology, 2003, 8, str. 83-94.
2 Cardiology, 2003, 8, str. 68-72.
3 Buziashvili Yu.I. a kol. Cardiology, 2002, 10, str. 88-94.

Přestavba srdce

Patologické změny u pacientů se srdečním selháním se mohou zvýšit se zhoršenou cévní endoteliální funkcí. Pokud se koncentrace endothelinu zvyšuje a jeho množství překračuje hladinu vazorelaxujících faktorů, vede to k závažné vazokonstrikci a přispívá ke zpoždění sodíku a vody v těle. Při srdečním selhání se zvyšuje sekrece endotelinu vaskulárním endotelem a zvyšuje se jeho koncentrace v krevní plazmě. Hladina endothelinu v krvi pacientů obvykle přímo koreluje s hladinou angiotensinu II. Ten zase může dále stimulovat sekreci endotelinu.

V důsledku progresivní myokardiální hypertrofie dochází k diastolické rigiditě levé komory, dilataci srdce, která byla dříve označována jako myogenní dilatace, prudce se zvyšuje, připojuje se systolická dysfunkce.

Tachykardie, která je zpočátku kompenzační, dramaticky zvyšuje energetické výdaje srdce a výrazně omezuje toleranci zátěže. Všechny tyto již patologické mechanismy jsou stimulovány hyperaktivací neurohormonálních systémů. Progresivní pokles srdečního výdeje přispívá k zadržování tekutin. V myokardiocytech se angiotensin I. transformuje na P. angiotensin. Dlouhodobé zvyšování jeho plazmatické hladiny, zejména v kombinaci s hyperaldosteronismem, je doprovázeno nekrózou kardiomyocytů. Angiotensin P má zvláštní význam při rozvoji hypertrofie myokardu, která má zpočátku, jak bylo uvedeno výše, také kompenzační charakter.

Souběžně se smrtí části myokardiocytů a zbývající hypertrofií se stimuluje růst fibroblastů, zvyšuje se obsah kolagenu v srdečním svalu a postupuje fibróza. To vede ke snížení elasticity myokardu a ke zvýšení jeho tuhosti. Rozvíjí se takzvaná diastolická ztuhlost srdečních komor. Diastolická dysfunkce je hlavní příčinou srdečního selhání u mnoha pacientů s městnavým srdečním selháním v časných stádiích onemocnění..

Nadměrná hypertrofie je doprovázena zvýšením potřeby kyslíku v myokardu. Navíc, jak se zvyšuje hypertrofie, zhoršuje se cirkulace myokardu, protože vývoj kolaterálů výrazně zaostává za nárůstem hmotnosti myokardu a v konečném důsledku vede k oslabení kontraktilní aktivity srdečního svalu..

U mnoha onemocnění kardiovaskulárního systému dochází ke strukturálním změnám v srdečním svalu, které ovlivňují poškozené i neporušené oblasti myokardu. Vyvíjejí se u pacientů s chronickým onemocněním koronárních tepen v důsledku opakovaných epizod ischémie, u pacientů s infarktem myokardu v důsledku nekrózy částí fungujícího myokardu, objevují se v zánětlivých procesech, chronickém přetížení srdce objemem nebo tlakem a dalších lézích myokardu. Na jedné straně často předcházejí klinickému projevu srdečního selhání, na druhé straně sami zhoršují systolické a diastolické dysfunkce komor, přispívají k progresi srdečního selhání, nepříznivě ovlivňují kvalitu a očekávanou délku života pacientů.

V posledních letech byli vědci přitahováni strukturálními změnami v srdci, které se objevují při srdečním selhání a jsou označovány jako remodelace. Přestavba myokardu může být popsána jako komplex strukturálních změn v srdečním svalu v důsledku komplexních neurohumorálních změn. Termín „remodelace“ se používá od 80. let 20. století a označuje strukturální a geometrické změny v levé komoře, které se vyvinou po infarktu myokardu. Tento termín se v současnosti používá v širším slova smyslu..

V širším smyslu znamená remodelace srdce komplex morfologických a funkčních změn, které se v srdci vyskytují v reakci na poškození myokardu. Přestavba srdce zahrnuje především progresivní zvyšování hmotnosti myokardu, dilataci dutin a změnu geometrie srdce.

Schematicky lze vývoj remodelace myokardu znázornit následovně. Po poškození srdečních svalů (infarkt myokardu, myokarditida, dilatační kardiomyopatie atd.) Část kardiomyocytů odumírá. V myokardu začnou procesy okamžitě zachovat hlavní funkci srdce - kontraktilní. Existuje kompenzační aktivace neurohormonálního systému, zejména sympaticko-adrenálních a renin-angiotensin-aldosteron, které stimulují zbývající intaktní kardiomyocyty k převzetí funkce mrtvých.

