Kategorie

Populární Příspěvky

1 Tachykardie
Pravidla pro přípravu na hemostázový test
2 Tachykardie
O čem mluví zvýšený nižší tlak a jak jej normalizovat?
3 Leukémie
Blokáda zadní větve levé nohy svazku jeho
4 Vaskulitida
Struktura a funkce lidského srdce
5 Tachykardie
Krevní bilirubin u mužů - obecně, přímý
Image
Hlavní // Cukrovka

Primární hemostáza


Reakce trombocytů, tj. Reakce trombocytů na narušení integrity cévní stěny, se vytváří paralelně s reakcí samotných cév na poškození - jejich redukce v místě poškození způsobuje posunování krve nad poškozenou částí cévy..

Obr. 7.8. Schéma tvorby koagulační hemostázy. 1 - aktivace trombinu f.V; 2 - aktivace f-VIII trombinem uvolněná ve spojení s villenbrantem; 3 - aktivace trombinu F.XI. Styk krve s povrchem subendotelu aktivuje „vnitřní“ cestu koagulace krve; krevní kontakt s poškozenými tkáňovými buňkami aktivuje „vnější“ cestu k aktivaci koagulace krve.

Tato vaskulární destičková reakce na poškození cévní stěny nejprve zastaví krvácení z mikrovlákna, a proto se nazývá vaskulární destička nebo primární hemostáza. Tvorba a upevnění krevních sraženin pomocí plazmatických koagulačních faktorů se nazývá sekundární koagulační hemostáza. První vlna agregace destiček začíná lepením destiček glykoproteinovými I a II receptory na von Willebrandův faktor, fibronektin a subendoteliální kolagen poškozených tkání. Druhá vlna agregace destiček je způsobena uvolňováním ADP z těsných granulí destiček, tvorbou tromboxanu A2 v jejich membráně, interakcí membránových glykoproteinů IIb a IIIa s fibrinogenem a V s trombinem. V zásadě je však druhá vlna agregace destiček zajištěna tromboxanem A2 a trombinem.

Kolagen a von Willebrandův faktor aktivující fosfolipázu A2 jsou silným stimulem pro tvorbu tromboxanu A2 v destičkové membráně. Silný agregační účinek působí trombin, který se vytváří na membráně destiček za účasti faktoru V a glykoproteinu V. Adhezivní destičky jsou základem agregace, tj. Přilepením destiček přivedených krví do oblasti poškozené cévy. Během agregace je trombocyt destiček zhutňován a stahován. Jeho tvorba se zvyšuje s tvorbou fibrinu (fibrinového trombu) v důsledku aktivace systému srážení plazmy (obr. 7.8).

Jaký je výzkum hemostázy

Hemostáza spolu s dalšími biologickými systémy lidského těla hraje velkou roli při udržování morphofunkčního stavu jejích buněk a tkání. Má vysokou schopnost přizpůsobení, má tažnost a spolehlivost..

Co je hemostatický systém, jaké jsou jeho funkce a mechanismy

Hemostáza je komplexní biologický systém pro udržování normálních reologických vlastností krve, který zajišťuje přísun krve do těla a zabraňuje ztrátám krve v rozporu s integritou vaskulárního lože. Podporuje také správné fungování imunitního, kardiovaskulárního a dýchacího systému..

  • normální vaskulární endoteliální rezistence;
  • zastavení krvácení z poškozené nádoby;
  • regulace reologických vlastností krve;
  • fyziologická propustnost stěn krevních cév;
  • účast na regulaci centrálního a periferního krevního zásobování;
  • proces opravy poškození;
  • adekvátní reakce na zavedení cizích proteinů a zánět;
  • nespecifická tělesná rezistence.

Cévní destička

Hemostáza je představována třemi stádii, z nichž primární je cévní destička nebo mikrocirkulace. Tento mechanismus zastavení krvácení v mikroskopických periferních cévách nastává v důsledku:

  1. Snížení zdí poškozené cévy a snížení rychlosti průtoku krve v ní.
  2. Připojení k vnitřnímu povrchu kapiláry v oblasti poškození krevních destiček a vytváření zátek agregátů destiček, které zabraňují ztrátě krve a pronikání patogenních mikroorganismů do oběhového systému.
  3. Tkaní fibrinogenních vláken lepených destiček s tvorbou husté sraženiny, spolehlivě překrývající defekt cévy.

Destičky mohou aktivovat:

  • kolagen - hlavní strukturální protein extracelulární matrice;
  • thrombin - centrální enzym plazmatické hemostázy;
  • ADP - nukleotid uvolněný ze zničených buněk samotné cévy nebo produkovaný hustými granulemi samotných destiček;
  • tromboxan A2 - lipid, zúžení lumenu cévy pro usnadnění jeho překrývání a snížení průtoku krve.

Primární krevní hemostáza je doprovázena:

  • změna tvaru destiček;
  • posílení adhezivních vlastností;
  • agregace (schopnost destiček vzájemně ulpívat;
  • sekrece vysoce aktivních sloučenin;
  • expozice prokoagulační membrány.

Celý primární proces hemostázy obvykle trvá 1-3 minuty.

Koagulace

Sekundární (koagulační) mechanismus je aktivován, když primární nemůže zajistit spolehlivé zastavení ztráty krve. Sekundární hemostáza je kaskáda reakcí v krevní plazmě, která končí tvorbou fibrinových vláken a přechodem krve z tekutého stavu do viskózního (želé).

Většina krevních koagulačních reakcí má na membráně závislý vztah. V neaktivním stavu destičky nepodporují koagulační reakci. Po jejich aktivaci získají membránové fosfolipidy záporný náboj a vážou se na koagulační proteiny pomocí vápenatých můstků.

Negativně nabité fosfolipidy jsou umístěny na vnitřní vrstvě destičkové membrány. V procesu jejich aktivace je spuštěn scramblasový enzym, který rychle přenáší negativní fosfolipidy z vnitřního na vnější povrch membrány destiček.

Ve druhé fázi hemostázy se účastní také látky syntetizované granulemi aktivovaných destiček. Například plazmatické koagulační faktory (V, VIII a XI) jsou aktivovány díky komplexu glykoproteinů destiček Ib-V-IX.

Ke zvýšení počtu aktivních forem faktorů V a XI dochází díky jejich syntéze v a-granulích destiček. Faktory plazmatické koagulace, trombin a protrombin jsou fixovány na povrchu krevních destiček a vytvářejí protrombinázový komplex. Je chráněn před inaktivací a stimuluje syntézu trombinu, který štěpí fibrinogen a aktivuje faktor XIII..

V důsledku toho vznikají vlákna nerozpustného fibrinu, která společně s destičkami tvoří hustou sraženinu. Tkáňový faktor (TF) je spojen s vaskulární stěnou, takže koagulační proces je omezen na oblast vaskulární vady. Proliferaci procesu brání antikoagulační systém a endoteliocyty.

Fibrinolýza

Po rekonstrukci cévní stěny zmizí potřeba sraženiny a aktivuje se hemostáza 3. fáze - fibrinolýza. Do procesu lýzy zkumavkových fibrin a znovunastolení reologických vlastností krve se podílejí tyto hlavní složky:

  • fibrinolysin nebo plasmin;
  • přímé a nepřímé aktivátory plasminogenu nebo profibrinolysinu.

Proces fibrinolýzy probíhá ve 3 fázích:

  1. Vstup lysokináz do krve, které aktivují plazminový proaktivátor, odštěpuje řadu aminokyselin z molekuly.
  2. Konverze plasminogenu na plasmin.
  3. Plazmové štěpení fibrinu na polypeptidy a aminokyseliny.

Látky vyplývající z reakce inhibují:

  • trombinu;
  • tvorba protrombinu;
  • polymerizace fibrinu;
  • adheze a agregace destiček.

V procesu degradace hemostatické zátky jsou zapojeny leukocyty s fagocytárními vlastnostmi. Koagulační a antikoagulační systémy jsou v dynamické rovnováze.

Patologie hemostázy, zejména masivní ztráta krve v důsledku traumatu, chirurgického zákroku, aterosklerózy, intoxikace a dalších stavů, může vést ke zhroucení kompenzačních mechanismů, nerovnováze. V takových případech je nutné provést studii hemostatického systému.

Jak probíhá krevní test na hemostázu

Krevní test na koagulogram pomáhá posoudit hladinu a aktivitu různých složek hemostázy. Studie se provádí pomocí různých biochemických metod..

