Kategorie

Populární Příspěvky

1 Tachykardie
Hemoglobin v krvi: norma a příčiny odchylek
2 Vaskulitida
Jak použít turniket
3 Embolie
Když se objeví hemoroidy a jak to vyléčit?
4 Embolie
Krev na Rw
5 Myokarditida
Trombolytická terapie ischemické mrtvice
Image
Hlavní // Cukrovka

Jak snížit ALT


Množství enzymů alaninaminotransferáza (alt) a aspartátaminotransferáza (ast) se stanoví studiemi na bilirubinu. Zvýšení alt a ast u normálního bilirubinu je důkazem vývoje patologie. I když nejsou ve vzájemném vztahu, studium množství látek a jejich poměru dává ucelený obrázek o nemoci. Koeficient prokazující poměr ukazatelů byl jmenován de Ritis. Normální hodnoty se považují za hodnoty v rozsahu 0, 91 - 1,75.

Obecné údaje AST a ALT

Alaninaminotransferáza je enzym produkovaný pankreasem, játry, srdcem a ledvinami. Pokud se v uvedených orgánech začnou projevovat nemoci, zvyšuje se hladina alt, protože tělo začne látku intenzivně produkovat.

Aspartátaminotransferáza je enzym, který produkuje tkáň jater, srdce, plic, svalů a nervů. Samotné látky nejsou nijak propojeny. Jejich koncentrace je ovlivněna pohlavím a věkem..

Příznaky zvýšení

Na začátku vývoje patologie člověk cítí:

  • slabost, únava;
  • svědění se objeví na kůži;
  • chuť k jídlu klesá, trávicí trakt je narušen (nevolnost, zvracení);
  • pacient zhubne;
  • moč hnědne, stolice je téměř bílá;
  • objevuje se otok;
  • kůže zžloutne.

V některých případech může mít člověk horečku.

Seznamte se s ALT

K produkci látky dochází na buněčné úrovni, v malých dávkách vstupuje do krve. Proto rychlé zvýšení indikátoru naznačuje nástup patologických změn. V důsledku vývoje nemoci se zvýšila produkce alt.

Enzym se účastní metabolismu aminokyselin a to je jeho hlavní funkce. Slouží jako katalyzátor pro přenos alaninu na alfa-ketoglutarát. Potřeba alaninu je způsobena skutečností, že se vlivem biochemických procesů mění na glukózu. Přímo ovlivňuje činnost mozku, přispívá k akumulaci energie, normalizuje funkci centrálního nervového systému. Navíc alt:

  • ovlivňuje imunitní systém;
  • účastní se syntézy lymfocytů;
  • je regulátor výměny kyselin.

Seznam orgánů obsahujících alt do nižších úrovní:

  • největší množství obsahuje játra;
  • ledviny mají méně látky;
  • sval;
  • slezina;
  • slinivka břišní;
  • červené krvinky;
  • plíce;
  • srdce.

Seznamte se s AST

Enzym je také označen odlišně: AsAT a AST. Nenajde se ve všech buňkách, ale podílí se na syntéze aminokyselin. U normálního bilirubinu znamená nárůst ast a alt patologii v omezeném seznamu orgánů. Největší množství ast obsahuje srdeční sval a játra. Enzym je také produkován mozkovými neurony a svalovou tkání. S ničením buněk začíná stoupat množství ast, ale nedochází ke zvýšení bilirubinu. Čím déle proces trvá, tím více enzymů, tím nižší je jejich aktivita v plazmě.

V krevním séru zdravého člověka je cytosolický izoenzym ast. Srdeční infarkt vede ke zvýšení aspartátaminotransferázy až 20krát. U této metody se detekuje srdeční infarkt, dokud se na EKG neobjeví specifické příznaky. První tři dny nemoci jsou důležité. Pokud během této doby, s normálním bilirubinem, stoupá hladina astmatu, patologie se vyvíjí. Zvýšení aktivity může znamenat zvětšení oblasti postižené srdečním infarktem a přechod procesu do jiných orgánů. Současně počet alt téměř neroste a koeficient deRitisa se zvyšuje.

Zvýšení hladiny ALT a AST, je-li bilirubin normální

Lékaři nazývají 3 stupně růstu počtu AST a ALT:

  1. Snadné - sazba se zvýší 1,5krát nebo pětkrát.
  2. Střední - množství překračuje normální indikátor 6-10krát.
  3. Vysoká úroveň nad normální více než 10krát.

