Kategorie

Populární Příspěvky

1 Myokarditida
Krev ze žíly: proč je tato analýza potřebná a co ukazuje?
2 Tachykardie
Rituální služba - kdo pomůže v těžkých dobách.
3 Cukrovka
Vnitřní tlak. Snížení rychle doma.
4 Myokarditida
Hypertenze formulace - jak dešifrovat diagnózu
5 Myokarditida
Základní pravidla pro použití hemostatického turniketu
Image
Hlavní // Vaskulitida

Vybrané přednášky o chirurgii fakulty: Příručka pro školení (46 stran)


Obr. 84. Schéma a roentgenogram peritoneovenous shunt s ascites

Tyto metody bohužel nejsou radikální, dočasné a často neúčinné. Radikální může být pouze transplantace jater. Tato operace je však možná (existuje-li centrum provádějící takové operace), pokud: 1) pacient může podstoupit velké množství chirurgického zákroku; 2) existuje vhodný dárce jater (vyhledávání a výběr dárcovských jater je hlavním transplantologickým problémem).

Chirurgická léčba portální hypertenze a krvácení z jícnových varixů jícnu

Úkoly chirurga: 1) objasnit zdroj krvácení; 2) zastavit krvácení; 3) aby se zabránilo rebleeding.

Pro cílené použití možných metod hemostázy je nutné objasnit zdroj krvácení. Je známo, že s cirhózou jater může krvácení způsobit: křečové žíly jícnu - 83%, křečové žíly žaludku - 10%, Mallory-Weissův syndrom - 4%, dvanáctníkový vřed - 3% pozorování.

Obr. 85. Endoskopická ligace křečových žil jícnu

Pro každý typ krvácení používají vlastní metodu hemostázy. Je důležité zvolit odpovídající metodu, protože druhý pokus o zastavení krvácení nemusí být uveden. Ke stanovení zdroje krvácení se používá urgentní fibroesofago-gastroduodenosskopie (FEGDS), během níž se potvrdí diagnóza křečových žil jícnu, stanoví se zóna narušené integrity žil a intenzita krvácení. Při mírném krvácení z křečových žil jícnu, Mallory-Weissova syndromu nebo dvanácterníkových vředů lze okamžitě zahájit pokus o endoskopické zastavení. Nejúčinnějším způsobem zastavení krvácení z křečových žil jícnu je jejich endoskopická ligace. Účinnost metody navíc dosahuje 90% a počet relapsů je přibližně 10% (obr. 85).

Obr. 86. Sonda Blakemore. A je obecný pohled; B - formulace

V případě intenzivního krvácení, kdy není možné najít místo se zlomenou žilní stěnou, je v případě vážného stavu pacienta indikováno umístění sondy Blakmore (ve většině případů by měla být zahájena její instalace, protože endoskopická hemostáza není možná ve všech institucích, a to ani v noci) Nemají potřebnou odbornou a vhodnou technickou podporu a navíc může být technicky nemožná endoskopická hemostáza ve výšce krvácení, protože krev vyplní optiku). Účinnost metody dosahuje 85% a počet relapsů - 50% (obr. 86).

Tamponáda balónku v krvácející zóně vám umožňuje dočasně ji zastavit, poté se provede hemostatická terapie a doplní se ztráta krve. Po dni se tlak ve válcích sníží. Při zastavení krvácení lze učinit pokusy endoskopicky zabránit krvácení paravazální skleroterapií (metoda je asi 90% účinná a recidiva krvácení se vyskytuje téměř u 30% případů) nebo endoskopická ligace jícnových žil (obr. 85; obr. 87).

S obnovením krvácení lze pokračovat v balónkové tamponádě nebo se může zvýšit chirurgická hemostáza. Používají se následující chirurgické postupy: otevřená ligace jícnových varixů jícnu, operace Tanner-Topchibashev - intraperitoneální příčný průnik žaludku v horní třetině s vaskulární ligací a následné obnovení jeho integrity nebo jednodušší verze této operace pomocí kruhového hardwarového stehu jícnu ve spodní třetině (Obr. 88). V současné době chirurgii často používají M. D. Pacienti - gastrotomie a blikání křečových žil intraabdominálního jícnu a spodní část žaludku ze žaludku.

Obrázek 87. Paravazální skleróza. A) okamžik provozu; B) výsledek operace

Aby se předešlo opakovanému krvácení, používají se různé operace ke snížení tlaku v portální žíle pomocí různých anastomóz. Jejich smyslem je vytvoření nových způsobů odtoku krve z portálního systému žíly za vzniku: 1) přímé antokomózy portocavalů,

2) mesenterikokální anastomóza, 3) splenorenální anastomóza (proximální nebo distální) (obr. 89).

Vytvoření přímých antokomóz portocavalů vede k rychlému poklesu portálního tlaku v důsledku vypouštění krve do systému dolní duté žíly. Je důležité zvolit optimální průměr anastomózy. Velký průměr (více než 10 mm) vede ke zhoršení funkce jater v důsledku poklesu jeho krevního zásobení a rozvoji závažné encefalopatie způsobené hyperamonémií (detoxikační funkce jater odpadá). V posledních letech se ve světové praxi rozšířily portocavalální anastomózy s průměrem umělé žilní protézy 6, 8 a 10 mm, ve kterém dochází k částečnému vypouštění portální krve do systému dolní duté žíly a tyto komplikace se nevyvíjejí. Proximální splenorenální anastomóza vyžaduje odstranění sleziny, která v podmínkách hojnosti venózních anastomóz může být docela obtížná operace a může být doprovázena významnou ztrátou krve..

Obr. 88. Chirurgické možnosti krvácení z křečových žil jícnu: A) transekce jícnu žilní ligací; B) operace Tanner-Topchibashev; B1, B2 - jeho varianta pomocí sešívačky

Distální splenorenální anastomóza umožňuje zachování sleziny a ne tak drasticky snižuje portální tlak, protože krev z portální žíly protéká sítí anastomózy a parenchymu sleziny. Takové chirurgické zákroky jsou možné při absenci příznaků selhání jater, hrubého porušení funkčního stavu jiných orgánů. Vzhledem k funkčnímu omezení životně důležitých orgánů a systémů je vhodné dekomprimovat portálový systém pomocí extrahepatického intrahepatického bypassu systému (TIPS) (obr. 90). Operace se provádí podle následující technologie: jugulární žíla se katetrizuje, potom se katétr provede do nadřazené vena cava a poté do jedné z jaterních žil. Dále se katétr skrze jaterní tkáň (perforující) provádí v jedné z portálních žil. S balónkovým katétrem je kanál v játrech mezi kaval a portálový systém rozšířen na 6–8 mm a stentován speciální kostrou.

