Kategorie

Populární Příspěvky

1 Cukrovka
Jak rychle a účinně snížit bilirubin v krvi
2 Myokarditida
Protilátky proti TTG receptorům - co to je a co dělat, když jsou zvýšené
3 Leukémie
Captopril - návod k použití
4 Myokarditida
Bolest při vdechování v hrudi vlevo, vpravo: důvody, co dělat
5 Myokarditida
Vysoký cholesterol
Image
Hlavní // Cukrovka

Odstraňování nemocí tepen dolních končetin


Ph.D. Anikin A.I. Ph.D. V.V. Mikhalsky, Ph.D. S.V. Goryunov, Ph.D. A.A. Ulyanina.
RSMU

Chronická obliterující onemocnění tepen dolních končetin (HOZANK) postihuje 2–3% populace [1]. Současně má přibližně polovina pacientů závažné stupně ischémie. Naléhavost léčby pacientů s kritickou ischemií (CI) dolních končetin spojených s trombobliterativními vaskulárními chorobami je indikována skutečností, že v rozvinutých zemích světa se ročně provádí 1,2–22,0 amputací na 100 000 obyvatel na jednu vaskulární patologii [1,2]. Tuto operaci je třeba provést přibližně každý čtvrtý pacient s kritickou ischemií a v 10-40% případů do 3 až 5 let po nástupu prvních příznaků onemocnění.

Z nosologických forem HOZANK hraje vedoucí roli role odstraňující aterosklerózu, která představuje až 80–90% případů. Jednotlivé tromboangiitis obliterans, endarteritis obliterans, nespecifická aortoarteritida a diabetická makroangiopatie představují více než 10–20% [1,2,3].


Termín "kritická ischémie", poprvé představený Jamiesonem et al. (1982). Její vzhled je způsoben dramatem popsaných událostí a vysokým rizikem ztráty končetin. Evropský konsensus o kritické ischemii (1992) formuloval tuto definici pro tento koncept: konstantní bolest v klidu, vyžadující úlevu od bolesti po dobu dvou nebo více týdnů, s indexem kotníku rovným nebo menším než 50 mm Hg. a / nebo tlak prstu rovný nebo menší než 30 mm Hg; nebo trofický vřed, gangréna prstů nebo gangréna chodidla se stejnou hladinou krevního tlaku. Dalším instrumentálním kritériem pro CI je transkutánní kyslíkové napětí na chodidle, které by mělo být menší než 30 mm Hg.
Pacienti s kritickou ischémií končetin ve stadiu gangrenózně nekrotických změn jsou soustředěni hlavně v purulentním chirurgickém oddělení..


Hlavní metodou léčby obliterujících onemocnění tepen komplikovaných trofickými poruchami dolních končetin u pacientů, u nichž není indikována rekonstrukční chirurgie na cévách, je léčba drogy a v závažnějších případech vysoká amputace.


Hlavními složkami komplexní konzervativní léčby obliterujících onemocnění arteriálních cév jsou:


1. Boj proti bolesti.
2. Korekce reologických a hemokoagulačních poruch:
a) mírné normovolemické hemodiluce;
b) protidestičková činidla (aspirin, ticlid, plavix);
c) hepariny s nízkou molekulovou hmotností (fraksiparin, fragmentin, clexan);
d) disagreganty (pentoxifylin, kázání atd.).
3. Antibiotická terapie. Zavádění antibiotik je indikováno pro jakýkoli destruktivní ischemický proces, ať už jde o suchou gangrénu, nekrózu nebo vřed, protože téměř vždy existuje infekční složka poškození měkkých tkání, oběhového a lymfatického systému končetiny. Kromě toho jsou antibiotika indikována v případě lymfangitidy a lymfadenitidy, serózní celulitidy, v případě jiných hnisavých komplikací. Také, aby se předešlo těmto komplikacím, použití antibiotik je opodstatněné v operacích pro „čistou“ ischémii končetin.
4. Prostaglandiny (vazaprostan, alprostan).
5. Aktivátory metabolismu (Actovegin).
6. Lokální léčba.
7. Fyzioterapeutická léčba.