Indikace a typy zkoušek

Analýza je předepsána v následujících případech:

  • genetické defekty hemostázy;
  • zranění doprovázená krvácením;
  • patologie sleziny, jater, kostní dřeně;
  • akutní nebo chronická anémie;
  • srdeční choroby: arytmie, tachykardie, ischemická choroba srdeční;
  • onemocnění endokrinního systému;
  • vaskulární patologie: křečové žíly, trombóza, ateroskleróza;
  • dlouhodobé užívání hormonů, antikoagulancií;
  • onemocnění krve a hepatobiliárního systému;
  • prodloužená imobilizace;
  • onkopatologie;
  • příprava na chirurgii;
  • sledování účinnosti efferentní kvantové terapie.

V gynekologii jsou hemostaziologické studie zahrnuty do povinného seznamu testů během těhotenství. Jmenován častými potraty, preeklampsií, polyhydramniemi, předčasným oddělením placenty atd..

U mužů se doporučuje pravidelně kontrolovat:

  • profesionální sporty;
  • těžká fyzická práce;
  • častý stres;
  • mrtvice, historie srdečního infarktu;
  • diabetes mellitus;
  • prostata a další.

Analýza se provádí pomocí 2 skupin testů:

  • integrální nebo obecné;
  • místní.

Pomocí obecných testů analyzují fungování celého systému. Jsou předepisovány v počátečním stádiu diagnózy k vyhodnocení funkce všech hemostáz. Lokální testy umožňují podrobně studovat a lokalizovat selhání koagulace až do jediného faktoru..

Příprava a odběr krve

Abychom dosáhli přesného výsledku, je nutné při analýze hemostázy dodržovat pravidla přípravy:

  • 1–2 dny k vyloučení příjmu mastných a kořenitých jídel, alkoholických nápojů;
  • po dobu 1 dne, aby nedošlo k intenzivní fyzické námaze, stresu;
  • přestaňte užívat lék za 1-2 dny;
  • 24 hodin k ukončení fyzioterapeutických procedur, radiačně diagnostických metod;
  • po dobu 1 hodiny nekuřte, nepijte nápoje s vysokým obsahem kofeinu, džusy.

Pro koagulogramy se používá celá čerstvá krev odebraná z ulnární žíly. Při výběru biomateriálu není turniket uložen tak, aby nenarušoval hemostázi. Krev se odebere do 2 zkumavek a smíchá se s činidlem. Je vhodné provést analýzu ráno na lačný žaludek. K monitorování stavu se krev daruje současně ve stejné laboratoři.

Co dělá krevní test na hemostázu

Pacientovi lze přiřadit studii samostatného ukazatele (krevní koagulační rychlost, trombinový čas nebo faktory (APTT, ABP, CMP)) nebo pro vyhodnocení celého komplexu hemostázy, interakce každého stádia schématu koagulační hemostázy.

Fibrinogen

Množství bílkoviny v krvi je obvykle:

  • u zdravých dospělých - 2-4 g / l;
  • u novorozenců - 1,25-3 g / l;
  • u těhotných žen (ve třetím trimestru) - 6 g / l.

Zvýšení úrovně může znamenat:

  • přítomnost infekčního agens v lidském těle;
  • stav těhotenství;
  • hormonální léčba;
  • použití perorálních antikoncepčních prostředků;
  • riziko mrtvice nebo infarktu.

Snížená aktivita se vyskytuje při patologiích jater, toxikóze, snakebitu, hypovitaminóze, antitrombinové terapii.

Aktivovaný parciální trombinový čas, parmice

Indikátory kefalin-kaolinu nebo aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) se používají ke studiu vnitřní dráhy a obecné kaskády krevní koagulace. Normální aPTT je 23-36 sekund. Během této doby se po přidání aktivátorů do vzorku vytvoří krevní sraženina. Prodloužení času může naznačovat tendenci ke krvácení. Překročení normy je způsobeno:

  • nedostatek 1 nebo více koagulačních faktorů;
  • účinek inhibitoru na tvorbu krevní sraženiny.

Antikoagulant Lupus

Antikoagulant lupus patří do skupiny imunoglobulinů nebo antifosfolipidových protilátek. V jeho přítomnosti je inhibována expozice prokoagulační membrány a protrombin je přeměněn na trombin. Normálně by jeho obsah neměl přesáhnout 0,8-1,2 c.u..

Mezinárodní normalizovaný přístup

Indikátor INR (mezinárodní normalizovaný poměr) se vypočítá podle vzorce: INR = (PTVp / PTVk) MIC, kde:

  • PTVp - protrombinový čas pacienta;
  • PTVk - protrombinová časová kontrola;
  • MIC - index citlivosti samostatné série činidel.

Analýza pomáhá vypočítat dávku antikoagulancií a vyvinout léčebnou strategii..

Trombinový čas

Provede se TV test, aby se stanovil čas potřebný pro vytvoření fibrinové zátky a transformaci fibrinogenu na fibrin. Referenční hodnota je 14-21 sekund.

Protrombinový čas

Test PTV se používá k vyhodnocení externí cesty koagulace. Za tímto účelem se do krevní plazmy přidá směs tromboplastin-vápník a zaznamená se doba tvorby trombu. Normálně je to 11-16 sekund.

Protrombinový index

PTI se vypočítá podle vzorce: PI = PTV na / PTVp, kde:

  • PTI - protrombinový index (v%);
  • PTVk - protrombinový čas (kontrola);
  • PTVp - protrombinový čas pacienta.

Destičky

Počet krevních destiček v koagulogramu (PLT) se stanoví klinickým a biochemickým krevním testem. Normálně se tento indikátor pohybuje v rozmezí 150-400x109 buněk / litr. Tento ukazatel je průměrován. Při dekódování výsledků analýzy existuje rozdíl mezi pohlavími a věkem. Pokud to překračuje normu, znamená to trombocytózu, a pokud méně, trombocytopenii.

Antitrombin

Antitrombin je hlavní antikoagulační protein. K určení použijte kolorimetrickou metodu. Hladina antitrombinu u dospělých (˃16 let) je obvykle 66-124%, u novorozenců - 58-90%, u dětí 1-6 let - 101-131%. Indikátor se také mění během těhotenství.

DIC syndrom

Koagulopatie, doprovázená nespecifickou patologickou tvorbou rozptýlených krevních sraženin v cévách, se nazývá diseminovaná intravaskulární koagulace neboli DIC. Pro jeho diagnózu je provedeno srovnání různých indikátorů koagulogramu v různých časových obdobích:

  • APTT;
  • destičky;
  • D-dimery;
  • komplex trombin-antitrombin;
  • protrombin.

Výsledky může dešifrovat pouze odborník, protože ukazatele se liší jak ve stejné studii, tak při monitorování stavu.

D-dimer

Tato látka je konečným produktem degradace fibrinu. Vyhodnocení aktivity D-dimeru vám umožní stanovit funkčnost antikoagulačního systému a diagnostikovat patologii fibrinolýzy. Normálně je indikátor ˂ 500 ng FEU / ml. Testování se provádí pomocí chemiluminiscenčního imunotestu.

Protilátky proti fosfolipidům antifosfolipidový syndrom

Protilátky proti fosfolipidům IgM (APHL IgM) - sérologický marker antifosfolipidového syndromu, který se projevuje zvýšenou tvorbou krevních sraženin v cévách různých umístění a průměrů. Normálně jsou ˂10 U / ml. Analýza se provádí enzymaticky vázaným imunosorbentovým testem.

Aktivovaná doba rekalcifikace plazmy

Analýza AWRP pomáhá vyhodnotit celkovou aktivitu koagulačního systému. Při testování je koagulační doba pacienta porovnávána s koagulační dobou krve přesycenou ionty vápníku. Norma je 70-80 sekund. Zvýšení indikátoru naznačuje tendenci k hypokoagulaci (krvácení) a snížení indikuje hyperkoagulaci.

Plazmatická tolerance na heparin

Ke stanovení plazmatické rezistence na heparin se ke vzorku studované plazmy přidá roztok heparin + chlorid vápenatý. Čas je zaznamenán před vytvořením fibrinové sraženiny. Normálně je to 7-15 minut. Snížená rezistence (~ 15 minut) označuje hypocoagulaci a zvýšená tolerance (~ 7 minut) znamená hyperkoagulaci.

Indikátory hemostázy během těhotenství

U žen během těhotenství jsou pozorovány změny v mechanismu koagulace krve v důsledku adaptivní restrukturalizace těla. Čím delší je gestační období, tím výraznější je celkový koagulační potenciál krve. Tyto změny vytvářejí podmínky pro rozvoj syndromu diseminované intravaskulární koagulace.

Infekční onemocnění, autoimunitní patologie, stres a další patologické stavy jsou další faktory pro hyperkoagulaci nebo krvácení během těhotenství nebo pro vývoj komplikací v období před porodem nebo po porodu..