Obr. 89. Možnosti umělých antokomóz v portocavalech:

A - proximální splenorenal; B - distální splenorenal;

B - mesenterikokální H-anastomóza; G - metoda formování autovenózní protézy velkého průměru

Všechny tyto léčebné metody jsou bohužel paliativní a jejich cílem je eliminovat hlavní komplikace nemoci - krvácení z křečových žil jícnu. Protože je tato léčba symptomatická, onemocnění postupně progreduje a končí selháním jater a smrtí pacienta. Jedinou metodou radikální léčby onemocnění je transplantace jater (Obr. 91)..

V současné době bylo vyvinuto několik možností pro tuto komplexní operaci a bylo dosaženo pozitivních výsledků. Chirurgickou část tohoto problému lze označit za vyřešenou..

PORTÁLNÍ HYPERTENZE

Portální hypertenze [pozdě pozdě. (vena) portální žíly; hypertenze syn. portální hypertenze] - komplex změn, ke kterým dochází, když dojde k narušení odtoku krve ze systému portálních žil. Tyto změny jsou redukovány na prudký nárůst tlaku v systému portálních žil se zpomalením průtoku krve, výskytem splenomegálie, křečovými žilami jícnu, žaludku a krvácení z nich, expanzí žil přední břišní stěny, ascites atd..

Koncept „portální hypertenze“ zavedli do lékařské praxe francouzští klinici Gilbert (A. N. Gilbert, 1901) a Villaye (M. Villaret, 1906), kteří prokázali přítomnost zvýšeného tlaku v portální žíle pomocí ascitu..

V závislosti na lokalizaci procesu, který způsobil narušení krevního oběhu portálu (viz), existují rozlišující suprahepatické, intrahepatické, extrahepatické a smíšené formy portální hypertenze. Diferenciace a rozpoznávání jednotlivých forem portální hypertenze bylo možné díky práci Rousselota (L. Rousselot, 1936), Whipple (A. O. Whipple, 1945) a Blakemora (A. N. Blakemore, 1946).

Obsah

Etiologie

Příčina suprahepatické portální hypertenze. takových nemocí, jako je Chiariho choroba (obliterující endoflebitida nebo tromboflebitida jaterní žíly), Budd - Chiariho syndrom (tromboflebitida jaterní žíly s přechodem do dolní duté žíly nebo trombóza nebo stenóza dolní duté žíly). Nejčastější příčinou intrahepatického P. g. Je cirhóza jater, méně často nádorová onemocnění jater. Extrahepatický P. g. Je způsoben vrozenou patologií cév portálového systému (atresie portální žíly, kavernózní transformace), jakož i flebosclerózou nebo portální trombózou způsobenou různými zánětlivými chorobami v břišní dutině (pankreatitida, cholecystitida, apendicitida atd.) A kompresí jiné důvody. Důvodem smíšené formy P. g. Je cirhóza jater se sekundární trombózou portálového systému.

Patologická fyziologie

Cirhóza jater (viz), vyvíjející se v důsledku infekčních procesů nebo toxických lézí, je charakterizována nadměrným množením prvků pojivové tkáně podél periferních jaterních lalůček nebo v jejich středu (s centrolobulární nekrózou). V důsledku růstu pojivové tkáně dochází ke kompresi portálu nebo jaterních (centrálních) venul, a někdy i těch a dalších, což vede k významnému zvýšení odporu průtoku krve v žilních cévách jater a obtíží při odtoku krve z portální žíly. Přítomnost velkého počtu arterioportálních anastomóz na různých úrovních mikrovaskulatury, kterými může arteriální krev proudit pod vysokým tlakem do systému portální žíly, vede ke zvýšení rezistence průtoku krve v portálních cévách v důsledku výskytu tzv. hydraulický blok.

U extrahepatického (subhepatického) bloku dochází k bránění odtoku krve na úrovni kmene portální žíly (viz), méně často na úrovni splenické žíly.

Zvýšení tlaku v portální žíle s portální hypertenzí je významné - až do 600 mm vody. Umění. (Normálně 50-115 mm vody. Art.).

Při cirhóze jater dosahuje sinusoidů pouze 13–15% krve portálního systému. To omezuje transport kyslíku portální žílou, která je trvale kompenzována aktivací arteriálního krevního toku. Zvýšení přísunu krve do jater prostřednictvím systému jaterních nevyhnutel nevyhnutelně prohlubuje jevy hydraulického bloku..

Obtížnost odtoku krve z portální žíly přes jaterní cévy a výskyt P. g. Vede k expanzi anastomóz v portocavalech (viz) a k aktivaci kolaterálního krevního zásobení. Obzvláště velké množství krve protéká antokomózami v žilách srdeční části žaludku a méně žilami přední břišní stěny, hepatoduodenálních vazů, konečníku atd. Portocavalské anastomózy obvykle začínají fungovat při portálním tlaku přesahujícím 300 mm vody. Umění. Stagnace krve v portální žíle často vede k rozvoji splenomegálie a retenci krve ve slezině (viz Hepatolienální syndrom). Při expresi P. g., Zejména pokud je to důsledek intrahepatického bloku, se často vyvíjí ascites (viz). Při tvorbě ascitické tekutiny hraje významnou roli nadměrná tvorba lymfy v játrech, zvýšená extravazace v cévách její mikrovaskulatury. Zesílení extravazace, vedoucí k tvorbě ascitů, je určeno nejen zvýšením hydrostatického tlaku v sinusoidech a venulách, ale také snížením onkotického tlaku v plazmě v důsledku hypoproteinémie, jakož i retencí sodíku a zvýšením osmotického tlaku v jaterní tkáni způsobeným zvýšením molární koncentrace způsobené metabolickými poruchami hypoxie.

Patologická anatomie

Patologické změny ve intrahepatické a suprahepatické formě P. g. Jsou způsobeny chorobami, které je způsobily (viz Chiariho choroba, cirhóza). U extrahepatického P. lze zmenšit velikost jater bez známek cirhózy. Zaznamenává se pouze určitá fibróza portálních cév. Slezina se zvětšuje, často s jizvami po infarktu a masivními adhezemi s okolními tkáněmi. S histolem je studium sleziny určeno na jednu nebo více fibroadenii její dřeně. Plavidla portálového systému distálně od překážky jsou rozšířená, deformovaná nerovnoměrnými sklerotickými stěnami (obr. 1). Dilatační koronární žíla žaludku (levá žaludeční žíla, T.) a žíly submukózní vrstvy jícnu bobtnají do lumenu, někdy podél určité délky jejich stěn jsou ztenčeny. Hlavní kmeny portálového systému lze zcela vyhladit vytvořením husté sítě dilatačních, deformovaných cév mezentérie tenkého střeva, sleziny a žaludku.

Klinický obrázek

Klinický obraz syndromu portální hypertenze je charakterizován následujícími příznaky: a) výskyt kolaterální cirkulace - expanze žil na přední břišní stěně, křečové žíly jícnu a žaludku, hemoroidy; b) splenomegálie; c) hypersplenismus; g) hemoragické projevy (krvácení ze žil jícnu a kardií žaludku, nosní sliznice, dásní, krvácení z dělohy, krvácení z hemoroidů; e) ascites.