Úleva na lécích na ischémii je nejúčinnější při použití komplexní terapie pomocí hemorologických aktivních léků, které působí na různé koagulační faktory, které zabraňují adhezi destiček a leukocytů a jejich škodlivým účinkům na tkáně. Klinické studie potvrdily zejména účinnost pentoxifylinu [4]. Účinek petoxifylinu zahrnuje 1) snížení agregace červených krvinek a krevních destiček; 2) zvýšená deformovatelnost červených krvinek a bílých krvinek; 3) snížení aktivity bílých krvinek; 4) snížení adheze krevních buněk k endotelu; 5) inhibice produkce zánětlivých cytokinů a kyslíkových radikálů; 6) zvýšení plazmatických hladin HDL; 7) zvýšení intracelulárního cAMP [5,6]) Denní dávka by měla být 1200 mg, současně s intravenózním podáním je vhodné předepsat tabletovou formu léku, což vám umožní udržovat koncentraci pentoxifylinu v krvi. Následně po dokončení intenzivního stadia pokračuje podávání tabletových forem léčiva. V posledních letech se stal dostupnějším syntetický analog prostoglandinu E1 (vazaprostan), stejně jako antihypoxanty (Actovegin 1 000 až 2 000 mg / den) a antioxidanty (Mexidol). Je třeba poznamenat, že pozitivní účinek konzervativní léčby kritické ischemie bez revaskularizace končetin je dočasný..

Materiály a výzkumné metody.


Na oddělení hnisavé chirurgie GKB číslo 15 pro roky 2007 - 2008 komplexní léková terapie byla prováděna u 178 pacientů s kritickou ischemií.


- s chronickými obliterujícími chorobami tepen - 87 pacientů (48,9%), z toho se 3 stádii onemocnění (podle Fontaineovy klasifikace) - 23 pacientů (12,9%), se 4 stádii - 64 (36%).
- s neuroischemickou formou diabetické nohy - 75 pacientů (42,1%). Mezi nimi s ulcerativními defekty klasifikovanými Wagnerem: W1 - 4 pacienti (2,2%), W2 - 15 (8,4%), W3 - 32 (18%), W4 - 24 (13,5%).
- s tromboangiitidou obliterans 3 pacienti (1,7%).
- s Raynaudovým syndromem - 2 pacienti (1,1%).

Ze 178 pacientů mělo 165 (92,7%) doprovodná onemocnění a 41 (23%) mělo po infarktu kardiosklerózu.
Monitorování účinnosti léčby bylo prováděno před a po skončení kurzu. Kritériem pro hodnocení účinnosti použití léčiv při komplexní léčbě pacientů s kritickou ischemií byla dynamika klinických ukazatelů (částečné hojení trofických vředů, zmizení nebo snížení bolesti v klidu, snížení nebo úplné odmítnutí analgetik, zvýšení vzdálenosti bezbolestné chůze) a změna základní úrovně mikrocirkulace a dynamika změn. během funkčních testů. Všichni pacienti podstoupili transkutánní studii kyslíkového napětí na noze a dolní končetině (TcPO2) pomocí zařízení TSM 400 (RADIOMETR), laserové dopplerovské průtokoměry (LDF) se zařízením BLF-21 (TRANSONIC SYSTEMS).


Výsledky výzkumu a diskuse


U 9 ​​pacientů (5,1%) se 4 lžícemi. ischémie končetin, u 3 pacientů (1,7%) s neuroischemickou formou diabetické nohy, stádium W1, u 5 (2,8%) s W2 bylo zaznamenáno snížení ulcerativní vady. V 9 (5,1%), přechod z fáze W2 do W1, v 21 (11,8%) z W3 do W2. Po ukončení léčby zmizela klidová bolest u 41 pacientů (23%) s přípravkem HOSANK, z toho 4 lžíce. - u 18 pacientů (10,1%) s 3 lžícemi. - v 23 (12,9%). Snížení potřeby analgetik bylo zjištěno ve 103 případech (57,9%), 27 pacientů (15,6%) je zcela odmítlo vzít. Syndrom bolesti stejné intenzity po průběhu pentoxifylinu v dávce 1200 mg / den přetrvával u 48 pacientů (27%).