Když je předepsána studie ALT

Vzhledem k tomu, že látka má malou tkáňovou specializaci, je analýza alt a ast považována za přesnou, protože poskytuje úplný obrázek o stadiu onemocnění. Studie bilirubinu se provádějí v diagnostice hepatitidy, srdečních chorob. Pomáhá detekovat žloutenku před výskytem vnějších příznaků.

Ve výjimečných případech je pro potvrzení diagnózy předepsáno další vyšetření..

Často se provádějí studie na bilirubinu, aby se vyloučily srdeční patologie a onemocnění jater. Je to kvůli specifičnosti enzymů..

Proč potřebujeme poměr ALT a AST, pokud je bilirubin normální

Pokud se během studie o výsledcích výzkumu zjistilo, že při normálním indexu bilirubinu je hladina alt vyšší než hladina ast, znamená to, že játra jsou zničena. Pokud je ast vyšší než alt, pak je zde onemocnění srdečního svalu.

Hladina astmatu se v posledních stádiích nejvíce zvyšuje u cirhózy a rakoviny jater.

Proč AST a ALT stoupají

K růstu ast a alt dochází, když:

  • hepatitida různých forem (počet alt roste);
  • srdeční onemocnění, které vede k zánětu nebo svalové atrofii (zvýšené ast)
  • mononukleóza;
  • těhotenství
  • jaterní patologie způsobující rakovinu a cirhózu;
  • srdeční infarkt, při kterém část srdečních buněk umírá (zvyšuje se astma);
  • toxické léze;
  • autoimunitní tyreoiditida;
  • porušení integrity svalů a kůže;
  • akutní nebo chronická forma pankreatitidy;
  • nežádoucí účinky po užívání léků.

Infekce osoby často vede k rychlému růstu látek. Nemoci však nejsou vždy příčinou nárůstu. Někdy se indikátor zvyšuje po užití aspirinu, paracetamolu, perorálních kontraceptiv. Se zvýšením alt a ast s normální bilirubin, léky obsahující valerian a echinacea vést. Zvýšená svalová zátěž ovlivňuje přesnost studie..

Zvýšená produkce ast a alt se objevuje při úrazech způsobených popálením, intoxikaci alkoholem / drogami, nedostatkem vitaminu B6.

Když se nemusíte bát

Někdy se hladina enzymů rychle vrátí k normálu bez velkého lékařského úsilí. Neměli byste si dělat starosti:

  1. V prvních třech měsících těhotenství se počet ast a alt zvyšuje. To je normální a pokud v budoucnu nebude mít vzestupný trend, nebojte se..
  2. Pokud má člověk akutní fázi onemocnění, roste alt s normální bilirubinem stokrát. Po ukončení terapie se indikátor vrátí do normálu..
  3. Pokud počet ast a alt překročí normu třikrát, není důvod k panice. Po krátké době se provede další analýza, a pokud se indikátor vrátí k normálu, vše je v pořádku s tělem.

Těhotenství a zvýšené ast a alt

Ke zvýšení AST a ALT u normálního bilirubinu dochází v prvních třech měsících těhotenství a dosahuje 31 jednotek / litr. Tento ukazatel se pro toto období považuje za normální. Při správném průběhu těhotenství zůstává tato hladina po celou dobu až do narození dítěte.

V pozdějších stádiích těhotenství se může vyvíjet gestóza. Ženy mají slabost, nevolnost, závratě. Možné zvýšení tlaku. Čím vyšší je hladina ast a alt s normálním bilirubinem, tím horší žena toleruje poslední trimestr těhotenství.

Jak správně připravit tělo na analýzu

Aby výsledky laboratorních testů na bilirubin nebyly zkresleny, musí se pacient řádně připravit na odběr krve. Za tímto účelem se provádí několik dní před návštěvou laboratoře výživa a životní styl. Před manipulací by měla:

  • 7 dní před zákrokem přestaňte užívat léky;
  • 3 dny k omezení fyzické aktivity;
  • přestat jíst smažené, slané, kořeněné pokrmy do 24 hodin;
  • Nejezte a nepijte ráno v den, kdy jste navštívili laboratoř..