Během těhotenství jsou zaznamenány následující změny:

  • plazmatický fibrinogen - v trimestru III může být vyšší než obvykle;
  • faktor VII - může se zvýšit 2-3krát;
  • faktor VIII a von Willebrand - v trimestru III se může zvýšit dvakrát;
  • faktor IX - mírně vzrostl;
  • faktor XI - mírně snížený;
  • faktor XIII - zpočátku roste a poté postupně klesá a dosahuje ½ normální na konci těhotenství;
  • volný protein S - čím delší je gestační období, tím nižší je jeho aktivita;
  • fibrinolytická aktivita - nízká jak při porodu, tak po něm.

Proto těhotné ženy potřebují sledovat hemostázu během těhotenství.

Kde testovat a kolik to stojí

Koagulogram může být vytvořen jak ve státě, tak v soukromé laboratoři. Průměrné náklady (v rublech):

  • pro fibrinogen - 425;
  • na D-dimeru - 1690;
  • pokročilá hemostázová analýza (5 indikátorů) - 2310;
  • na homocysteinu - 1730;
  • pro protein S - 2000;
  • na APTTV - 330;
  • v televizi - 460;
  • na antitrombin - 590.

Náklady závisí na různých faktorech a mohou se lišit v širokém rozmezí..

Hlavní fáze primární hemostázy

V místě poškození cévní stěny je spuštěn cévní mechanismus pro zastavení krvácení, který je založen na spasmu cév, adhezi buněk (především krevních destičkách), degranulaci destiček, jakož i jejich agregaci a tvorbě trombu. Hlavním úkolem hemostázy krevních destiček je tvorba bílé krevní sraženiny a uzavření defektu v cévní stěně. Pořadí událostí se odráží v diagramu (obr. 4).

1. Křeč arteriol. Rozlišujte mezi počátečním a zpožděným křečím. První nastává okamžitě po poškození cévní stěny, trvá několik sekund, mechanismus jeho vývoje je reflexní. Příčinou zpožděného křečí jsou biogenní aminy, které jsou uvolňovány destičkami - katecholaminy, serotonin. Za hlavní mechanismus lokálního spasmu poškozené cévy se však považuje působení endotelinového systému a také oslabení produkce oxidu dusnatého a prostacyklinu..

Obr. 4. Schéma mechanismu vaskulárních destiček hemostázy.

2. Adheze destiček - přilnavost a zploštění destiček na kolagenu bazální membrány. Toto je první krok při tvorbě bílé krevní sraženiny.

Hlavním důvodem adheze destiček je expozice kolagenu v důsledku endoteliálního poškození a vznik molekulárních aktivátorů adheze a agregace. Existují předkontaktní a kontaktní fáze adheze destiček. Dokonce před kontaktem s poškozenou stěnou cévy dochází v krvi k primární aktivaci destiček. Nejprve se tvar destiček změní z disku na kulovitý a poté se objeví dlouhé vláknité procesy (od 3 do 10 v každé destičce).

Během kontaktní fáze aktivované receptory destiček interagují s prvky bazální membrány vaskulární stěny nesoucí adhezivní ligandy. V tomto případě jsou důležité tyto skutečnosti:

a) přímý kontakt receptorů destiček (GP Ia-IIa) s kolagenem;

b) kontakt glykoproteinů krevních destiček (GP Ib) s kolagenem vaskulární stěny prostřednictvím von Willebrandova faktoru;

c) obrácení elektrického náboje intimy, když je poškozena (náboj se změní z „-“ na „+“), v důsledku čehož je možná elektrostatická interakce destiček majících záporný povrchový náboj se stěnou cévy;

d) zpomalení toku krve v poškozené cévě v důsledku křeče.

Destičky se váží na kolagen vaskulární stěny prostřednictvím glykoproteinového receptoru Ia-IIa. Dalším podpůrným bodem pro adhezi ze strany cévy je von Willebrandův faktor, který je spojen s místním kolagenem a fibronektinem, a ze strany destiček s glykoproteinem Ib (CD)42) Další fixace se provádí vytvořením můstku z CD receptoru destiček51 a vaskulární vitronektinový protein. Tyto interakce aktivují destičky a vedou ke vzniku velkého počtu receptorů IIb-IIIa na povrchu buněk (tento glykoprotein se nazývá cytoadhesin), což přispívá k agregaci.

Faktor von Willebrand tedy slouží jako adaptér pro připojení destiček ke kolagenu cévní stěny a k sobě navzájem. Když je céva poškozená nebo endoteliální aktivace, von Willebrandův faktor je uvolňován do krve a může sloužit jako marker těchto procesů (obr. 5)..

Molekulární interakce vedou k aktivaci destiček: aktivují se destičky glykoproteiny a fosfolipázy, stimuluje se metabolismus fosfolipidů, vytvářejí se sekundární mediátory, fosforylace proteinu, metabolismus kyseliny arachidonové, kontraktilní proteinová interakce, redistribuce fibronogenních receptorů.

Obr. 5. Adheze a agregace destiček.

Zprostředkovatelé fosfatidylinositolu a proteinová kináza C, zvyšující se intracelulární koncentrace vápenatých iontů, snižují cytoskelet trombocytů, mění se tvar destiček, zplošťují se a vytvářejí trombogenní „pseudoendotel“ v místě defektu (fáze zploštění). Souběžně se v cytoplazmě vyskytují důležité události, rozdělení na hyalomery a granulomery mizí. Cytoskelet krevních destiček přeskupuje své granule a konzistence cytoplazmy je vytvořena z popela podobného, ​​více a více gelu. Tento proces je přípravnou fází „viskózní metamorfózy“ pro uvolňování obsahu granulí a zároveň prostředkem ke zvýšení mechanické pevnosti výsledné sraženiny bílé krve..

3. Uvolňovací reakce je degranulace destiček. Jedná se o specifický sekreční proces závislý na Ca2 +, při kterém krevní destičky vylučují řadu látek do extracelulárního prostoru. Adheze a agregace destiček může vést k vývoji uvolňovací reakce. Adheze destiček zvyšuje jejich aktivitu, což vede k zahájení agregace (primární vlna) a sekreci obsahu jejich granulí krevními destičkami, a jejich vlastní agonisté uvolnění z granulí destiček zvyšují agregaci (sekundární vlna), tj. Je spuštěn autokatalytický proces. Indukce uvolňovací reakce ADP, adrenalinu, subendoteliální pojivové tkáně a trombinu. Nejprve se uvolní obsah hustých δ (delta) granulí (obsahujících biogenní aminy, ADP, Ca 2+) - reakce s předčasným uvolněním. K izolaci obsahu a (alfa) granulí (obsahují řadu jedinečných a nespecifických peptidových mediátorů koagulace, antikoagulace, zánětu, regenerace a imunity) je nutná intenzivnější stimulace destiček (pozdní uvolnění). Po vyprázdnění těchto granulí se zvyšuje agregace. Lyzozomální granule obsahující kyselé hydrolázy se uvolňují pouze v přítomnosti kolagenu nebo trombinu. Při poškození membrán destiček se z destiček uvolňuje obsah peroxisomu.

4. Agregace krevních destiček - shlukování krevních destiček, je dalším krokem při tvorbě bílé krevní sraženiny. Obvykle rozlišujte dvojitou vlnu agregace. Primární vlna (agregace I) závisí na exogenním ADP a druhá vlna (agregace II) je pozorována po uvolnění jejich vlastních proaggregátů. Při analýze agregatogramů věnujte pozornost obecné povaze agregace (jednovlnná, dvouvlnová; reverzibilní, nevratná; úplná, neúplná)..

Agregace destiček je způsobena látkami různé povahy: trombin, kolagen, ADP, kyselina arachidonová, tromboxan A2, prostaglandiny G2 a H2, serotonin, adrenalin. Důležitým výsledkem agregace je vytvoření fosfolipid-glykoproteinového lože pro nejrychlejší tvorbu fibrinu.

Z funkčního hlediska mají následující agregáty největší význam:

a) ADP. Uvolňuje se z poškozených buněk cévní stěny, hemolizovaných červených krvinek, destiček během jejich aktivace;

b) tromboxan A2 a arachidonová kyselina. Thromboxan A2 Je produktem cyklooxygenázové dráhy pro přeměnu kyseliny arachidonové na destičky - zvyšuje cévní křeče, adhezi a aktivaci destiček snížením cAMP destiček

c) biogenní aminy - adrenalin, serotonin. Jejich zdroji jsou krevní plazma a krevní destičky;

g) faktor agregace destiček (FAT). Je to lipidová látka vylučovaná endoteliocyty, žírnými buňkami, bazofily a krevními neutrofily;

e) trombinu. Je to silný agregát v dávkách, které jsou výrazně nižší než dávky způsobující koagulaci krve. Taková malá množství trombinu se vždy vytvářejí v důsledku vnějšího mechanismu koagulace krve v místech poškození cévní stěny v důsledku uvolňování tkáňového tromboplastinu;

e) trombospondin. Uvolňuje se z aktivovaných destiček, adsorbuje se na jejich membráně a interaguje s krevními proteiny.