Pozitivní účinek komplexní konzervativní terapie na závažnost ischemie jsme potvrdili provedením transkutánní studie napětí kyslíku v nohách a dolních končetinách (TcPO2) a laserové dopplerovské průtokoměry (LDF) před a po léčbě. U 107 pacientů (60,1%) po úlevě od ischémie končetin bylo zaznamenáno zvýšení bazální hladiny TcRO2 o 10,6 + 1,7 mmHg a ortostatický test o 13,4 + 1,2 mmHg. (R


S příznivým výsledkem pro korekci ischemie se bazální hladiny LDF zvýšily o 0,4 + 0,02 pF jednotek, se zvýšením růstu perfúze během ortostatického testu o 0,5 + 0,13 pF jednotek. (R

Klinický příklad. Pacient T., 73 let, byl přijat v naléhavých případech se stížnostmi na bolest na levé noze, zčernalením prstů na levé noze. Lokálně: levá noha je na dotek chladnější než pravá, pulzace v femorálním trojúhelníku vlevo je zachována, na popliteální tepně a na tepnách chodidla není stanovena. Prsty levé nohy s přechodem na zadní a spodní povrch černé barvy.

Pohled na nohu pacienta T. s neuroischemickou formou SDS,
gangréna levé nohy


Diagnóza při přijetí je syndrom diabetické nohy: neuroischemická forma. Gangréna prstů levé nohy. Kompenzace diabetes mellitus 2. typu u inzulínově nezávislé střední závažnosti.


Když ultrazvukové vyšetření a angiografie tepen dolních končetin odhalily okluzi tibiálních tepen vlevo, LPI vlevo 0,32. Ultrazvukovým ultrazvukem prstových tepen první špičky levé nohy nebyl tok krve lokalizován. Základní hladina TcRO2 na chodidle je 28 mm Hg. se snížením hodnot během ortostatické zkoušky na 19 mm Hg (obr. 6). U LDF byla bazální úroveň perfuze tkáně na chodidle 0,7 pF jednotek, během ortostatického testu se perfuze zvýšila na 1,8 pF jednotek..
Vzhledem k údajům komplexní studie mikrocirkulace a neschopnosti provádět rekonstrukční chirurgii na tepnách dolních končetin byl pacient podroben infuzní vaskulární terapii (nejprve pentoxifylin 600 mg denně, poté vazaprostan 30 mg / den po dobu 10 dnů). Po studiu toku mikrobloodů v dynamice se bazální hladiny TcRO2 zvýšily na 37 mmHg a LDF na 1,1 pf jednotek. Vzhledem k indikátorům mikrocirkulace na chodidle se pacient rozhodl provést transmetatarzální amputaci levé nohy při zachování plantární chlopně chodidla. Po očištění rány začal pacient míchat okraje rány pomocí lepicí pásky. 14. den byl pacient propuštěn ve vyhovujícím stavu pro ambulantní monitorování. 20 dní po propuštění se zbytková rána zcela uzdravila sekundárním záměrem. Zkoumáno 10 měsíců po propuštění. Klesání gangrenózně-ischemického procesu na levé noze nebylo pozorováno..

Výsledek léčby po 10 měsících

Podpůrná funkce nohy je uložena. Pacient chodí v ortopedických botách, slouží mu.


V důsledku komplexní konzervativní terapie mělo tedy použití pentoxifylinu a vasaprostanu v základní terapii pozitivní účinek na závažné mikrocirkulační poruchy u 60,1% pacientů. To zase umožnilo provádět orgán šetřící orgány u 45 pacientů (25,3%) a plastickou chirurgii nohy u 9 pacientů (5,1%). Vysoká amputace končetiny byla provedena u celkem 16 pacientů (9%). To zase vytváří příznivé podmínky pro provádění rekonstrukčních operací šetrících orgány při zachování podpůrné funkce končetiny a zpomaluje progresi vaskulárních poruch..

Odstraňování nemocí dolních končetin

Základem této skupiny nemocí je ateroskleróza tepen dolních končetin, způsobující ischémii. Mírné onemocnění může být asymptomatické nebo může způsobit přerušovanou klaudikaci..

Při tomto onemocnění se vytvářejí aterosklerotické plaky, které zcela nebo částečně blokují lumen cévy a narušují krevní oběh v tkáních a rostou v lumen krevních cév, zejména tepen, v průběhu života..
Toto onemocnění je častější u mužů po 40 letech..

Příčiny

Rizikové faktory: arteriální hypertenze, dyslipidémie (vysoká hladina cholesterolu), kouření, diabetes a dědičná predispozice k ateroskleróze.