Přestavba začíná. Je charakterizována skutečností, že přežívající kardiomyocyty, přetékající vápníkem, výrazně zvyšují kontraktilitu, zvyšují aktivitu kardiostimulátoru a začínají hypertrofií. Tyto procesy umožňují dočasně udržovat dostatečnou úroveň srdečního výdeje. Brzy se však vyrovnávací (adaptivní) remodelace dostává do protikladu.

Hypertrofie myokardu, tachykardie, hyperkontraktilita jsou energeticky náročné procesy, které jsou doprovázeny zvýšením potřeby kyslíku v myokardu. Přiměřenost dodávky kyslíku k myokarditidě klesá, což má za následek vývoj chronické hypoxie. Hypoxie myokardu spolu s přetečením vápníku kardiomyocytů vede k narušení diastolické relaxace, poškození buněčných membrán buněk a způsobuje elektrickou nestabilitu myokardu.

Současně je zapnut ochranně adaptivní mechanismus nazývaný „hibernace myokardu“ („hibernace“). Část buněk spotřebovává minimum energie, zmenšuje se horší, ale díky tomu si zachovává svoji životaschopnost.

Mezi zbývající část živých a schopných stahovat myokardiální buňky je vyvolán geneticky určený mechanismus - buněčná smrt apoptózou. Apoptóza je charakteristická pro všechny buňky, ale při chronickém srdečním selhání je aktivována, v důsledku čehož další část kardiomyocytů navíc umírá..

Při dlouhodobém používání inotropních léků u pacientů se srdečním selháním je stále adekvátnější funkce stále menšího počtu kardiomyocytů. To vede k progresivní dilataci srdce a snížení srdečního výdeje. To vysvětluje zejména negativní účinek na průběh a prognózu pacientů s glykosidy srdečního selhání a dalších léků s pozitivním inotropním účinkem..

Harvey v 17. století zdůraznil důležitost vztahu mezi geometrií a srdeční funkcí. Při normální kontraktilní funkci myokardu dochází k postupné dynamické změně geometrie levé komory z více elipsoidních v systolické fázi na sféričtější v době diastole. Relativní prodloužení levé komory během systoly je důležitým mechanismem umožňujícím vypustit větší objem krve. Porušení geometrie komory s její dysfunkcí je detekováno u všech pacientů se srdečním selháním a často předchází snížení ejekční frakce, zhoršené systémové hemodynamice a klinickým projevům onemocnění.

U pacientů s ischemickou chorobou srdeční po velkém fokálním infarktu myokardu může tento proces ukončit rozvoj srdečního selhání po dobu několika měsíců nebo let, i když se progresi onemocnění koronárních tepen zastaví. Pokud koronární srdeční choroba postupuje, dochází k opakovanému infarktu myokardu, pravděpodobnost vzniku srdečního selhání se výrazně zvyšuje.

Přestavba srdce

Srdeční kardiovaskulární choroby jsou hlavní příčinou úmrtí ukrajinské populace. Ve struktuře nemocnosti v posledních letech tvoří onemocnění kardiovaskulárního systému přibližně 20% a zaujímají první místo. Patologie srdce a krevních cév je také lídrem v celkové struktuře úmrtnosti a podíl úmrtí na kardiovaskulární choroby stále roste. Přes všechny úspěchy moderní kardiologie zůstávají kardiovaskulární onemocnění hlavní příčinou předčasné smrti v Evropě.

V aktualizovaných přístupech k prevenci srdečního selhání (HF) American Heart Association, spolu se známými rizikovými faktory (věk, pohlaví, arteriální hypertenze (AH), infarkt myokardu (MI), diabetes mellitus (DM), obezita atd.), Jako Prediktorům tohoto syndromu se také doporučuje zvážit určité genetické, morfologické a funkční vlastnosti pacienta. Ty zahrnují asymptomatickou systolickou dysfunkci a diastolickou dysfunkci levé srdeční komory (LV) srdce, dilataci srdečních komor, zvýšení hmotnosti LV myokardu, což v podstatě odráží strukturálně-geometrickou remodelaci srdečních komor.