S cirhózou jater a Chiariho choroby se uvedené příznaky projevují na pozadí selhání jater (viz).

Často je prvním příznakem, který odhaluje nemoc (zejména u extrahepatické formy P. g.), Náhodné odhalení zvětšené sleziny nebo náhlého krvácení z žil jícnu. Pacienti si stěžují na všeobecnou nevolnost, pocit těžkosti v levé hypochondrii, někdy doprovázený bolestí a horečkou, plynatostí, zvýšením břicha. U pacientů s ascitem jsou dilatační žíly často detekovány na přední břišní stěně kolem pupku (medúza hlava) nebo směrem k hrudníku nebo suprapubické oblasti (obr. 2) s charakteristikou nejvyššího šumu pro auskultaci. Portocavalské anastomózy vznikají v intrahepatickém bloku portálového systému v důsledku fungování pupeční žíly a jsou označovány jako Criuvelier-Baumgartenův syndrom (viz Criuvelier-Baumgartenův syndrom). U Chiariho choroby jsou dilatační žíly lokalizovány častěji podél bočních stěn břicha (obr. 3), na zádech a dolních končetinách.

Nejhrozivějším příznakem P. g. Je krvácení ze žil jícnu a žaludku (viz gastrointestinální krvácení), které se někdy najednou objeví na pozadí úplného zdraví. Krvácení se projevuje bohatým krvavým zvracením (viz Hemathematisis), křídou (viz). Může se opakovat a často končí smrtí pacienta. Úmrtnost na krvácení ze žil jícnu zůstává vysoká, zejména u cirhózy (45–60%), pacienti umírají na akutní selhání jater, které se vyvíjí v důsledku ztráty krve. Pacienti s extrahepatickým P. g. Usnadňují krvácení s výrazně nižší úmrtností (5-10%). Často po masivním krvácení u pacientů s cirhózou jater dochází nejprve k ascitům, je aktivován proces v játrech, jeho průběh se zhoršuje. U pacientů s extrahepatickým P. se zpravidla nestane ascit. U Chiariho choroby je ascites perzistentní a převažuje nad všemi ostatními příznaky. Dlouhodobě přetrvávající ascites vede k vyčerpání, adynamii, rozvoji jaterního, renálního a kardiopulmonálního selhání.

Když P. g. Slezina je vždy zvětšena. Jeho velikosti se velmi liší. Pacienti si často všimnou pocitu těžkosti a bolesti v levé hypochondrii, který je způsoben rozsáhlou fúzí spojů s okolními tkáněmi, jakož i infarkty sleziny (viz). S krvácením se slezina prudce smrští, někdy přestane hmatat a pak postupně znovu roste do své předchozí velikosti. Splenomegalie (viz) je doprovázena hypersplenismem, počet destiček se často snižuje na 80 000–30 000, počet leukocytů - až 3 000–1500 v 1 μl krve. Po významném krvácení dochází k mírné anémii, kterou je obtížné léčit.

Diagnóza

Diagnóza P. syndromu a jeho forem je často nemožná bez zvláštních výzkumných metod, z nichž nejvíce informativní jsou rentgenové angiografické metody (viz Cavography, Mesentericography, Portography, Splenoportography, Celiacography), esophagoscopy (see), gastroscopy (vidět).), splenomanometrie (viz. slezina) atd..

Perkutánní splenomanometrie se používá k měření portálního tlaku. Tato technika se provádí vpichem sleziny a připojením k jehle Waldmanova přístroje k měření žilního tlaku. V P. g. Dosahuje Tlak ve slezině, odrážející tlak v portálovém systému, průměrně 350 až 450 mm vody. Umění. (Normálně 50-115 mm vody. Art.).

Nejvíce informativní informace o úrovni blokády portálního krevního oběhu a stavu krevních cév poskytuje splenoportografii. V případě intrahepatického P. je splenoportální lože pasivní, dilatační s ostrým vyčerpáním vaskulárního vzoru jater, někdy zvětšené žíly žaludku a jícnu, dilatační pupeční žíla (obr. 4). U extrahepatic P. je zaznamenán rozmanitý obraz v závislosti na úrovni blokády (obr. 5) až do úplného zablokování splenoportálního lože. V tomto případě se pro stanovení úrovně blokády používá reverzní mezenterická portografie (obr. 6). U suprahepatiky P. je většina informací dána kaligrafií a punkční biopsií jater. Zvětšené žíly jícnu a žaludku jsou zpravidla detekovány rentgenovým nebo endoskopickým vyšetřením.

Diferenciální diagnóza mezi různými formami P. g. A dalšími chorobami doprovázenými zvýšením sleziny často představuje velké potíže. Anamnéza má velký význam. Indikace anamnézy hepatitidy, včetně virového, chronického alkoholismu, by měla naznačovat intrahepatickou P. Indikace podezření na zvětšenou slezinu od narození nebo raného dětství, pupeční sepsu, trauma, hnisavé procesy v dutině břišní vyvolává podezření, extrahepatický P. g. Pro suprahepatický P. g. (Chiariho choroba) je charakteristická akutní nástup s vysokou horečkou, bolest ve správném hypochondriu, rychlé zvětšení jater a výskyt ascitu..

Diferenciální diagnóza extrahepatického P. g., Která probíhá bez křečových žil jícnu, s počátečním stádiem nádorových onemocnění sleziny (lymfohgranulomatóza, retikulosarkom, lymfom), představuje potíže. Diagnóza je stanovena na základě rychlejšího a závažnějšího průběhu onemocnění s generalizací procesu pro nádory sleziny, splenomanometrie, splenoportografie.

Léčba

Při suprahepatické a intrahepatické portální hypertenzi v období aktivity zánětlivého procesu v játrech je léčba pouze konzervativní (viz Chiariho choroba, cirhóza jater). V případě krvácení z žil jícnu může být léčba na začátku také konzervativní, zaměřená na zastavení krvácení a kompenzaci ztráty krve. Konzervativní léčba současně může být přípravou na pohotovostní chirurgii.

Nejúčinnějším způsobem konzervativní léčby je komprese žil jícnu pomocí sondy Blakemore (obr. 7). Ten má dva pneumatické válce (jícen a žaludek) a tři lumeny. Jeden lumen je určen k vdechnutí obsahu žaludku a další dva se používají k nafouknutí žaludečních a jícnových plechovek. Sonda se zavádí nosním průchodem do žaludku a trubicí namontovanou ve stěně sondy se do žaludečního balónu pumpuje 50–70 cm3 vzduchu a sonda se táhne, dokud se nezastaví v oblasti kardie žaludku. Upevněte sondu k hornímu rtu pomocí pásky. Poté se nafoukne balón jícnu a do jeho dutiny se zavede vzduch od 80 do 150 cm3 vzduchu. Umyl žaludek. Pokud čerstvá krev pokračuje skrz sondu, pak jsou zdrojem krvácení zřejmě žíly žaludku, které nebyly vytlačeny. V tomto případě by se válce měly rozpustit a sonda vyjmout. Když se krvácení zastaví, sonda se ponechá v jícnu několik hodin, pravidelně otevírá manžety a kontroluje, zda krvácení opět pokračuje. Krvácení z jícnu a kardie může být někdy zastaveno po zavedení sklerotických drog (např. Varicocid) do lumenu varikózních žil esophagogastroskopem.