U běžného bilirubinu vám taková opatření umožní stanovit přesnou výšku alt a ast, sledovat nebezpečné zvýšení.

V každém orgánu je počet enzymů odlišný. Přesné studie o bilirubinu mohou odhalit patologii orgánu, přijmout správná opatření k léčbě.

Jak se provádějí testy?

Pro výzkum je odebrána žilní krev v množství 15-20 ml. Umístí se do odstředivky, kde se kapalina rozdělí na frakce - plazma se oddělí od ostatních složek. Poté se provede chemická analýza získaných kapalin..

Jak zacházet

Zvýšení hladin ast a alt není samostatným onemocněním. Pro snížení kvantitativního ukazatele je nutné odstranit příčinu skoku. Za tímto účelem jsou ošetřeny orgány, ve kterých jsou vytvářeny ast a alt. Odstranění příčin povede k normalizaci jater a srdce, ke snížení enzymatické produkce.

Je nepřijatelné zabývat se autodiagnostikou a samoléčbou.

Preventivní opatření

Protože játra jsou považována za hlavní "dodavatele" ast a alt, hlavním pravidlem je šetrný režim pro orgán. Nezneužívejte smažená a uzená jídla, lihoviny, kořeněná a slaná jídla.

Je důležité užívat léky, které nemají škodlivý účinek na tělo. Aby se tomu zabránilo, měla by být léčba prováděna pod dohledem lékaře. Léčba by měla být periodicky přerušována nebo léčivo nahrazeno méně škodlivým. Ke kontrole obsahu enzymů se odeberou vzorky bilirubinu. Nemůžete si vybrat drogy sami, zrušit je, přerušit kurz. O způsobu léčby pacienta rozhoduje pouze ošetřující lékař.

Pro udržení normálního fungování těla a nezvýšení ASTi ALT by měla být strava doplněna čerstvým ovocem a zeleninou obsahující vitamín C a vlákninu. Je vhodné pít čaje s kořenem lopuchu, ostropestřec mariánský, pampeliška.

ALT v krvi

Co ukazuje ALT v krvi?

Alaninaminotransferáza nebo zkrácená ALT je speciální endogenní enzym. Je zahrnut do skupiny transferáz a podskupiny aminotransferáz. Syntéza tohoto enzymu probíhá intracelulárně. Do krevního řečiště vstupuje omezené množství. Proto, pokud biochemická analýza ukazuje zvýšený obsah ALT, naznačuje to přítomnost řady odchylek v těle a vývoj závažných onemocnění. Často jsou spojovány s destrukcí orgánů, což vede k prudkému uvolňování enzymu do krve. V důsledku toho je také zvýšena aktivita alaninaminotransferázy. Na základě toho je obtížné stanovit míru nekrózy nebo míru poškození tkáně, protože orgánová specificita není charakteristická.

Alaninaminotransferáza se nachází v mnoha lidských orgánech: ledvinách, srdečním svalu, játrech a dokonce i kosterním svalu. Hlavní funkcí enzymu je výměna aminokyselin. Působí jako katalyzátor pro reverzibilní přenos alaninu z aminokyseliny na alfa-ketoglutarát. V důsledku přenosu aminoskupiny se získají kyseliny glutamové a pyruvové. Alanin v tkáních lidského těla je nezbytný, protože se jedná o aminokyselinu, která se může rychle proměnit v glukózu. Je tedy možné získat energii pro mozek a centrální nervový systém. Kromě toho, mezi důležité funkce alaninu patří posílení imunitního systému těla, produkce lymfocytů, regulace metabolismu kyseliny a cukru.

Nejvyšší aktivita alaninaminotransferázy byla zjištěna v krevním séru u mužů. U žen probíhají procesy zahrnující enzym pomaleji. Nejvyšší koncentrace je pozorována v ledvinách a játrech, následují kosterní svaly, slezina, pankreas, červené krvinky, plíce, srdce.

Na co se analýza používá??

Největší množství transferázy se nachází v játrech. Toto pozorování se používá k detekci nemocí tohoto orgánu, které nemají vnější příznaky. ALT, na rozdíl od mnoha jiných složek zvažovaných v biochemické analýze krve, byla studována nejúplněji. Díky tomu je možné identifikovat i drobné problémy v těle. V některých případech je množství ALT porovnáno s objemem dalších prvků v krvi. To nám umožňuje vyvodit závěry o přítomnosti patologií..