Kromě geometrických změn zahrnuje remodelace LV srdce patologické změny, které se objevují na úrovni jednotlivých kardiomyocytů a intersticiálního prostoru myokardu (tabulka 1), který se vyvinul v reakci na snížení jeho čerpací funkce, absolutní nebo relativní snížení počtu kardiomyocytů a snížení počtu funkčních kardiomyocytů tlak, objem a / nebo vysoká frekvence kontrakcí. V počátečních fázích snižování parametrů čerpací funkce LV srdce inkluze systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS), sympathoadrenálních systémů a dalších neurohormonálních mediátorů umožňuje kardiovaskulárnímu systému kompenzovat hemodynamické parametry. Při zachování nebo snížení čerpací schopnosti LV srdce se vyvíjí jev neurohormonální hyperkompenzace, který je základem pro další progresi srdečního selhání.

Tabulka 1. Úloha systému renin-angiotensin-aldosteron ve vývoji onemocnění kardiovaskulárního systému a ledvin

Rizikové faktory

- Vývoj a udržování hypertenze
- Zvýšení nových případů diabetu typu II
- Zvýšený albumin

Endoteliální dysfunkce

- Snížená biologická dostupnost NO
- Zvýšená syntéza endotelinu
- Snížená vazomotorická funkce
- Zvýšená exprese adhezních molekul v endoteliálních buňkách
- Zvýšená exprese oxidovaných LDL receptorů (LOX-1)

Cévní remodelace a ateroskleróza

- Zvýšená oxidace lipoproteinů o nízké hustotě
- Zvýšené zachycení oxidovaných lipoproteinů o nízké hustotě
- Zvýšená aktivita NADH / NADPH oxidázy
- Zvýšený zánět (zvýšená syntéza faktoru NFkB, přilnavost makrofágů k endoteliocytům, exprese MCP-1)
- Zvýšená produkce tromboxanu v endoteliocytech
- Zvýšení tloušťky komplexního intimního média

Agregace destiček a trombóza

- Zvýšená agregace destiček
- Změna destiček
- Zvýšená koagulace prostřednictvím tkáňových faktorů a faktoru VII

Přestavba levé srdeční komory

- Zvýšení hmotnosti myokardu levé komory
- Zvýšená fibróza myokardu
- Zvýšená syntéza kolagenu
- Koronární vazokonstrikce

Arytmogeneze
Poškození ledvin

- Zvýšená intervalová disperze Q-T
- Vasokonstrikce (účinnější arterioly
- Zvýšená reabsorpce sodíku
- Zvýšené vylučování draslíku
- Zvýšené vylučování bílkovin
- Zvýšený oxidační stres
- Zvýšený zánět
- Zvětšený průměr pórů glomerulární membrány

Trofické účinky

- Hypertrofie kardiomyocytů
- Zvýšená migrace, proliferace a hypertrofie hladkých myocytů cévní stěny
- Stimulace protoonkogenů
- Zvýšená produkce růstového faktoru
- Zvýšená syntéza proteinů extracelulární matrice
- Zvýšení metaloproteináz

Jedním ze základních článků v kaskádě patogenetických mechanismů vedoucích k remodelaci srdečních komor, vzniku srdečního selhání a smrti pacienta je RAAS, jehož role se projevuje téměř ve všech stádiích kardiovaskulárního kontinua. RAAS není jen nejdůležitější regulační systém, hraje ústřední roli v celé řadě patologických procesů v různých lidských tkáních a orgánech. Úloha RAAS ve vývoji remodelace srdce a krevních cév při hypertenzi, ischemické chorobě srdeční (CHD), včetně infarktu myokardu, u diabetické a nediabetické nefropatie, chronického srdečního selhání a chronického selhání ledvin (tabulka 2).

Tabulka 2. Hlavní složky remodelace levé srdeční komory

Změna kardiomyocytů

- Porušení procesů konjugace excitace / kontrakce
- Exprese fetální formy těžkého řetězce myosinové hlavy
- Beta adrenergní desenzibilizace
- Hypertrofie
- Myocytolýza
- Porucha proteinového cytoskeletu

Změna v myokardu levé srdeční komory

Změna geometrie levé srdeční komory

- Ztráta kardiomyocytů v důsledku nekrózy nebo apoptózy
- Změna extracelulární matrice (degradace matrice, nahrazení fibrózy)
- Dilatace levé komory
- Sférizace levé srdeční komory
- Ztenčování levé komory
- Mitrální regurgitace

Rozlišují se dvě RAAS jednotky - cirkulující (plazma) a tkáň, která je realizována alternativními způsoby tvorby angiotensinu II (bez ACE pod vlivem chymas, katepsinu G a enzymů podobných chymase), které se liší patofyziologickými účinky.

Mezi účinky plazmové RAAS patří pozitivní chronotropní a vazokonstrikční účinky, retence sodíku a vody. S tkáňovým RAAS je spojena hypertrofie myokardu, stimulace apoptózy, proliferace fibroblastů, zvýšená syntéza kolagenu se změnou strukturního stavu nejen myokardu, ale také cévy různé lokalizace s rozvojem endoteliální dysfunkce a proatherogenní účinek..