Agregace I.

Když dojde k přilnutí destiček ve stádiu stárnutí pod vlivem externích proaggregantů, začíná agregace (obr. 6)..

Obr. Aktivovaná krevní destička.

U aktivované destičky se koncentrace vápníku zvyšuje a dochází:

1) redukce mikrofibril, v důsledku čehož se vytvářejí dlouhé vláknité procesy a začíná zhutňování „viskózní metamorfózy“;

2) zvýšená hydrolýza ATP, jejímž důsledkem je vytvoření silného agregátu - ADP;

3) uvolňování obsahu granulí destiček (nejprve hustá, poté –α);

4) aktivace fosfolipázy A2, což způsobuje tvorbu kyseliny arachidonové a poté tromboxanu A2.

Destičkový ADP, tromboxan A2, lepkavé glykoproteiny, fibrinogen zajišťují proces agregace destiček (adheze destiček). Pod vlivem proagregantů mění glykoprotein IIb-IIIa krevních destiček konformaci a začíná aktivně vázat γ-řetězec fibrinogenu a spojovat se s dalšími krevními destičkami prostřednictvím fibrinogenového můstku. Trombospondin stabilizuje fibrinogenní destičkové můstky, což značí další fázi tvorby bílého trombu - volné agregace. V této fázi lze agregaci zastavit, destičky ještě nejsou poškozeny. Na destičkové membráně je P-selektin, leukocytový fixativ, exprimován z membrán a-granulí. Bílé krvinky přitahované ADP a 4 destičkové faktory jsou zahrnuty do procesu agregace a jsou součástí sraženiny bílé krve. V tomto případě dochází k vazbě na proteiny - k tvorbě „můstků“ sestávajících z plazmatických proteinů. Tyto proteiny se nazývají kofaktory plazmatické agregace. Patří mezi ně fibrinogen, albumin, agrexony A a B. Všechny tyto proteiny ulpívají na destičkách kvůli interakci s glykoproteinovými receptory destiček (je známo 5 typů takových receptorů). a trombospondin - agregát adsorbovaný na membráně destiček.

Agregace II.

Pod vlivem mediátorů uvolněných z destiček se agregace zvyšuje a stává se nevratnou. Expozice trombogenním fosfolipidům aktivuje koagulační proteinový systém. Aktivované krevní destičky exprimují na povrchu receptory koagulačního faktoru V a VIIIC, což jim umožňuje sloužit jako katalytický povrch pro sestavení počátečních komplexů vnitřní koagulační kaskády. Agregované destičky se svými procesy spojují s fibrinovými vlákny umístěnými v plazmě a vytvářejícími síť kolem agregovaných buněk. Vlákna fibrinového polymeru stabilizovaná koagulačním faktorem XIII pevně pletou agregované destičky, spojují je s endotelem a činí agregaci nevratnou. Během této doby jsou destičky poškozeny, exponují membránový fosfolipoprotein (3f.tr) a zemřou. Předpokládá se, že hlavní příčinou nevratné agregace je lokálně tvořený trombin a fibrin.

5. Upevnění trombu - jeho posílení, v důsledku čehož se vytvoří konečný trombocyty-leukocyty.

Zesíťování mezi fibrinovými vlákny ve skutečnosti vytváří mikrosanalóg systému svalových šlach. Trubkový systém pod vlivem trombinu uvolňuje destičky - analog sarkoplazmatického retikula - ionizovaný vápník, který odstraňuje jednotku pro kombinování aktinu a myosinu. Komplex trombocytového aktomyosinu (dříve označovaný jako „retractozyme“) se smršťuje a štěpí ATP, destičky zpřísňují fibrinová vlákna a dosahují stažení. Stahování vyžaduje nejen trombostenin krevních destiček, ale také fibrin, který se tvoří na povrchu zátek destiček-leukocytů a hraje podpůrnou roli. Tím je dokončena řada procesů známých jako výskyt sraženiny bílé krve.

Koagulační hemostáza.

1.2.1 Faktory koagulace krve.

Krevní koagulace (koagulace) je komplexní vícestupňový enzymatický proces, který nakonec končí tvorbou fibrinové sraženiny. Koagulační proces je založen na proteolytických reakcích, na kterých se přímo nebo nepřímo podílí 13 hlavních koagulačních faktorů, 3 další koagulační faktory a 3 destičkový faktor 3 (membránový fosfolipoprotein). Všichni kromě f. Ш jsou plazmatického původu.

Koagulační faktory zahrnují: f.I - fibrinogen, f.II - protrombin, f.III - tkáňový tromboplastin, f.IV - ionty vápníku; f.V - proaccelerin, f.VP - proconvertin, f.VSh - antihemofilní globulin A, f.IX - vánoční faktor (antihemofilní faktor B), f.X - Stuart-Prauerův faktor, f.HI - rosenthalský faktor (antihemofilický faktor) C), f.XII - Hagemanův faktor (kontaktní faktor), f.XIII - faktor stabilizující fibrin. Další: von Willebrandův faktor, Fletcherův faktor (plazmatický prekallikrein), Fitzgeraldův faktor (kininogen s vysokou molekulovou hmotností).

Podle funkčních vlastností lze všechny faktory podílející se na srážení krve rozdělit do následujících skupin:

1. Proteinové enzymy. Jsou to hlavně serinové proteázy: (faktory II, VII, IX, X, XI, XII, precallicrein). Jedním faktorem (f.XIII) je transglutamináza (fibrinoligáza). Všechny tyto enzymy jsou neaktivní v krvi a tkáních. Jejich aktivace je dosaženo proteolytickým štěpením peptidů, které uzavírají aktivní centrum enzymů. K tomuto štěpení dochází za účasti aktivovaného předchozího koagulačního faktoru (aktivní proteázy). Reakce aktivace srážení krve tedy mají kaskádový řetězový charakter.

2. Neenzymatické proteiny - urychlovače (urychlovače). Patří sem f.V, f.VSh a kininogen s vysokou molekulovou hmotností. Tyto faktory stokrát urychlují enzymatické koagulační reakce. Na rozdíl od enzymů se spotřebovávají v procesu koagulace krve.

3. Fosfolipidová matrice (mikro-membrána), na které probíhají uspořádané krevní koagulační reakce (tkáňový faktor, f.III, tromboplastin - slouží jako receptor i kofaktor postupné proteolýzy). Role takové matice může vykonávat:

a) destičkový faktor 3;

b) fosfolipidové fragmenty membrán poškozených buněk;

c) fosfolipidové fragmenty membrán hemolizovaných červených krvinek.

4. Vápníkové ionty. Jejich účast na koagulaci krve spočívá v fixaci proteinových faktorů na fosfolipidové matrice.

5. Substrátem pro srážení krve je fibrinogen (f. I), ze kterého je vytvořen konečný produkt kaskády srážení krve s fibrinem. Většina koagulačních faktorů je syntetizována v játrech. Jsou rozděleny do dvou skupin:

a) na vitamínu K: f.P, VII, IX, X. Vitamin K ve formě koenzymu je součástí jaterních karboxyláz, které se podílejí na tvorbě těchto faktorů;

b) Nezávislý na vitamínu K: F.I, V, XI. Jejich tvorba nevyžaduje vitamin K.

Fáze srážení krve.


Proces koagulace krve je celý řetězec sekvenčních enzymatických reakcí, ve kterých proenzymy, když jsou aktivovány, jsou schopné aktivovat další koagulační faktory. Je vhodné uvažovat o koagulačním schématu ve formě kaskády enzymatických reakcí, podmíněně rozdělených na vnitřní a vnější cestu. Konečným produktem koagulačních reakcí ve vnější i vnitřní dráze je fibrin. K tvorbě fibrinu dochází ve třech fázích, takže koagulační hemostáza může být rozdělena do 3 fází (obr. 7)..

Obr. Koagulační mechanismus hemostázy.

Fáze 1 - tvorba protrombinázy nebo kontakt-kallikrein-kinin-kaskádová aktivace. Tato fáze je vícestupňovým procesem, v důsledku čehož v krvi dochází k hromadění komplexu faktorů, které mohou přeměnit protrombin na trombin, proto se tento komplex nazývá protrombináza. Tvorba protrombinázového komplexu je nejsložitější a nejdelší fází tvorby fibrinu. Rozlišujte mezi vnitřní a vnější cestou tvorby protrombinázy.