Často se například používá enzym, jako je aspartátaminotransferáza nebo AST. Je také syntetizován intracelulárně a do krevního řečiště vstupuje omezené množství. Odchylka od obsahu aspartátaminotransferázy zavedená v medicíně, jako v případě alanin aminotransferázy, je projevem odchylek ve fungování některých orgánů. Nejúplnější obraz o povaze patologie umožňuje získat korelaci obsažených množství obou enzymů. Pokud existuje nadbytek alaninaminotransferázy oproti aspartátaminotransferáze, pak to znamená destrukci jaterních buněk. Hladiny AST prudce stoupají v pozdějších stádiích onemocnění tohoto orgánu, jako je cirhóza. Pokud hladina aspartátaminotransferázy přesáhne obsah alaninaminotransferázy, jsou pozorovány problémy se srdečním svalem.

Potvrďte přítomnost nemoci a stupeň poškození orgánů umožňuje další diagnostické metody. ALT je však přesným ukazatelem, v některých případech může být dokonce použit ke stanovení stadia nemoci a k ​​navržení možných variant jejího vývoje..

Při přiřazení ALT?

Množství alaninaminotransferázy se stanoví jako součást obecného biochemického krevního testu. Často je předepsán pouze jeden typ vyšetření, pokud není třeba používat další metody. Jsou testovány na ALT. Je to kvůli selektivní specializaci tkáně, kterou má enzym..

Množství alaninaminotransferázy pro jaterní problémy pomáhá identifikovat je ještě před výskytem nejcharakterističtějšího příznaku - žloutenky. Proto lékař předepisuje ALT test nejčastěji, aby zkontroloval poškození tohoto důležitého orgánu v důsledku užívání léků nebo jiných látek, které jsou pro organismus toxické. Studie se také provádí pro podezření na hepatitidu. ALT test je nutný, pokud máte příznaky, jako je únava a slabost. Ztrácí svou chuť k jídlu, často se cítí nevolně a mění se v zvracení. Žluté skvrny na kůži, bolest a nepohodlí v břiše, žloutnutí očních bílkovin, světlá stolice a tmavá moč - to vše může být známkou onemocnění jater. V takových případech je tato analýza nutná..

ALT lze porovnat s AST pro více informací o příčinách poškození jater. To se provádí, pokud je počet enzymů výrazně vyšší než je obvyklé. Poměr AST k ALT je v medicíně známý jako de Ritisův koeficient. Jeho normální hodnota je v rozmezí 0,91 až 1,75. Pokud se tento indikátor zvýší na více než 2, diagnostikuje se léze srdečního svalu a pokračuje se destrukcí kardiomyocytů. Je také možný infarkt myokardu. Koeficient de Ritis nepřesahující 1 označuje onemocnění jater. Čím je hodnota ukazatele nižší, tím větší je riziko nepříznivého výsledku.

ALT analýzu lze použít nejen jako diagnostickou metodu, ale i během léčby. To vám umožní určit dynamiku onemocnění a identifikovat zlepšení nebo zhoršení pacienta. Test ALT je nutný, pokud jsou přítomny faktory přispívající k onemocnění jater. Patří sem zneužívání alkoholických nápojů nebo drog, které ničí orgánové buňky. Pokud je překročeno normální množství alaninaminotransferázy v krvi, jsou předepsána další léčiva. Nezapomeňte zkontrolovat množství ALT, pokud byl pacient v kontaktu s pacienty s hepatitidou nebo pokud jej nedávno měl, má diabetes a má nadváhu. Někteří lidé mají predispozici k onemocnění jater. Ukazuje také ALT analýzu.

Pokud se používá, používá se buď žilní nebo kapilární krev. Chcete-li získat spolehlivé výsledky, musíte dodržovat některé požadavky. Nejprve nejezte 12 hodin před porodem a nepijte alkohol za týden. Výsledek může výrazně ovlivnit i malé množství jídla. Za druhé, do půl hodiny před analýzou přestat kouřit, nebojte se, vyhněte se morálnímu a fyzickému stresu. Výsledky jsou obvykle připraveny den po doručení.

Norma ALT v krvi mužů a žen

Alaninaminotransferáza (ALT nebo ALAT) - markerové enzymy pro játra.