Podle neurohormonálního modelu srdečního selhání aktivace RAAS v počátečních stádiích díky vazokonstrikci a retenci tekutin udržuje krevní tlak (BP) a srdeční výdej, pomáhá však zvyšovat afterload, zvyšovat intraventrikulární tlak, což vede ke stimulaci procesů remodelace levé komory. Angiotensin II, vytvořený v myokardu v reakci na jeho přetížení, zvyšuje permeabilitu endotelu koronárních tepen, usnadňuje difúzi růstových faktorů a iniciuje proliferační procesy. Angiotensin II navíc aktivuje další mediátory podílející se na remodelačních procesech. Pod jeho vlivem jsou aktivovány mitogeny a růstové faktory, zvyšuje se produkce ostatních neurohormonů (aldosteron, vasopresin, endothelin), hladina katecholaminů se zvyšuje v důsledku aktivace sympathoadrenálního systému. Zvýšená produkce aldosteronu v důsledku aktivace RAAS vede ke stimulaci syntézy fibroblastů a hromadění kolagenu v myokardu, zvyšuje jeho tuhost a snižuje poddajnost stěn levé srdeční komory.

Zvláštní význam má remodelace srdce u pacientů po IM (remodelace po infarktu). Smrt některých kardiomyocytů v důsledku infarktu myokardu vede k aktivaci neurohormonálních systémů, které spouštějí proces remodelace LV, který pokračuje po přímém poškození akutního ischemického faktoru na myokard.

Chronická hyperaktivace RAAS také způsobuje cévní remodelaci, což potvrzují jejich morfologické studie u pacientů s hypertenzí a srdečním selháním, které prokázaly zvýšení svalové vrstvy arteriol v důsledku přeskupení buněk hladkého svalstva kolem lumenu cév a v menší míře kvůli jejich hypertrofii. Angiotensin II může působit jako parakrinní regulátor produkce řady růstových faktorů peptidů cévní stěnou a krevními buňkami, jako je růstový faktor destiček a p1-transformační faktor, který se podílí na realizaci hypertrofického účinku angiotensinu II na buňky hladkého svalstva cév. Angiotensin II může stimulovat produkci kolagenu buněk vaskulárního hladkého svalstva typu 1 prostřednictvím signální dráhy MAP kinázy. Hlavním růstovým faktorem peptidů, který reguluje produkci prvků pojivové tkáně, je β1-transformační faktor. Jeho zvýšení korelované se markerem aktivity syntézy kolagenu typu 1 bylo detekováno v krevním séru pacientů s esenciální hypertenzí. Zvýšený obsah fibrilárních struktur snižuje poddajnost stěn krevních cév, což vede ke snížení jejich lumenu a vnějšího průměru. Tyto strukturální změny poskytují tendenci cév k vazokonstrikci a zhoršují přiměřenou odpověď na vazodilatační stimuly. Přestavba zachycuje převážně malé tepny a arterioly, které chrání kapilární lože před zvýšeným hydrostatickým tlakem v arteriálním systému.

Vaskulární remodelace, stejně jako remodelace srdce, obvykle začíná jako adaptivní proces v reakci na změny hemodynamických podmínek nebo aktivitu tkáně nebo cirkulujících humorálních faktorů. Dlouhodobá adaptace je nahrazena nejen funkčními, ale také strukturálními poruchami. Existují dvě fáze vaskulární remodelace: fáze jejich funkčních změn spojených s vazokonstrikčními reakcemi v reakci na transmurální tlak a neurohormonální stimulaci a morfologické stadium, charakterizované strukturálními změnami se snížením vaskulární clearance v důsledku zesílení jejich stěn.

Přestavba kardiovaskulárních chorob postihuje cévy všech lokalit. Strukturální a funkční změny intracerebrálních tepen s jejich hyalinózou a sklerózou, vývoj neaterogenní hypertrofie komplexu intima-media (CIM) způsobuje hypertenzní encefalopatii, ischemické záchvaty a mrtvice. Aterosklerotické změny v krčních tepnách, úzce spojené s remodelací vaskulárního systému obecně, představují hrozbu pro rozvoj ischemické mrtvice v důsledku významné stenózy krční tepny a prasknutí plaku s embolizací mozkových tepen. Neaterogenní arteroskleróza spojená s věkem a dystrofické procesy spojené s věkem v kombinaci s vaskulární remodelací v důsledku kardiovaskulárního onemocnění vedou k progresi změn v mozkové cirkulaci a kognitivnímu poškození. Poruchy vaskulární autoregulace mozku (schopnost mozkových cév udržet optimální úroveň tkáňové perfúze mozku v širokém rozsahu rozdílů krevního tlaku) úzce souvisí s remodelací mozkových cév..