Fáze 2 - tvorba trombinu.

3-fázová tvorba fibrinu.

Neaktivní faktory nebo prekurzorové proteiny jsou označeny římskými číslicemi a aktivní ty s přidáním obecně přijímaného symbolu „a“. Níže jsou uvedeny dva nezávislé způsoby aktivace koagulační hemostázy. Obě kaskády vedou k aktivaci produkce faktoru X a trombinu, následuje konverze fibrinogenu na fibrin.

Vnější koagulační cesta

Externí koagulační kaskáda je spuštěna v reakci na poškození tkáně a předpokládá povinnou přítomnost tkáňového tromboplastinu (faktor III) - fosfolipoprotein uvolňovaný z membrán tkáňových buněk a endotelu, jakož i z aktivovaných krevních destiček a schopný adsorbovat aktivované koagulační faktory plazmy. Všechny procesy koagulační hemostázy se rozvíjejí na fosfolipidovém povrchu tromboplastinu. Začátek koagulace začíná aktivací faktoru VII na buněčném povrchu (f. III). Aktivovaný faktor VII přenáší faktor X na Xa a aktivuje faktor IX (aktivace faktoru IX je pomalá a nehraje významnou roli při koagulaci). Komplex (ionty Xa + Va + Ca ++ a fosfolipidy) je aktivní protrombináza, která převádí protrombin na trombin. Tvorba trombinu je zahájena po vnější cestě velmi rychle (během několika sekund), což vede ke vzniku prvních částí trombinu, což aktivuje další koagulační faktory (VIII, V, XIII atd.).

Hemostáza

Když mluvíme o koagulaci krve v každodenním životě, nemáme ani podezření, že diskutujeme o problémech hemostázy. Hemostáza je biologický systém, který normálně udržuje tekutý stav krve v těle a je zodpovědný za zastavení krvácení při poškození integrity krevních cév. To znamená, že naše tělo je od přírody naprogramováno tak, aby neztratilo ani jednu kapku krve marně.

Existují dva mechanismy hemostázy

  • cévní destička (primární)
  • koagulace (sekundární)

Primární hemostáza

Hemostáza cévních destiček zastavuje krvácení v nejmenších cévách (kapilárách), kde je krevní tlak nízký a lumen cév je malý.

U zdravého člověka se krvácení při poranění malých cév zastaví na 1–3 minuty (tzv. Doba krvácení). Této hemostázy je dosaženo zúžením (kontrakcí) krevních cév a jejich zanášením krevními sraženinami - „bílým trombusem“. V případě poškození endotelu (buněk lemujících vnitřní lumen cév) se spustí primární hemostáza: uvolňují se speciální látky - biochemické „alarmy“, které fungují jako spouštěč procesu zastavení krvácení.

Destičky plovoucí s proudem krve jsou v neaktivním stavu. Při kontaktu s povrchem rány a koagulačními faktory přecházejí do aktivovaného stavu a vylučují řadu látek nezbytných pro hemostázu.

Adheze destiček a vazospasmus

Endotel působí jako silný antikoagulační povrch, který neaktivuje krevní koagulační proteiny a nepřitahuje destičky. Po zranění se z endotelu stává silný stimulátor koagulantu. Když je poškozen, dochází k adhezi destiček k povrchově umístěným kolagenovým vláknům. Tento proces je podporován látkou obsaženou v cévním endotelu a destičkách - von Willebrandův faktor (VF). S nedostatkem PV (von Willebrandova choroba) je narušena adheze destiček.

Adheze destiček a tvorba primárního trombu

Tvorba primární krevní sraženiny

Existují faktory, které stimulují tvorbu primárního trombu a narušují jej. První zahrnují například různé zánětlivé procesy. Se zánětem stoupá obsah biologicky aktivních látek v krvi: můžeme říci, že tělo je připraveno na tvorbu krevní sraženiny, jde pouze o lokální poškození cévy. Proto u závažných infekčních onemocnění může dojít k zablokování krevních cév. Zvyšuje se připravenost na trombózu a během těhotenství, jakož i na některá dědičná onemocnění (trombofilie). Z jídla zvyšuje platinový ocet (marinády) a káva aktivitu destiček.

Proces tvorby primárního trombu je narušen snížením počtu trombocytopenie destiček) a jejich kvalitativní podřadností (trombocytopatie). Trombocytopatie se může objevit u řady léků. Nejprve to jsou protizánětlivé léky: aspirin, analgin, brufen, některá antibiotika. Trombocytopatie se také vyvíjí s onemocněním ledvin. Bohatost destiček může také snížit použití koření a lihovin..

Porušení tvorby primárního trombu se projevuje tendencí ke krvácení, tvorbou modřiny..

Trombóza

Nadměrná aktivita destiček vede k trombóze.

Zanesení povrchové cévy je doprovázeno ostrou bolestí, pocitem plnosti; při prasknutí ucpané cévy se objeví hematom (krvácení). Pokud má osoba také vysoký krevní tlak, může ucpání cévy vést k krvácení do mozku (mrtvice), do očních membrán.

Koagulační hemostáza (krevní koagulace)

Koagulační hemostáza zastavuje krvácení ve větších cévách (tepnách a žilách). Toho je dosaženo koagulací krve (koagulací).

Když se vytvoří rána, vytvoří se krevní sraženina, která by se měla zkrátit vytlačením krevního séra (stažení), aby se okraje rány ve stěně cévy přiblížily. Dále by měl být tento trombus udržován na místě po celou dobu nezbytnou k tomu, aby se rána uzdravila jizevnou tkání. A teprve poté by se trombus, stejně jako Moor, který vykonal svou práci, měl rozpustit (fibrinolýza).

Termín „koagulace“ pochází z lat. slova koagulace - „koagulace“, „zahušťování“. Podle toho se koagulanty nazývají látky, které zvyšují srážlivost krve, a antikoagulanty jsou ty, které naopak inhibují aktivitu koagulačního systému a brání tvorbě krevních sraženin..

Kombinace hemostatických mechanismů

Efektivní hemostáza je možná pouze při plné kombinaci primárních a sekundárních mechanismů. Destičky se aktivně podílejí na koagulační hemostáze, bez nich není možné finální stvoření plnohodnotného trombu - stažení krevní sraženiny. V případě zranění malých i velkých cév dochází k tvorbě destiček, následuje koagulace krve, organizace fibrinové sraženiny a poté obnovení cévního lumenu v důsledku fibrinolýzy - rozpuštění fibrinové sraženiny.

Aby nedošlo k narušení průtoku krve v normálním stavu a v případě potřeby k účinné koagulaci krve, je nutné udržovat rovnováhu mezi faktory plazmy, krevních destiček a tkání, které přispívají ke koagulaci a inhibují ji. Pokud je tato rovnováha narušena, dochází buď ke krvácení (hemoragická diatéza) nebo trombóze.

Během tvorby trombinu se vytváří trvalá hemostatická zátka („červená krevní sraženina“). Trombin způsobuje nevratnou agregaci destiček a ukládání fibrinu na sraženinách, které se tvoří v místě poranění. Síť fibrinothrombocytů slouží jako bariéra, která zabraňuje dalšímu úniku krve z cévy, a zahajuje proces opravy tkáně (obnovení).

Červená krevní sraženina - červené krvinky v trojrozměrné fibrinové síti

Faktory srážení krve

Systém srážení krve je ve skutečnosti několik vzájemně souvisejících reakcí, ke kterým dochází za účasti enzymů. V každé fázi tohoto procesu je aktivován proenzym (neaktivní forma enzymu). Koagulační systém sestává z třinácti takových proteinů (koagulační faktory). Obvykle jsou označeny římskými číslicemi (například FVII - faktor VII) a pro aktivovanou formu přidejte index „a“ (FVIIa - aktivovaný faktor VIII). Koagulace probíhá podle typu řetězové reakce: výskyt stimulantu vede k zahájení kaskády reakcí vedoucí k tvorbě fibrinu, konečného produktu koagulačních reakcí krve.

Faktory srážení plazmy zahrnují: I (fibrinogen), II (protrombin), III (tromboplastin / trombokináza), IV (ionty vápníku), V (proaccelerin), VI (accelerin), VII (proconvertin), VIII (antihemofilní globulin A) ), IX (vánoční faktor), X (Stuart-Praerův faktor / trombotropin), XI (prekurzor plazmatického tromboplastinu), XII (Hagemanův faktor / kontaktní faktor) a XIII (faktor stabilizující fibrin).