Aspartátaminotransferáza (AST, nebo AsAT) - markerové enzymy pro myokard.

Množství enzymu alaninaminotransferázy v krvi se měří v jednotkách na litr.

ALT (ALAT) u dětí

ALT u dětí se liší v závislosti na věku:

U novorozenců do 5 dnů: ALT by neměla překročit 49 U / L. (AST až 149 jednotek / litr.)

U dětí do šesti měsíců je toto číslo vyšší - 56 jednotek / l.

Ve věku šesti měsíců až roku může množství ALT v krvi dosáhnout 54 jednotek / l

Od roku do tří - 33 U / l, ale postupně se normální množství enzymu v krvi snižuje

U dětí od 3 do 6 let je horní hranice 29 jednotek / l.

Ve věku 12 let by měl být obsah alaninaminotransferázy nižší než 39 U / l

U dětí jsou povoleny malé odchylky od normy. Je to kvůli nerovnoměrnému růstu. V průběhu času by se množství enzymu v krvi mělo stabilizovat a přiblížit se normálu.

ALT (ALAT) u dospělých

Norma pro muže

Norma pro ženy

až 45 jednotek / litr (0,5 - 2 μmol)

až 34 jednotek / litr (0,5 - 1,5 μmol)

28 - 190 mmol / l (0,12-0,88)

28 - 125 mmol / l (0,18-0,78)

Stupně vylepšení enzymu

Stupně vylepšení enzymu

Jaké nemoci zvyšují AST a ALT?

Snadné - 1,5-5krát;

Průměr - 6-10 krát;

Vysoká - 10krát nebo více.

Infarkt myokardu (více AST);

Akutní virová hepatitida (více ALT);

Toxické poškození jater;

Zhoubné nádory a metastázy v játrech;

Selhání kosterního svalu (crash syndrom)

Výsledky analýzy týkající se ALT se však často zdají být daleko od zavedených standardů. To může být způsobeno nejen přítomností zánětlivých procesů v těle, ale také jinými faktory. Zvýšený obsah alaninaminotransferázy může být spouštěn příjemem aspirinu, warfarinu, paracetamolu a perorálních kontraceptiv u žen. Před provedením testu ALT by si proto měl lékař uvědomit použití těchto léků. Podobné účinky mají léky založené na valeriánu a echinacii. Nespolehlivé výsledky analýzy mohou být způsobeny zvýšenou motorickou aktivitou nebo intramuskulárními injekcemi..

ALT je zvýšená v krvi

Množství alaninaminotransferázy v krvi se považuje za zvýšené, pokud překračuje stanovenou normu, zejména desítkami a v některých případech stokrát. V závislosti na tom je stanovena přítomnost choroby. Se zvýšením hladiny ALT 5krát je možné diagnostikovat infarkt myokardu, pokud dosáhne 10-15krát, můžeme mluvit o zhoršení stavu pacienta po útoku. Hodnota koeficientu de Ritis se také mění nahoru.

Hepatitida vyvolává zvýšení ALT v krvi 20-50krát, svalovou dystrofii a dermatomyozitidu - o 8. U gangrény je akutní pankreatitida indikována trojnásobným překročením horní hranice indikátoru.

Možná nejenom zvýšení obsahu alaninaminotransferázy v krvi. Jeho příliš nízké množství je spojeno s nedostatkem vitaminu B6, který je součástí tohoto enzymu, nebo se složitými zánětlivými procesy v játrech.

Jaký je nárůst ALT??

Zvýšení ALT naznačuje výskyt zánětlivých procesů v těle. Mohou být způsobeny následujícími chorobami:

Hepatitida. Toto zánětlivé onemocnění jater může být přítomno v několika formách. U chronické nebo virové hepatitidy je nadbytek hladin alaninaminotransferázy v krvi zanedbatelný. U hepatitidy A poskytuje ALT analýza příležitost k identifikaci infekce předem. Množství enzymu v krvi se zvyšuje týden před tím, než se první vnější projevy onemocnění objeví ve formě žloutenky. Virová nebo alkoholická hepatitida je doprovázena výrazným zvýšením ALT.