Chirurgické ošetření P. g. Může být provedeno jak nouzovým, tak plánovaným způsobem. Indikací pro urgentní chirurgický zákrok je masivní krvácení z křečových žil jícnu nebo kardie, stejně jako možnost relapsu během několika následujících hodin po zastavení. Indikace pro chirurgický zákrok plánovaným způsobem jsou přítomnost křečových žil jícnu a kardií, stejně jako splenomegálie a ascitů. U extrahepatic P. je léčba hlavně chirurgická. V tomto případě jsou indikace omezeny recidivou tromboflebitického procesu v portálovém systému nebo souvisejícími chorobami..

Potřeba konzervativní léčby nastává u posthemoragické anémie, recidivy flebothrombózy portálního systému. Efektivní krevní transfúze, vitaminová terapie, použití antikoagulancií, protizánětlivá léčiva.

U suprahepatických a intrahepatických P. je indikace operace v mnoha ohledech určována stavem pacienta a vlastnostmi patologického procesu v játrech. Nejoptimálnějším okamžikem operace je absence aktivní formy hepatitidy a kompenzace funkčního stavu jater. Operace je kontraindikována jak ve fázi dekompenzace, tak v přítomnosti aktivní hepatitidy. Pro konečné zastavení krvácení z žil jícnu a kardií se používají hlavně operace k zastavení toku krve do žil jícnu z portálového systému. Aplikujte Tannerovu operaci, podstatou roje je kompletní příčný průnik žaludku v srdeční části, následovaný prošitím. Touto operací je dosaženo úplné disociace žil portálového systému a vynikající vena cava. Správným provedením lze dosáhnout přímého účinku. MA Topchibashev (1950) navrhl kruhový řez v kardiální části žaludku bez otevření sliznice a sešívání cév submukózové vrstvy, aniž by pronikl do lumen žaludku.

B. A. Petrov a E. N. Halperin (1963) navrhli pitvat pouze přední stěnu žaludku a prošívat záda sliznicí. M. D. Patsiora (1959) aplikoval gastrotomii v srdeční části sešíváním žil menšího zakřivení žaludku a břišní části jícnu přes sliznici.

Použití složitějších chirurgických postupů při krvácení ze žil jícnu není odůvodněno vysokým rizikem a vysokým procentem úmrtnosti.

Komplikace v pooperačním období do značné míry závisí na počátečním funkčním stavu jater a stupni posthemoragické anémie. Nejčastější komplikace: selhání jater, událost, ascites, nedostatečnost švů jícnu nebo žaludku.

Ve vzdáleném období po operacích zaměřených na zastavení krvácení z žil jícnu je pozorován relaps krvácení. Proto by operace prováděná v případě nouze měla být považována za první fázi chirurgické léčby.

Plánovaná chirurgická léčba portální hypertenze je zaměřena především na snížení tlaku v portálovém systému, zlepšení funkčního stavu jater.

Aplikované metody operací lze podmíněně rozdělit do následujících skupin: 1) vytvoření nových způsobů odtoku krve z portálového systému (omentopexie, organopexie, portocavalální anastomózy); 2) snížení průtoku krve do portálového systému (splenektomie, ligace větví celiakální tepny); 3) ukončení spojení žil žaludku a jícnu s žilami portálového systému (gastrocavalální anastomóza, resekce proximálního žaludku a jícnu, Tannerova chirurgie, gastrotomie se šitím žil žaludku a jícnu); 4) operace zaměřené na zlepšení procesů regenerace jater a intrahepatálního arteriálního oběhu (resekce jater, neurotomie jaterní tepny).

Nejobtížnější je volba metody operace pro cirhózu a extrahepatální portální hypertenzi. Pokud v prvním případě volba způsobu operace omezí narušený funkční stav jater, ve druhém případě prevalence a stupeň poškození žil portálového systému.

U suprahepatického P. jsou upřednostňovány operace zaměřené na vytvoření nových způsobů odtoku krve z jater do nadřazeného systému vena cava (hepatopneumopexie, rekanalizace spodní vena cava, síňová anastomóza - B. V. Petrovsky).

Na intrahepatickém P. z G. s projevy hypersplenismu je znázorněna splenektomie (viz) v kombinaci s resekcí jater (viz) nebo koagulací jejího povrchu. Přítomnost křečových žil jícnu vyžaduje použití vaskulárních periferních anastomóz (viz), přednostně selektivních (gastrocaval, distální splenorenal) nebo splenektomie v kombinaci s gastrotomií a prošíváním žil jícnu a kardií žaludku.

V extrahepatické P. g. S přítomností křečových žil jícnu je metodou volby uložení splenorenální anastomózy v jedné nebo druhé formě, v závislosti na stavu cév portálového systému. V případě překážky portálového systému je indikována tvorba organoanastomóz v kombinaci se ligací žil jícnu a žaludku nebo splenektomie se ligací žil jícnu a žaludku.

Předpověď

Průběh syndromu portální hypertenze je způsoben základním onemocněním. U intrahepatických a suprahepatických forem aktivace patolu, proces v játrech, zvyšuje možnost krvácení z žil jícnu, což zase přispívá k progresi procesu v játrech a dochází k rozvoji selhání jater a ledvin, což vede k smrti. Nemoc může být komplikována ascitovou peritonitidou, hydrotoraxem, trombózou portálních žil, diabetes mellitus, primární rakovinou jater.

Průběh extrahepatických P. je benigní, nesnižuje pracovní kapacitu, pokud nemoc pokračuje bez komplikací. S výskytem krvácení ze žil jícnu se prognóza onemocnění prudce zhoršuje. Z komplikací je možný infarkt sleziny, obstrukční žloutenka v důsledku cicatricialní stenózy extrahepatálních žlučovodů, žaludečních a dvanáctníkových vředů.

Vlastnosti portální hypertenze u dětí

P.ův syndrom v dětství se liší v řadě funkcí. U dětí převažuje extrahepatická forma P. Příčinou jsou nejčastěji anomálie ve vývoji portální žíly nebo vaskulární trombózy portálového systému, který se rozvíjí krátce po narození v důsledku pylephlebitidy. Pileflebitida (viz) u novorozenců vzniká v důsledku šíření infekce přes pupeční a umbilikální žíly z zanícené pupeční rány. Ve vzácných případech s střevními chorobami je možná migrace z mezenterických cév.