Kromě číslovaných faktorů jsou zde také pojmenované faktory: Fletcherův faktor (prekallikrein), Fitzgeraldův faktor (kininogen s vysokou molekulovou hmotností), von Willebrandův faktor a některé další. Byly objeveny, když bylo schéma číslování již legalizováno..

Poruchy koagulace

Snížení obsahu nebo aktivity koagulačních faktorů může být doprovázeno zvýšeným krvácením (například hemofilie A, hemofilie B, von Willebrandova choroba). Nadměrná aktivace koagulační hemostázy vede k rozvoji trombózy (trombofilie).

Hemostáza a těhotenství

Mezi příčiny potratu na druhém místě (po porodně-gynekologickém) patří problémy spojené s hemostatickým systémem.

Během těhotenství se tělo nastávající matky připravuje na porod. Připravuje se také hemostázový systém, který se stále více aktivuje s přibýváním porodů, protože porod je ztráta krve. A pokud je hemostáza ženy zpočátku hyperaktivní, pak se během těhotenství mohou v cévách dělohy, placenty tvořit mikrotrombi, což vede k potratu nebo vynechání těhotenství..

Za jakých podmínek se to může stát?

  • S dědičnou trombofilií.
  • Nejčastěji dochází k narušení metabolismu kyseliny listové, kdy stoupá množství homocysteinu v krvi. Poškozuje cévní endotel, který spouští mechanismus trombózy. Důvodem může být nedostatek kyseliny listové a vitaminu B12, onemocnění štítné žlázy a ledvin. Hladiny homocysteinu mohou také stoupat u kuřáků, milovníků kávy a při užívání řady léků (theofylin, kyselina nikotinová).
  • U antifosfolipidového syndromu (APS), autoimunitního onemocnění, kdy tělo produkuje protilátky proti vlastním koagulačním faktorům, v důsledku čehož se spontánně tvoří krevní sraženiny.

Prevence poruch krvácení

Aby se předešlo komplikacím, měly by být všechny těhotné ženy předepsány laboratorní testy: klinický krevní test, koagulogram (detekovány parametry koagulace krve), stanovení hladiny homocysteinu. Je-li nutná anamnéza potratů nebo zmeškané těhotenství, je nutné provést kompletní studii hemostatického systému, je třeba provést krevní test na antifosfolipidové protilátky. V případě IVF (oplodnění in vitro) je třeba během těhotenství sledovat parametry koagulace krve. Opravu těchto poruch provádějí společně dva odborníci - gynekolog a hematolog.

V ideálním případě není vhodné provést úplné vyšetření po těhotenství, ale ve fázi plánování rodiny.

Hemostáza cévních destiček (primární). obecná informace

Zastavení krvácení poškozením stěny cévy začíná reakcemi cévních destiček. Hlavní vazbou v primární hemostáze jsou krevní destičky. Plazmatická membrána destiček má dvouvrstvou strukturu, jejím pokračováním je otevřený tubulární systém spojený s povrchem buňky. V tomto systému tubulů se vylučuje obsah intratrombotických granulí. Husté granule vylučují látky s nízkou molekulovou hmotností - ionty vápníku, serotonin, ATP, ADP. Sloučeniny s vysokou molekulovou hmotností (destičkové faktory, von Willebrandův faktor, růstové faktory, tromboglobuliny atd.) Jsou sekretovány a-granulemi. Destičky také vylučují kyselé hydrolázy, množství proteinů a lipidů, které hrají důležitou roli v primární hemostáze..

Destičky jsou schopné rychlé adheze k téměř všem známým umělým a přírodním povrchům: sklo, včetně potažené silikonem, kolagenem, elastinem, fibroblastovými membránami atd. Normálně krevní destičky cirkulují v krvi bez připojení k endotelu. V případě poškození endoteliální výstelky krevních cév v krevních destičkách dochází k morfologickým a metabolickým změnám, které podporují adhezi k subendotelu, agregaci a uvolňovací reakci biologicky aktivních látek.

Látky uvolňované krevními destičkami způsobují řadu účinků: stimulují vazospazmus, adhezi a agregaci destiček a také plazmatickou hemostázu. Destičky a další růstové faktory stimulují migraci a proliferaci buněk hladkého svalstva a fibroblastů, inhibují migraci a proliferaci endoteliálních buněk. Další látky vylučované krevními destičkami zvyšují vaskulární permeabilitu, vážou glykosaminoglykany, indukují leukocytovou chemotaxi na místo vaskulárního poškození.

Spolu s adhezí dochází k agregaci vlivem působení biologicky aktivních látek na krevní destičky: ADP, adrenalin, trombin atd. Regulátory agregace krevních destiček jsou koncentrace iontů vápníku v krevních destičkách a úroveň cyklických nukleotidů.

Při interakci trombocytů s cévní stěnou hraje důležitou roli adhezivní glykoproteiny, které jsou obsaženy v plazmě, krevních destičkách a cévní stěně. Patří mezi ně fibrinogen, vitronektin, fibronektin, von Willebrandův faktor atd. Rozpustný fibrinogen po spojení se specifickými receptory na povrchu krevních destiček a cévní stěny podléhá konformačním změnám a vytváří husté amorfní nebo lamelární struktury kolem krevních destiček, které slouží jako vysoce koncentrovaný substrát pro substrát. Aktivované krevní destičky představují katalytický povrch pro aktivaci serinových proteáz koagulační kaskády a rychlou tvorbu trombinu. Ten štěpí fibrinopeptid z fibrinogenu, indukuje další vícestupňovou polymeraci a tvorbu nerozpustné sraženiny, což je trojrozměrná trombin-fibrinová síť s destičkami nebo jejich agregáty umístěnými v jejích uzlových bodech. Zesílení fibrinových vláken je také dosaženo tvorbou kovalentních zesítění pomocí faktoru XIIIa.

Primární hemostatický trombus je nestabilní a propustný pro tekutou část krve. Koagulační (plazmatická) hemostáza je aktivována současně s hemostázou cévních destiček v důsledku aktivace koagulačních faktorů adsorbovaných na povrchu destiček.

Pokračováním v používání našich stránek souhlasíte se zpracováním souborů cookie a uživatelských dat (informace o poloze; typ a verze operačního systému; typ a verze prohlížeče; typ rozlišení zařízení a obrazovky; zdroj, ze kterého uživatel přišel na web; z kterého webu nebo kterým reklama, jazyk OS a prohlížeče, na které stránky uživatel klikne a která tlačítka; IP adresa) za účelem provozování webu, provádění přesměrování a provádění statistického výzkumu a recenzí. Pokud si nepřejete, aby vaše data byla zpracována, opusťte web.

Copyright FBUN Ústřední výzkumný ústav epidemiologie Federální služby pro dohled nad ochranou práv spotřebitelů a péče o lidi, 1998 - 2020

Sídlo společnosti: 111123, Rusko, Moskva, ul. Novogireevskaya, d.3a, metro "Nadšenci dálnic", "Perovo"
+7 (495) 788-000-1, [email protected]

! Pokračováním v používání našich stránek souhlasíte se zpracováním souborů cookie a uživatelských dat (informace o poloze; typ a verze operačního systému; typ a verze prohlížeče; typ rozlišení zařízení a obrazovky; zdroj, ze kterého uživatel přišel na web; z kterého webu nebo kterým reklama, jazyk OS a prohlížeče, na které stránky uživatel klikne a která tlačítka; IP adresa) za účelem provozování webu, provádění přesměrování a provádění statistického výzkumu a recenzí. Pokud si nepřejete, aby vaše data byla zpracována, opusťte web.

Studium hemostatického systému. Hemostáza cévních destiček (Entsov D.V.)

Studium hemostatického systému. Hemostáza cévních destiček

Systém hemostázy je komplexní biologický systém, jehož hlavní funkce jsou:

1. zastavení krvácení udržováním strukturální integrity stěn krevních cév a při rychlém srážení dostatečně rychlé

2. zachování tekutého stavu krve

Tyto funkce jsou poskytovány třemi funkčními a strukturálními komponenty hemostatického systému:

1. stěny krevních cév

2. formované prvky krve - krevní destičky (především)

3. plazmové enzymové systémy - koagulace, fibrinolytika, kallikrein-kinin atd..

Existují dva hlavní mechanismy pro zastavení krvácení s poškozením krevních cév, které mohou fungovat současně a ve spojení:

I. Primární nebo cévní destičková hemostáza, způsobená křečemi krevních cév a jejich mechanickým blokováním agregáty destiček, s tvorbou takzvané „bílé krevní sraženiny“.

II. Sekundární nebo koagulační hemostáza, která se vyskytuje za použití četných koagulačních faktorů a zajišťuje pevné blokování poškozených cév fibrinovým trombusem (červená krevní sraženina).