Rakovina jater. Tento maligní nádor se často tvoří u pacientů s hepatitidou. Analýza ALT je v tomto případě nezbytná jak pro diagnostiku choroby, tak pro rozhodnutí o operativním rozhodnutí. Pokud je hladina alaninaminotransferázy výrazně vyšší než obvykle, chirurgický zákrok nemusí být možný, protože existuje vysoké riziko různých komplikací.

Pankreatitida Přítomnost této choroby je také indikována hladinou ALT. Jeho zvýšené množství naznačuje exacerbaci pankreatitidy. Analýza ALT u pacientů s takovou diagnózou bude muset být pravidelně prováděna po celý život. To pomůže vyhnout se útokům na nemoci a sledovat průběh léčby..

Myokarditida. Projevuje se v lézích srdečního svalu. Mezi jeho hlavní příznaky patří dušnost, rychlá únava pacienta a zvýšený obsah ALT v krvi. K diagnostice tohoto onemocnění se stanoví hladina AST a poté se vypočítá de Ritisův koeficient.

Cirhóza. Toto onemocnění je nebezpečné v tom, že po dlouhou dobu nemusí mít výrazné příznaky. Pacienti jsou unaveni rychle, cítí se unaveni. Méně časté jsou bolesti v játrech. V tomto případě může být cirhóza určena zvýšeným obsahem ALT v krvi. Množství enzymu v krvi může pětkrát překročit normu.

Infarkt myokardu. Toto onemocnění je důsledkem narušení průtoku krve, což má za následek tkáňovou nekrózu srdečního svalu. V případě nekomplikovaného srdečního infarktu hladina ALT mírně stoupne ve srovnání s AST, lze ji však použít k určení útoku..

Důvody pro zvýšení ALT

Užívání řady léčivých nebo rostlinných přípravků - barbituráty, statiny, antibiotika;

časté používání rychlého občerstvení před provedením testu ALT;

pití méně než týden před odběrem krve;

nedodržení základních pravidel analýzy, včetně sterility postupu;

zvýšený emoční nebo fyzický stres;

provedení krátce před analýzou katetrizace srdečního svalu nebo jiným chirurgickým zákrokem;

steatóza - onemocnění projevující se hromaděním tukových buněk v játrech, nejčastěji se vyskytuje u lidí s nadváhou;

nekróza maligního nádoru;

přijímání omamných látek;

otrava olovem těla;

mononukleóza je infekční onemocnění, které se projevuje změnami složení krve, poškozením jater a sleziny;

ALT je během těhotenství zvýšená

U žen je množství alaninaminotransferázy omezeno na 31 jednotek / litr. Avšak v prvním trimestru těhotenství je možné mírné překročení této hodnoty. To se nepovažuje za odchylku a neindikuje vývoj žádné nemoci. Obecně by měla být hladina ALT a AST během těhotenství stabilní..

Při gestóze je pozorováno mírné zvýšení počtu enzymů v této skupině. V tomto případě jsou mírné nebo mírné. Gestóza je komplikace, ke které dochází v pozdním těhotenství. Ženy pociťují slabost, závratě a nevolnost. Mají vysoký krevní tlak. Čím větší je odchylka ALT od normálu, tím těžší gestóza pokračuje. To je důsledek přílišného zatížení jater, s nimiž se nedokáže vyrovnat..

Jak snížit ALT v krvi?

Je možné snížit obsah alaninaminotransferázy v krvi odstraněním příčiny tohoto jevu. Protože onemocnění jater a srdce se stávají nejčastějším faktorem při zvyšování ALT, je nutné začít s jejich léčbou. Po průběhu procedur a užívání příslušných léků se opakuje biochemický krevní test. Při správném ošetření by se hladiny ALT měly vrátit k normálu..

Někdy se na jeho snížení používají speciální léky, jako je hefitol, heptral, duphalac. Měl by být předepsán lékařem a přijetí je pod jeho dohledem. Většina léků má kontraindikace, které je třeba zvážit před zahájením léčby. Taková činidla však neodstraňují základní příčinu zvýšené ALT. Někdy po užití léků se hladina enzymů může znovu změnit. Proto je nutné kontaktovat kvalifikovaného specialistu, který provede správnou diagnózu a předepíše příslušnou léčbu.

Vzdělávání: Moskevský lékařský institut I. M. Sechenov, specializace - „Lékařské podnikání“ v roce 1991, v roce 1993 „Nemoci z povolání“, v roce 1996 „Terapie“.

Top