Hlavním důvodem intrahepatické formy P. g. U dětí je cirhóza a fibrocholangiocystóza (vrozená fibróza jater).

S extrahepatickou blokádou portálního krevního toku u 1/3 pacientů jsou detekovány významné změny v játrech ve formě jeho nedostatečného vývoje, difúzní fibrózy a dystrofie. Základem těchto změn je nedostatek krevního toku do jater z portálového systému, který nese plastové materiály nezbytné pro růst, a přeskupení metabolismu orgánů. Vyjadřuje se v prudkém snížení spotřeby kyslíku v játrech a v převahě anaerobního typu dýchání, což je energeticky velmi nevýhodné. S extrahepatickou blokádou často dochází ke krvácení z křečových žil. S cirhózou jater je sub- a dekompenzace portálního krevního oběhu pozorována hlavně u starších dětí. Krvácení z křečových žil se zřídka rozvíjí.

U dětí je krvácení ze žil jícnu vzácné, obvykle vzniká z křečových žil srdeční části žaludku.

Chirurgická léčba P. g. U dětí je celá řada dalších obtíží (malý průměr cév, často úplná absence normálních anatomických formací portálového systému vhodného pro anastomózu), což významně omezuje možnosti vaskulární chirurgie. Proto je v pediatrické praxi podíl paliativních operací vysoký. Podle většiny pediatrických chirurgů je naděje na fungování umělé anatomózy portocavalů reálná s průměrem prošívaných cév nejméně 7-8 mm, tj. U starších dětí. U extrahepatické formy P. g. A fibrocholangiocystózy se dává přednost splenorenální a kavomesenterické anastomóze..

Cílem paliativní intervence je zabránit krvácení v podmínkách přetrvávající portální hypertenze. Tohoto cíle lze dosáhnout endovaskulární embolizací (viz rentgenová endovaskulární chirurgie) nebo endoskopickou sklerózou varikózních žil žaludku a jícnu, jakož i přímými chirurgickými zásahy do žil v gastroezofageální zóně. Nejúčinnější operací je gastrotomie se šitím a ligací žil srdeční části žaludku a břišní části jícnu ze sliznice. Přímé zásahy do žíly poskytují remise až 45 let a zachovávají si možnost radikálního bypassu v budoucnu.

Bibliografie: Hakobyan V. G. Chirurgická hepatologie dětství, M., 1982; Karavanov G. G. a Pavlovsky M. P. Cirhóza jater a jejich chirurgická léčba, Kyjev, 1966; Mansurov X. X. Portální hypertenze, Dušanbe, 1963; Parin V.V. a Meerson F. 3. Eseje o klinické fyziologii krevního oběhu, M., 1965; Pacient M. D. Chirurgie portální hypertenze, M., 1974, bibliogr.; Petrovsky BV Zaretsky VV O diferenciální diagnostice mitrálních srdečních chorob, Vestn, hir., T. 81, No. I; Uglov F. G. a Koryakina T. O. Chirurgická léčba portální hypertenze, L., 1964, bibliogr.; Burger K., Wagner K. a. Zimmermann H.-B. Diagnostik und Therapie des Pfortaderhochdrucks, B., 1975; Burlui D. Operace portální hypertenze, Bucure§ti, 1980, bibliogr.; Child C. G. Jaterní oběh a portální hypertenze, Philadelphia - L., 1954, bibliogr.; Popper H. u. Schaffner F. Die Leber, Struktur und Funktion, Stuttgart, 1961; Soderlund S. Portální hypertenze u dětí, Nord. Med., V. 64, str. 64 1068, 1960; Tanner N. C. Gastroduodenální krvácení jako chirurgická nouzová situace, Proc. roy. Soc. Med., V. 43, str. 43 147, 1950; Walker R. M. Die portale Hypertension, Stuttgart, 1960.


M. D. Patsiora; S. A. Seleznev (Pat. Phys.), V. G. Hakobyan (det. Chir.).

Způsob chirurgické léčby a prevence krvácení křečovými žilami jícnu a žaludku

[0001] Vynález se týká medicíny, chirurgie, může být použit při léčbě křečových žil jícnu a žaludku. Přesnost přístupu do břicha provádí vnější devaskularizaci jícnu, kardie, proximálního fundusu a těla žaludku. Proveďte podélnou extra-mukózní myotomii jícnového a jícnového spojení a proximální části dna a těla žaludku. Zvětšené křečové žíly v submukózové vrstvě jsou sešity kruhově skrz myotomii. Obnovte areflux cardia. Tato metoda umožňuje vyloučit včasný relaps krvácení z křečových žil jícnu. 4 bahno.

[0001] Předkládaný vynález se týká medicíny a může být použit při výběru způsobu léčby nebo prevence krvácení z křečových žil jícnu a žaludku vyplývajícího ze syndromu portální hypertenze. Tuto operaci lze provést jako „urgentní“ ve výšce krvácení z křečových žil jícnu a žaludku s cílem zastavit jej nebo jako „volitelný“ v různých časech po prvním krvácení, aby se zabránilo recidivě..

Krvácení z dilatačních žil jícnu a žaludku se syndromem portální hypertenze je nejčastější a život ohrožující komplikací pacienta. Úmrtnost na tuto komplikaci se podle různých autorů pohybuje od 22 do 84%. U pacientů, kteří poprvé podstoupili krvácení z křečových žil jícnu a žaludku, se recidiva opakuje u 80% a 60% z nich zemře do jednoho roku.

V literatuře pokračují diskuse o účinnosti a výhodách konzervativních a chirurgických metod pro zastavení a prevenci krvácení z křečových žil jícnu a žaludku se syndromem portální hypertenze, takže otázka výběru způsobu léčby jícnového a žaludečního krvácení pomocí syndromu portální hypertenze je stále relevantní. Analýza literatury posledních let ukázala přání odborníků z předních klinik zapojených do léčby syndromu portální hypertenze rozvíjet a zlepšovat azigoportální izolační operace.

V naší zemi jako nouzový chirurgický zákrok při krvácení z křečových žil jícnu a žaludku, nejběžnější operace Tanner-Pacienti: gastrotomie s prošíváním žil jícnu a žaludku (Kuzin N.M., Artyukhina E.G. Léčba krvácení z křečových žil jícen a žaludek s intrahepatální portální hypertenzí. Chirurgie. 1998, 2). Žaludek je pitván ve směru od zdola k menšímu zakřivení na 10-12 cm. Žíly proximálního žaludku a kardie jsou prošity a ligovány do šachovnicového vzoru, potom jsou žíly jícnu 4-5 cm nad kardií.