U zdravého člověka se krvácení z malých cév zastaví, pokud jsou poškozené, za 1 až 3 minuty kvůli:

• adheze (adheze) krevních destiček - počáteční stadium hemostázy cévních destiček

• křeč mikrovláken (v menší míře)

Spouštěcí roli v tomto procesu hraje poškození stěn krevních cév a expozice struktur subendoteliálních tkání, zejména kolagen.

Působením kolagenu a tak zvaného von Willebrandova faktoru obsaženého v subendotelu se rychle aktivují destičky, které, měnící svůj tvar, nabobtnávají a vytvářejí špičkové procesy, ulpívají (ulpívají) na vláknech pojivové tkáně podél okrajů rány..

Adheze destiček k subendotelu poškozených krevních cév je spojena s interakcí jejích tří složek:

• specifické receptory destiček - glykoprotein Ib, IIb, IIIa

• von Willebrandův faktor a některé další proteiny - trombospondin, fibronektin (fibronektin tvoří jakýsi most mezi kolagenem vaskulárních subendotheliových a destičkových receptorů (Ic))

Současně se pod vlivem ADP, katecholaminů a serotoninu uvolňovaného z poškozených buněk, jakož i kolagenu, zvyšuje schopnost agregace krevních destiček.

Současně se z destiček uvolňují látky obsažené v tzv. Elektronově husté a granule destiček a začnou působit:

• velké množství ADP

• některé proteiny podílející se na agregaci krve a koagulaci - faktor proti heparinové destičce IV, b-tromboglobulin, růstový faktor destiček a některé koagulační faktory podobné těm plazmatickým - fibrinogen, faktory V a VIII, kallikrein, a2-antiplazmin atd..

Reakce uvolňování biologicky aktivních látek z krevních destiček a poškozených cévních buněk má 2 důležité důsledky:

• pod vlivem ADP, serotoninu a adrenalinu je výrazně zvýšen proces agregace destiček

• pod vlivem serotoninu, adrenalinu atd. Dochází ke křeči poškozeného mikrovasku.

V procesu ničení destiček se od nich odlišují některé důležité koagulační faktory:

• faktor destiček III (tromboplastin)

• antiheparinový faktor IV

• fibrinogen a další.

Mnohé z nich jsou podobné odpovídajícím koagulačním faktorům..

Je třeba si uvědomit, že krevní destičky, které mají velký vliv na intenzitu a rychlost lokální koagulace v zóně tvorby trombu, mají obecně menší vliv na proces koagulace krve - cévní destičky a koagulační hemostázy jsou vzájemně propojeny (konjugovány), ale stále relativně nezávislé procesy.

V důsledku interakce plazmy a uvolněných krevních destiček a tkáňového tromboplastinu začíná proces koagulace krve.

V zóně primární hemostázy se zpočátku tvoří malá množství trombinu, která na jedné straně dokončí proces ireverzibilní agregace destiček a na druhé straně podporuje tvorbu fibrinu, který je tkaný do krevní sraženiny a kondenzuje.

Důležitou roli při tvorbě agregace destiček hrají deriváty kyseliny arachidonové:

• tromboxan A2 je tvořen v krevních destičkách - silný agregační a vazokonstrikční účinek

• v cévní stěně se tvoří prostacyklin (PGI2) - hlavní inhibitor agregace

Nejdůležitější faktory zajišťující primární hemostázi cévních destiček jsou:

1) počet krevních destiček v krvi

2) von Willebrandův faktor podporující adhezi a agregaci destiček

3) přítomnost specifického receptoru (glykoproteinu Ic) v membránách, který spolu s von Willebrandovým faktorem zajišťuje adhezi destiček na kolagenová vlákna poškozené nádoby

4) přítomnost aktivovaných destičkových receptorů (glykoproteinů IIc a IIIa) v membránách, které vstupují do specifické reakce s fibrinogenním trombospondinem a dalšími proteiny, což je důležité při tvorbě nevratné agregace destiček

5) normální syntéza v krevních destičkách z arachidonové tromboxanu A2 a prostacyklinu

Metody studia hemostázy cévních destiček

Výběr metod pro stanovení hemostázy cévních destiček závisí především na:

• klinický obraz choroby

• sklon pacienta ke krvácení nebo trombóze

Existují testy pro vyhodnocení primární hemostázy:

Následuje popis nejběžnějších základních metod výzkumu..

1. Odolnost (křehkost) kapilár

Pohárový test Rumpel-Leede-Konchalovsky

Na rameno se umístí manžeta pro měření krevního tlaku, čímž se vytvoří konstantní tlak rovný 100 mm Hg. Umění. Po 5 minutách vyhodnoťte výsledky vzorku:

• při absenci narušení hemostázy cévních destiček pod manžetou se vyskytuje pouze malé množství petechiálních (malých bodů) krvácení - méně než 10 petechií v oblasti ohraničené kruhem o průměru 5 cm

• se zvýšením vaskulární permeability nebo trombocytopenie počet petechií v této zóně přesahuje 10 - pozitivní test

2. Čas krvácení

Četné modifikace testu jsou založeny na přesném měření doby krvácení z rány na ušním lalůčku, na dřeňovou falangu nehtu prstu nebo horní třetinu dlaňového povrchu předloktí.

Spodní válec ušního lalůčku je propíchnut sterilním rozrývačem nebo plochým lancetem (hloubka vpichu 3,5 - 4 mm) a stopky jsou zapnuté. Dříve byl ušní bubínek mezi prsty zahříván. Vyčnívající kapky krve každých 30 s navlhčí filtračním papírem, aniž by se dotkl rány. Jakmile nastane okamžik, kdy se nevytvoří nové kapky krve, vypněte stopky a stanovte celkovou dobu krvácení a zhodnoťte velikost kapek..

Obvykle doba krvácení Duke nepřesahuje 4 minuty. Jeho zvýšení je pozorováno při těžké trombocytopenii a / nebo závažném narušení jejich funkce (trombocytopatie). Je třeba si také uvědomit, že u 60% pacientů s touto patologií je test negativní a doba krvácení je normální.

Test na břečťan je poněkud citlivější, když se doba krvácení z incizí na kůži palmarního povrchu horní třetiny předloktí hodnotí na pozadí umělého zvýšení venózního tlaku pomocí manžety pro stanovení krevního tlaku, při kterém je tlak 40 mm RT. Umění. Na předloktí je aplikována odpovídající šablona a dva řezy jsou provedeny skalpelem, 9 mm dlouhý a 1 mm hluboký. Udělejte si čas. Aniž byste se dotýkali řezů, jemně poklepávejte krev filtračním papírem každých 30 s, dokud se krvácení nezastaví na obou ranách. Průměrná doba se počítá ze dvou zářezů. Obvykle doba krvácení z břečťanu nepřesahuje 8 minut.

Referenční hodnoty - obvykle je doba krvácení 3-6 minut (SI: 3-6 minut) při použití metody šablony 3-6 minut při vyhodnocení podle Iveyho (SI: 3-6 minut) 1-3 minuty (SI: 1-3 min) když je hodnocen vévodou.

3. Počet destiček

V současné době se nejčastěji používají tři metody pro počítání krevních destiček:

• počítání v Goryaevově cele

• počet krevních nátěrů

3.1 Metoda počítání destiček v Goryaevově komoře

Je to nejpřesnější, ale poněkud pracné. Počty destiček v 1 litru se provádějí standardní metodou, přičemž se bere v úvahu ředění krve a objem velkého čtverce Goryaevovy mřížky pro počítání pomocí mikroskopu s fázovým kontrastem pro lepší kontrast destiček.

Zkušební krev se zředí 200krát roztokem šťavelanu amonného nebo roztokem obsahujícím kokain hydrochlorid, chlorid sodný, furacilin a destilovanou vodu. Zředěná krev je smíchána a ponechána 30 minut na hemolýzu červených krvinek. Pak se Goryaevova buňka naplní a krevní destičky se spočítají na 25 velkých čtvercích. V praxi se pro výpočet počtu krevních destiček v 1 litru krve počet krevních destiček spočítaných na 25 velkých čtvercích násobí 2x106.

3.2 Metoda počítání krevních destiček v obarvených krevních nátěrech je založena na spočítání počtu krevních destiček na 1 000 červených krvinek s následným počítáním na 1 litr krve..

Krev je smíchána s roztokem síranu hořečnatého nebo EDTA. Nátěry se připravují na sklíčkách a barví se podle Romanovského-Giemsy. V každém zorném poli mikroskopu se spočítá počet červených krvinek a krevních destiček, přičemž se stěra pohybuje, dokud se nezapočítává 1000 červených krvinek. Známe-li počet červených krvinek v 1 litru krve, vypočítá se počet destiček v tomto objemu.