U pacientů s hypertenzí je obvykle detekován hypertrofický typ remodelace cév, u kterého dochází ke zvýšení jejich hmotnosti v důsledku zahušťování intimálního svalu (média) a / nebo subendoteliálních vrstev v důsledku zvýšení počtu buněk hladkého svalstva. Tloušťka CMM je v současné době hlavním screeningovým indikátorem vývoje aterosklerotického procesu a vaskulární remodelace. Je považován za jeden z nezávislých rizikových faktorů pro vznik přechodných ischemických záchvatů a mrtvice. Byl zjištěn úzký vztah mezi zvýšením CMM a rizikem vzniku srdečních a mozkových komplikací, zejména u pacientů s hypertenzí. Ve studii v Rotterdamu bylo prokázáno, že zvýšení CMM i v rámci normálních hodnot zvyšuje riziko vzniku první mrtvice o 4,8krát. Ve studii ARIC (Riziko aterosklerózy ve Společenství) bylo zjištěno zvýšení incidence koronárních srdečních onemocnění 4,3krát u mužů a 19,5krát u žen se zvýšením CMM v rozmezí 0,6–1,0 mm.

Na základě neurohormonálního modelu jediného kardiovaskulárního kontinua by měla být léčba pacientů s onemocněními, která se vyskytují při remodelaci srdce a krevních cév, zaměřena na eliminaci jevu neurohormonální hyperkompenzace a zejména hyperaktivace RAAS..

Tři skupiny léčiv mají schopnost blokovat účinky RAAS: inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE), antagonisty receptoru angiotensinu II a přímé inhibitory reninu. Nejběžněji používanými v současné době jsou inhibitory ACE - skupina léčiv se společným mechanismem účinku a základními farmakologickými účinky, ale významně se liší v chemické struktuře, farmakokinetice a farmakodynamice, organoprotektivních vlastnostech a, co je nejdůležitější, s různou důkazní základnou týkající se přežití pacienta.

Jmenování ACE inhibitorů vede ke snížení tvorby angiotensinu II, jakož i katecholaminů a endotelinu, ke zvýšení obsahu bradykininu v důsledku blokády jeho rozkladu, a proto příznivě ovlivňují rovnováhu neurohormonů.

Rozlišují se následující základní fyziologické mechanismy působení ACE inhibitorů:

- přímý antihypertenzní účinek, dosažený snížením obsahu cirkulujícího angiotensinu II;
- dlouhodobý modelovací účinek na lokální RAAS ve vaskulární stěně, vedoucí ke snížení hypertrofie jeho svalové vrstvy a ke zlepšení parametrů endotelové funkce;
- sympatolytický účinek v důsledku presynaptické inhibice uvolňování norepinefrinu z nervových zakončení;
- snížení obsahu vaskulárního endotelinu;
- zvýšení hladiny vazodilatačních mediátorů - bradykininu a prostaglandinů;
- redukce aldosteronu.

Mezi ACE inhibitory má ramipril nejvyšší důkazní základnu pro jeho účinek na přežití a klinickou účinnost..

Ramipril

Ramipril je lipofilní inhibitor ACE s dlouhým poločasem rozpadu. Vysoká lipofilita léčiva usnadňuje průnik do tkání a blokuje účinky aktivace nejen systémových, ale i lokálních RAAS. V tkáních je ramipril přeměněn na ramiprilát, jehož afinita k ACE je 42krát vyšší než afinita k captoprilu. Ramipril má dvě cesty vylučování: asi 40% je jaterní metabolismus a asi 60% je renální exkrece ramiprilátu a jeho inaktivních derivátů.

Ramipril má rozsáhlou důkazní základnu, pokud jde o schopnost ovlivnit prognózu pacientů s hypertenzí, různými typy koronárních srdečních chorob a chronickým srdečním selháním. Organoprotektivní vlastnosti prokázané v kontrolovaných randomizovaných klinických studiích (RCT) (tabulka 3).

Tabulka 3. Bezpečnost a účinnost ramiprilu podle kontrolovaných randomizovaných klinických hodnocení.

Tvrdé studie koncových bodů

PLUR (pro hypertenzi), AIRE, AIREX, MITRA-PLUS (pro ischemickou chorobu srdeční / MI), AIRE (pro chronické srdeční selhání)

Kardioprotektivní vlastnosti

Top