Nevýhodou této metody je neúplná disociace gastroesofágového žilního traktu, protože křečové žíly jsou sešity ze sliznice a nevyvolávají vnější devaskularizaci jícnu, jícnového a žaludečního spojení. Neodstraňujte jeden z výchozích bodů rozvoje krvácení z křečových žil jícnu - přítomnost gastroezofágového refluxu a v důsledku toho erozivní ezofagitidu. Výše uvedené nevýhody vedou k časnému, po 1-2 letech, výskytu recidivy krvácení u 60% operovaných pacientů. Dalším negativním bodem výše uvedené metody je pitva během operace dutého orgánu, která může vést k infekci ascitické tekutiny a rozvoji ascitové peritonitidy, jakož i k selhání žaludečních šicích v pooperačním období.

Další nejběžnější operací v současné době je operace Sigura - průnik jícnu s aplikací resuscitace end-to-end, obvykle doplněný rozsáhlou ezofageální devaskularizací (Lytkin M.I., Didenko V.M. Chirurgická léčba syndromu portální hypertenze komplikovaného krvácením. Grekov Surgery 1989 T. 142, 3).

Nevýhodou této metody je možná infekce ascitické tekutiny a rozvoj peritonitidy, selhání anastomotických sutur a tvorba jícnových píštěl, jakož i strikce jícnu popsaná některými autory, která se vyvíjí v pooperačním období a vyžaduje chirurgickou korekci. Průnik pravých a levých vagusových nervů v jícnu vede k narušení inervace břišních orgánů a v důsledku toho k pylorospasmu a gastrostáze. Agresivní prostředí žaludku vede k rozvoji erozivní ezofagitidy a přispívá k opětovnému výskytu krvácení do jícnu. Další nevýhoda této metody spočívá v tom, že oddělení křečových žil v jícnu vede ke zvýšení tlaku v křečových žilách žaludku ak výskytu krvácení z nich. Recidiva krvácení u pacientů operovaných touto metodou dosahuje 54%.

Prototypem naší metody je operace Rapant - transtorakální, submukózní šití žil jícnu (Patios MD a další. Krvácení z křečových žil jícnu a žaludku. M: Medicine, 1971). Metoda je následující. Od transthorakálního přístupu v sedmém - osmém mezikontálním prostoru doleva podélná část od dolní plicní žíly k kardii žaludku rozptyluje stěnu jícnu do submukózové vrstvy. Detekujte křečové žíly jícnu a prošijte je nylonovou ligaturou se samostatnými stehy. Hedvábné stehy jsou umístěny v jedné řadě na okrajích pitvaného svalu. Hlavní výhodou této operace je zachování integrity sliznice jícnu a eliminace nebezpečí vzniku selhání stehu.

Nevýhodou této operace je vývoj hypertenze v žilách v oblasti kardie žaludku po ligaci jícnových žil, což může být komplikováno prasknutím a krvácením, jakož i neúplná disociace gastroezofageálního žilního traktu (pouze žíly submukosální vrstvy jícnu jsou způsobeny eliminací ezofágu). Tyto nedostatky přispívají k rozvoji časných relapsů, ke kterým dochází u 82% operovaných pacientů..

Úkoly: 1. oddálení krvácení na delší dobu, prodloužení doby normálního společensky aktivního života pacienta.

2. Zachování inervace antrum a břišních orgánů.

3. Prevence rozvoje refluxní ezofagitidy v pooperačním období vytvořením srdeční tokové vlny.

Podstata naší navrhované metody je následující: superselektivní proximální vagotomie se provádí přístupem do břicha, mimosukózní myotomie jícnového a žaludečního spojení se provádí podélně a po kruhové expanzi dilatačních křečových žil, po celou dobu trvání myotomie, obnova srdečního toku.

Metoda je následující. Horní laparotomie směrem nahoru na horní linii se provádí obtokem xiphoidního procesu vlevo s průnikem vazů a sterno-costálního kloubu, provádí se korekce navíječů RSK-10 směrem nahoru s dislokací a kompresí levého bočního oblouku. Vnější část levého trojúhelníkového vazu jater je překřížena, horní segment levého laloku jater se pohybuje středně, čímž se otevírá přístup k jícnovému otvoru bránice a jícnovému a žaludečnímu přechodu. Na spodní straně levé nohy bránice jsou vazy bránice a jícnu tupě upnuty a vstupují do zadního mediastina. Vyrobená díra je rozšířena křížením vazového aparátu jícnu a kardie podél okraje AML, aniž by došlo k poškození aponeurotického případu nohou bránice. V tomto případě jsou základna pravé nohy bránice, svalová smyčka a celé levé rameno bránice kostry (obr. 1, poz. 1, 2, 3). Ezofageální a žaludeční přechod spolu s vlákny, zbytky vazů a neurovaskulárními inkluzemi je redukován o 2,5-3 cm, to znamená, že je odstraněn ze zadního mediastina, a kardiální a abdominální jícen jsou dobře viditelné a přístupné (obr. 1, položka 4, 9). Pro vytvoření optimálního přístupu k zadním stěnám kardia a jícnu se zkříží vaz bránice bránice (obr. 1, poz. 5) a proximální část vazlensko-žaludečního vazu s 1-2 krátkými žaludečními cévami (obr. 1, poz. 6). Kmeny předních a zadních vagusových nervů se berou na gumové stuhy pro další kontrolu jejich hlavních větví (obr. 1, 10, 11). V vlákně obklopující jícen a kardii jsou určeny rozšířené žíly vstupující do stěn jícnu a kardie. Devacularizace a denervace přechodu jícnu a žaludku podle přesné technologie superselektivní proximální vagotomie začínají zezadu. Spodní část žaludku se obrátí dolů a přední a skeletonizuje zadní stěny žaludku, prochází vazem slinivky břišní a svazkem prvních příčných žaludečních cév a kardií, kříží vaskulární svazky s rozšířenými žilami a srdečními nervy (obr. 1, položka 7). Jícen je skeletonizovaný vysoko, žaludek podél menšího zakřivení - na úroveň první příčné žaludeční tepny, včetně poslední (obr. 1, poz. 8). Přední stěny žaludku, kardia a jícnu skeletonizují mnohem snadněji - zde jsou hlavní větve předního vagusového nervu dobře kontrolovány: jícen, srdeční a hlavní (obr. 1, položka 7, 10). Tělo žaludku je skeletonizováno na úroveň první příčné žaludeční tepny (obr. 1, poz. 8). Kardie a jícen získávají významnou pohyblivost až po průniku srdečních a jícnových větví. Ideální technikou chirurgického zákroku je průnik srdce a konzervace hlavních žaludečních nervů s vysokou vnější devaskularizací jícnu, úplná vnější devaskularizace kardia a proximálních částí dolní části a těla žaludku.