3.3 Automatická metoda počítání krevních destiček s využitím moderních elektronických zařízení velmi usnadňuje a urychluje studii, a proto se v posledních letech nachází široké uplatnění v klinické praxi..

4. Stahování krevní sraženiny

V klinické praxi se častěji používají nepřímé metody pro hodnocení zpětného srážení. Jedním z nich je stanovení objemu séra uvolněného během zatažení krevní sraženiny ve vztahu k objemu plazmy testované krve..

5 ml krve se shromáždí v odměrné zkumavce, do ní se vloží dřevěná tyčinka a zkumavka se umístí do vodní lázně. V testované krvi se stanoví hematokrit. Po 1 hodině po srážení krve se sraženina připojená k tyči odstraní, což umožní tekuté části odtéct zpět do zkumavky. Poté se změří objem tekutiny zbývající ve zkumavce, odstřeďuje se při 3000 ot / min po dobu 5 minut a změří se objem usazených červených krvinek. Požadovaný objem séra je určen rozdílem mezi objemem tekutiny zbývající ve zkumavce a objemem červených krvinek.

Stahování sraženiny se vypočítá podle vzorce:

Stahování sraženiny = OS / OD;

kde OS je objem séra po odtažení sraženiny

OP - objem plazmy před zahájením studie

Objem plazmy lze stanovit takto:

OD = OK x (100 - Ht) / 100

kde OK je objem testované krve

Objem krevního séra po zatažení sraženiny je vždy menší než objem plazmy před začátkem studie, protože část tekuté části krve zůstává ve sraženině. Čím více se sraženina sníží, tím více se v zkumavce vytvoří sérum a naopak.

Normální stažení sraženiny je 40–95%. Jeho pokles je pozorován při těžké trombocytopenii a Glanzmannově trombastenii.

5. Stanovení retence (adheze) destiček

Mezi četné metody pro stanovení adheze destiček patří mezi nejčastěji používané metody pro stanovení retence na skleněných kuličkách. Metoda je založena na spočítání počtu krevních destiček v žilní krvi před a po průchodu určitou rychlostí standardním sloupcem se skleněnými kuličkami.

Pro výzkum se odebírá čerstvě odebraná citrátová krev. 2 ml krve se natáhnou do injekční stříkačky z polyethylenu nebo silikonového skla, připojí se k ní polyvinylchloridová zkumavka (sloupec) se skleněnými kuličkami o průměru 0,2 až 0,4 mm a stříkačka je instalována v infuzní pumpě, což umožňuje vyprázdnit stříkačku rychlostí 2 ml za minutu. Počet krevních destiček se stanoví dvakrát: před a po průchodu krve kolonou se skleněnými kuličkami.

Index retence destiček (adheze) se vypočítá podle následujícího vzorce:

kde IR je retenční (adhezivní) index

A - počet krevních destiček v krvi před průchodem

In - počet krevních destiček v krvi po průchodu kolonou

U zdravých lidí je retenční index 20-55%. Snížení tohoto ukazatele naznačuje porušení adheze destiček a vyskytuje se v mnoha vrozených trombocytopatiích (Glanzmannova trombastenie, Bernard-Soulierova choroba, von Willebrandova choroba atd.).

6. Studium agregace destiček

Myšlenka agregační schopnosti destiček může být vytvořena pomocí:

6.1 Kvalitativní metody (obecný orientační koncept agregační aktivity) - založené na vizuálním stanovení agregátů krevních destiček vytvořených smícháním plazmy krevních destiček s různými, často přírodními stimulačními agregacemi.

• in vitro - makroskopická metoda

• na sklíčku - mikroskopická metoda podle A. S. Shitikova

Jako stimulanty agregace se používají roztoky ADP, trombinu, adrenalinu, kolagenu, ristomycinu. Zaznamená se čas vytvoření velkých agregátů destiček, které za normálních okolností nepřesahují 10–60 s.

6.2 Kvantitativní fotometrické nebo spektrofotometrické zaznamenávání agregačního procesu pomocí agregátů různých návrhů - nejúplnější hodnocení schopnosti agregace destiček.

Metody spočívají v grafickém zaznamenávání změn optické hustoty plazmatické destičky za současného smíchání s agregačními stimulanty. Tvorba agregátů destiček vede ke zvýšení propustnosti plazmy destiček.

Výsledné agregogramy jsou analyzovány podle několika kvantitativních parametrů:

• do doby začátku agregace po přidání vhodného stimulátoru

• podle amplitudy agregogramu ve 2. a 6. minutě

• podle celkové plochy agregatogramu atd..

V závislosti na použitém stimulantu a jeho dávce může mít agregogram jiný tvar:

• při použití kolagenových, trombinových, ristomycinových destiček jako stimulátorů agregace destiček se zaznamená jedna velká vlna agregace

• pokud jsou do plazmy krevních destiček přidány malé dávky ADP, dvou vlnový agregogram

Na agregogramech získaných při použití malých dávek ADP jako stimulantu:

• první vlna zaznamenané křivky odráží počáteční agregaci destiček v důsledku zavedení stimulátoru tohoto procesu z vnějšku

• druhá vlna je spojena s reakcí uvolňování vlastních biologicky aktivních látek (adrenalin, ADP, tromboxan A2 atd.) Z krevních destiček, což zvyšuje začátek agregace krevních destiček

Nepřítomnost druhé agregační vlny na agregátech získaných při použití malých dávek ADP jako stimulantu naznačuje pokles granulí obsahujících biologicky aktivní látky v krevních destičkách (nedostatek úložného bazénu) nebo porušení reakce uvolňování těchto látek z krevních destiček.

Principy diagnostiky poruch hemostázy cévních destiček

V mnoha klinických případech je diagnóza specifické příčiny krvácení v důsledku poruchy hemostázy cévních destiček poměrně komplikovaná a v některých případech vyžaduje použití při diagnostice složitých laboratorních metod pro studium funkce a mikrostruktur krevních destiček, které dosud nenašly širokou klinickou aplikaci..

Při provádění diagnostického vyhledávání by však mělo být zváženo několik důležitých zásad:

• Vyšetření pacientů se zvýšeným krvácením by mělo začít stanovením nejjednodušších ukazatelů: počet krevních destiček v krvi, jejich velikost, trvání krvácení.

• Pokud je detekována trombocytopenie, měla by být první fáze diferenciální diagnózy zaměřena na eliminaci pacienta s alasií hematopoézy, hemoblastóz, anémie s deficitem B12, Markiafava-Mikeliho choroby, metastáz kostní dřeně a také DIC. Za tímto účelem jsou takové studie, jako je sternální punkce, trepanobiopsie, gastroduodenskopie, rentgenové vyšetření plic, ultrazvukové vyšetření atd..

• Pokud uvedená patologie chybí, je nutné důsledně vyloučit možnost heteroimunitní formy onemocnění (reakce na léky nebo akutní virovou infekci) a symptomatické autoimunitní formy choroby, které se vyvíjejí na pozadí jiného hlavního patologického procesu: systémová lupus erythematosus, revmatoidní artritida, chronická lymfocytární leukémie, chronická lymfocytární leukémie, hepatitida, cirhóza jater, atd..

• Pokud jsou výsledky tohoto diagnostického vyhledávání negativní, měli byste přemýšlet o možné autoimunitní idiopatické trombocytopenické purpuře. V těchto případech je diagnóza potvrzena:

-nepřítomnost známek nemoci v raném dětství u pacienta a u krevních příbuzných

-dobrý účinek terapie kortikosteroidy

-další složitější metody pro studium funkce krevních destiček, například Dicksonova metoda, která je založena na kvantitativním stanovení protilátek na povrchu krevních destiček.

• Pokud se při počítání krevních destiček v krvi ukázalo, že jejich počet je normální, je třeba s určitým stupněm pravděpodobnosti provést diagnostické vyhledávání nemocí, které jsou založeny na zhoršené funkci krevních destiček - trombocytopatii. Za tímto účelem je nezbytné stanovit schopnost krevních destiček přilnout a agregovat se různými stimulanty (ADP, adrenalin, kolagen, hovězí fibrinogen a ristomycin). Na základě údajů uvedených ve zvláštních tabulkách referenčních příruček o laboratorní diagnostice as přihlédnutím k výsledkům jiných klinických, laboratorních a instrumentálních testů, jakož i anamnéze, je docela možné diagnostikovat hlavní formy trombocytopatií.

• A konečně při detekci známek zhoršeného uvolňování je vhodné uchýlit se k sofistikovanějším výzkumným metodám, včetně elektronové mikroskopie..

Top