Před provedením široké podélné extracelózní myotomie se obnoví všechny složky fyziologické kardie (obr. 3). Obnovení funkce srdečního uzávěru zahrnuje vytvoření nových anatomických vztahů mezi jícnem, kardií a žaludkem ve formě jícnové chlopně laterální intususcepcí s obnovou vazů jícnu-bránice, bránice a jeho úhlu. V tomto případě se použijí 4 šité vazy 8 švů lavsanu 8. Prvním z nich je šev-ligament II (obr. 3, s. II), který zachycuje dvakrát fasciální vaginu každé nohy AML a perioesofageální tkáň s cévami a nervy vstupujícími do stěny jícnu. Pak dal zbytek stehy, vazy. První vaz švu je umístěn na úrovni základny levého ramene bránice (obr. 3, poz. I), třetí je na úrovni základny pravého ramene membrány (obr. 3, poz. III) a čtvrtý šev je ve středu středové linie AML obrázek 3, poz. IV).

Po sešívání vazů na přední stěně jícnového a žaludečního spoje se provede podélná extra-slizniční myotomie s délkou 8 cm (6 cm na jícnu s přechodem na kardii až 2 cm) (obr. 2, pos. AB). V submukózní vrstvě, kruhově izolované, odebrané do ligatur a ovázané křečové žíly s monofilem VDS 5/0 nebo 6/0 oddělují přerušené stehy, alternativně jícen - kardie (obr. 2, položka 1). Při závažných jevech splenomegálie a hypersplenismu se provádí splenektomie.

EFGDS se provádí intraoperativně za účelem kontroly účinnosti ligace varixů. Shluky visící v lumenu jícnu, křečové žíly okamžitě odpadnou, když jsou žilní kmeny zcela ligovány v submukózní vrstvě jícnového a žaludečního spojení..

Operace je dokončena vázáním stehů, vazů, čímž se vytvoří kardiální tok. Aby se obnovil úhel Jeho v švu, zachytím spodní část žaludku (obrázek 3, poz. I, 1) striktně podél linie jeho velkého zakřivení v bodě odpovídajícím délce kosterního jícnu. Poté se šev II napne, do něj se zachytí zadní stěna dna žaludku (obr. 3, poz. II, 2). V stehu III a IV také zachycují přední stěnu dna žaludku, a tak vytvářejí svalový prsten ze stěn dna žaludku kolem kardiaku a jícnu. Dále je kardie ponořena mezi přední a zadní stěny žaludku použitím několika uzlových stehů.

Konečný pohled na vytvořený esofagocardiofundální ventil je znázorněn na obr. 4.

Metoda byla testována na 5 pacientech.

Příklad. Pacient M., 51 let, byl přijat na RCCH 27. března 2001 se stížnostmi na slabost, závratě, mírnou bolest v horní části břicha.

Z anamnézy je známo, že v roce 2000 měla virovou hepatitidu B s výsledkem cirhózy. 26. 2. 2001 se u pacienta vyvinula bolest břicha bez jasné lokalizace, slabosti. 5. března 2001 byla na gastroenterologickém oddělení KKB hospitalizována nauzea, závratě, zvracení krve a diagnóza cirhózy, křečových žil jícnu komplikovaná krvácením. Po konzervativní léčbě a stabilizaci stavu byl pacient převeden do RCSCH pro chirurgickou léčbu.

Po přijetí je stav pacienta blíže k uspokojivému stavu. Kůže má fyziologickou barvu. Krevní tlak 110/70 mm Hg, puls 80 úderů za minutu, uspokojivé plnění. Břicho je v horní části měkké a bolestivé. Játra vyčnívají z okraje oblouku o 2 cm, okraj je zaoblený, bolestivý. Slezina je zvětšená, na palpaci bolestivá.

Krevní test při přijetí: Нb - 90 g / l, er - 3,1, CPU - 0,87, Ht - 0,33, l - 4,7, e - 3%, n - 2%, s - 56%, 1 - 31%, m - 8%; ESR - 34 mm za hodinu. Stopy bílkovin v moči.

EFGDS. Jícen je volně průchodný, sliznice je bledá. Ve spodní třetině jícnu a oblasti kardie po celém obvodu je mnoho křečových žil a uzlů cyanoticko-karmínové barvy, vyčnívajících do lumenu jícnu. Kardie se úplně nezavře. V žaludku bez funkcí. Gatekeeper bez funkcí. Žárovka WPC bez funkcí.

Závěr: Křečové žíly jícnu 3-4 lžíce, Není aktivní krvácení.

Ultrazvuk V břišní dutině je velké množství volné tekutiny na všech odděleních. Játra mají zmenšenou velikost (LD 86x76 mm, PD 114 mm (H 150 mm)). Obrys je jemně hlízovitý, střední echogenicity, heterogenní, cévní obrazec je vyčerpaný.

Slezina - 168x60x120 mm (zvětšené zaoblené hrany) Závěr: ultrazvukové známky cirhózy; zvětšená slezina; velké hydroperitoneum.

Klinická diagnóza: jaterní cirhóza virové etiologie B, portální hypertenze, křečové žíly 3-4 lžíce, ascites, splenomegálie, krvácení z jícnového karcinomu jícnu 05.03.01, posthemoragická anémie.

Ve stejný den, 27. března 2001, byl pacient podroben chirurgickému zákroku: Laparotomie, splenektomie, superselektivní proximální vagotomie, extra-slizniční podélná myotomie jícnového a žaludečního spojení s rozšířením dilatačních žil, tvorba srdečního toku.

V endotracheální anestézii s mechanickou ventilací byla provedena laparotomie v horní a střední části s přístupovou korekcí DSC-10. Byla zjištěna introoperativní studie: játra jsou mírně zvětšená, povrch vypadá jako „dlážděná dlažba“, fialově červená. V břišní dutině až 500 ml slámově zbarvené tekutiny bez zápachu. Slezina zabírá celou levou hypochondrii a dosahuje středové linie břicha. Jeho rozměry jsou 25x14 cm. Kolem břišního jícnu, dna žaludku, jsou ostře rozšířené cévy parapancreatické vlákniny. Splenektomie byla prováděna fázovou ligací sleziny a žil. Za použití SPV techniky byla provedena superselektivní proximální vagotomie (SPSV), čímž byla zvýrazněna břišní jícen, kardie a spodní část žaludku. Vyvinul podélnou extra-mukózní myotomii podél přední stěny přechodu jícnu a žaludku (RVP). 5 cm na jícnu s přechodem na kardii až do 3 cm. Submukózní vrstva je kruhově izolována v této mezeře. Všechny žíly vyčnívající v submukózní vrstvě jsou sešity. Vzniká kardiální tok. Odvodnění v levé hypochondrii. Vrstvené švy na ráně.

Během chirurgického zákroku, po ligaci dilatačních žil v submukózní vrstvě, se prováděly EFGDS. Uzly a žíly, které bobtnají do lumen jícnu, upadly. Během operace a v pooperačním období byl pacient transfuzován 2000 ml hmoty červených krvinek a 1 000 ml čerstvě zmrazené plazmy.

Pooperační období bylo neobvyklé. Jeho zdraví se postupně zlepšovalo, 9. dubna 2001 byla propuštěna domů v uspokojivém stavu s doporučením vrátit se za měsíc k následnému vyšetření.

O měsíc později se pacient dostavil k následnému vyšetření. Prováděl EFGDS a Rh-graf jícnu. Na EFGDS sliznice jícnu bez známek zánětu při kontaktu se zařízením nevykrvácí, jsou tam 1 polévková lžíce. Z ARVP nejsou napjaté, nevybíjejí se do lumenu jícnu, kardie se zcela uzavře a když se nafoukne vzduchem, zařízení volně přechází do žaludku. Na Rh-grafu jícnu - průchod není přerušen, evakuace je aktuální, nedochází k zpětnému toku radiopakní látky ze žaludku do jícnu.

Navrhovaná chirurgická metoda pro léčbu a prevenci krvácení z křečových žil jícnu a žaludku během používání vám umožňuje odložit na delší dobu (dobu 5 let, kterou sledujeme), možnost rozvoje recidivy krvácení, čímž se zvyšuje doba normálního společensky aktivního života pacienta..

Způsob chirurgického léčení a prevence krvácení varikózními žilami jícnu a žaludku, včetně extra-mukózní myotomie a cirkulačního šití žil v submukózní vrstvě, vyznačující se tím, že vnější devaskularizace jícnu, kardie a proximálních částí dna a těla žaludku byla provedena s břišním přístupem gastrického přechodu se provádí podélně a po kruhovém bliknutí dilatačních křečových žil v průběhu myotomie obnovte srdeční tok.

Tannerův provoz

"Tannerova operace" v knihách

ÚKON

PROVOZ Porazte éter ve whisky. Napjaté tělo s namodralým parem vypršelo. Tichý anděl v bílé masce Sky se vtlačil do tenkého skla. A ocelová zazvonila na policích skříně s hroty nepřerušených kulek. Husté kapky dopadly na podlahu a přerušily vzácný pulz. A nikdo neviděl ani neslyšel jak,

Úkon

Operace V polovině ledna mě Dima poslala do Izraele, abych tam podstoupila plastickou operaci zvětšení prsou. Měl jsem druhou velikost podprsenky, perfektně mi to vyhovovalo a nezažil jsem žádné komplexy. Ale Dima chtěl, aby moje prsa „rostla“

OPERACE „UČENÍ NA ZÁPADĚ“ - Ofenzivní na Západě - OPERACE „MOŘSKÝ LION“

OPERACE „UČENÍ NA ZÁPADĚ“ - Ofenzivní ve WESTU - OPERACE „SEA LEO“ Plán německé ofenzívy - Vyhláška č. 1 o utajení - Zpravodajské akce pro přípravu „Trénink na Weseru“ - Memorandum nizozemské a belgické vládě - Zpravodajství v

Provozní osa

Operace Axis Když jsme se vrátili do Vlčího doupěte, panovala tam velmi napjatá atmosféra. Velmi podivné zprávy přišly z Itálie: jako by se italské ozbrojené síly vzdaly. Večer 8. září byly zvěsti potvrzeny. To sloužilo jako signál pro

Úkon

Operace Chirurg Lev Andreevich Stukkey, tenký muž střední výšky, prošel dějinami nemoci...... Boris Mikhailovich Kustodiev... 38 let. Umělec. Po dobu 7–8 let jsou bolesti buď v horní části páteře nebo v paži. Před třemi lety byla v Berlíně provedena operace

3. První operace v rámci Akyabu a operace na zničení zbytků nepřítele v severní Barmě

3. První operace v rámci Akyabu a operace na zničení zbytků nepřítele v severní Barmě Protiofenzivní anglo-indické síly, které byly zahájeny na frontě v oblasti Akyaba (Barma) na konci roku 1942, a naše operace protiútoku byly velmi důležité pro

2. Peking-Hankou operace - operace Ko

2. Peking-Hankou operace - operace "Ko" Postavení stran před operací. Most přes řeku. Žlutá řeka v Bawanchengu na železnici Peking-Hankow, která byla kdysi zničena nepřátelským dělostřelectvem, byla obnovena 25. března. Ve střední Číně

3. Hunan-Guilinova operace - operace „To“

3. Operace Hunan-Guilin - operace „To“ Útok na Hengyang, plán velení a řízení vojenských operací. Zatímco se operace Peking-Hankou úspěšně rozvíjela, Japonci pokračovali v přípravách na operaci Hunan-Guilin. V den zabavení Luoyang, tj. 25. května, vrchní velitel

Kapitola sedm Vojenský talent Petra. - Operace dobývání Ingrie. - provoz Grodno 1706. 1708 a Poltava

Kapitola sedm Vojenský talent Petra. - Operace dobývání Ingrie. - provoz Grodno 1706. 1708 a Poltava Myšlenka vytvoření koalice proti turecko-tatarskému světu v Evropě utrpěla úplný kolaps. Peter se na ni ochladil. Vynesl další plány ze Západu.

3. První operace v rámci Akyabu a operace na zničení zbytků nepřítele v severní Barmě

3. První operace v rámci Akyabu a operace na zničení zbytků nepřítele v severní Barmě Protiofenzivní anglo-indické síly, které byly zahájeny na frontě v oblasti Akyaba (Barma) na konci roku 1942, a naše operace protiútoku byly velmi důležité pro

2. Peking-Hankou operace - operace Ko

2. Peking-Hankou operace - operace "Ko" Postavení stran před operací. Most přes řeku. Žlutá řeka v Bawanchengu na železnici Peking-Hankow, která byla kdysi zničena nepřátelským dělostřelectvem, byla obnovena 25. března. Ve střední Číně

3. Hunan-Guilinova operace - operace „To“

3. Operace Hunan-Guilin - operace „To“ Útok na Hengyang, plán velení a řízení vojenských operací. Zatímco se operace Peking-Hankou úspěšně rozvíjela, Japonci pokračovali v přípravách na operaci Hunan-Guilin. V den zabavení Luoyang, tj. 25. května, vrchní velitel

Část dvě. Operace "Velitel Rumyantsev" (strategická útočná operace Belgorod-Charkov)

Část dvě. Operace "Velitel Rumyantsev" (strategická ofenzíva Belgorod-Charkov)

Norman Landing Operation (Operation Overlord) 1944

Normanská výsadková operace (operace Overlord) 1944 Vítězství Rudé armády poblíž Stalingradu a Kurska radikálně změnila strategickou situaci ve druhé světové válce. Hitler byl nyní nucen hodit všechny možné síly na východní frontu. sovětský

Část 6. Ovládání stalkeru. Friendzone nebo operace "stalker" - 2.

Část 6. Ovládání stalkeru. Friendzone nebo operace "stalker" - 2. Nastal čas začít přecházet od obecného teoretického "filozofování" přímo k domácím praktikám. Tradičně vám připomínám, že nebudu poskytovat žádné univerzální rady, moje

Top