Rizikovými faktory jsou také obezita, mužské pohlaví a vysoký homocystein. 50-75% pacientů s obliterujícími onemocněními dolních končetin má také ischemickou chorobu srdeční nebo cerebrovaskulární onemocnění.

Příznaky

Odstraňování nemocí dolních končetin zpravidla způsobuje přerušovanou klaudikaci: narušující bolestivý pocit, svalové křeče, pocit nepohodlí nebo únavy v nohou, ke kterému dochází při chůzi a v klidu se snižuje. U nohou se obvykle vyskytují příznaky kulhání.

V důsledku zhoršení průtoku krve v končetinách se vyvíjí ischemický syndrom, končetiny jsou bledé, na dotek chladné, vlasová linie klesá a pulzace ve velkých tepnách mizí nebo klesá. Často se obávají bolesti břicha, u mužů je možná erektilní dysfunkce. V případě progrese onemocnění se vyvíjí gangréna končetiny..

Diagnostika

Palpace a auskultace cév dolních končetin poskytují základní informace o lokalizaci vyhlazovací choroby tepen. Nepřítomnost pulsu v popliteální tepně tedy označuje obliteraci femorálně-popliteálního segmentu a zmizení pulsu na femuru naznačuje poškození iliakálních tepen.

Všichni pacienti musí provést auskultaci femorální, iliální tepny a břišní aorty. Systolický šelest se obvykle slyší na stenotických tepnách. Se stenózou břišní aorty a iliakálních tepen může být dobře definována nejen nad přední břišní stěnou, ale také na femorálních tepnách pod tříslem..

Informativní mohou být také různé testy. Například jev Panchenko kolenního kloubu je určen v sedu. Pacient poté, co vyhodil nemocnou nohu na zdravé koleno, brzy začne pociťovat bolest v lýtkových svalech, pocit necitlivosti v noze, pocit plazení na koncích prstů postižené končetiny..

Test Goldflam - v poloze pacienta na zádech s nohama zvednutými nad postel se mu nabídne flexe a prodloužení kloubů. V případě selhání oběhu, po 10-20 pohybech, u pacienta dojde k únavě nohy. Současně se monitoruje barva plantárního povrchu chodidel (Samuelsův test). Při těžkém selhání oběhu se nohy během několika sekund zblednou.

K určení stupně ischémie dolních končetin, reografie, ultrazvukové dopplerografické nápovědy.

Léčba

Léčba bere v úvahu stadium nemoci, závažnost ischemických poruch, přítomnost nebo nepřítomnost komplikací. Léčba je rozdělena na obecnou a lokální, může být konzervativní a chirurgická.

Nejprve je nutné léčit patologii, která zhoršuje obliterující aterosklerózu (diabetes, hypertenze atd.).

Je nutné zvolit prostornou a pohodlnou obuv, odstranit podchlazení a trauma na kůži nohou a nohou. Nezapomeňte opatrně zacházet se všemi drobnými zraněními nohou a nohou, při stříhání nehtů buďte opatrní. Je vyžadována dávková fyzická aktivita (chůze alespoň půl hodiny denně při mírném tempu) a strava by měla být hypocholesterol.

Konzervativní léčba spočívá v předepisování vazodilatačních léčiv, reopoliglyukinu intravenózně a aspirinu uvnitř pro zlepšení mikrocirkulace, antispasmodik, léčiv pro zlepšení výživy tkání, terapie vitamíny.

Fyzioterapie dává dobrý účinek: elektroforéza s novokainem, darsonvalizace, hyperbarická oxygenace.

V přítomnosti trofických vředů se používají antibiotické masti..

V případě komplikací nebo nedostatečného účinku lékové terapie se uchýlí k chirurgickému zákroku. Například to může být balónková angioplastika - zavedení speciálního balónu do dutiny cévy, které po nafouknutí rozšíří lumen tepny. Rovněž se používá štěpování stentu a bypassu..

S vývojem gangrény je nekrotická končetina amputována na odpovídající úrovni s následnou protetikou.

Periferní arteriální onemocnění

Jaké jsou periferní arteriální obliteransovy choroby

Odstraňování periferních arteriálních chorob je skupina onemocnění, která vedou k zúžení a ucpání tepen v různých částech těla. Tato skupina zahrnuje mnoho nemocí s různými příčinami a symptomy, ale celkovým výsledkem je špatná cirkulace orgánů krmených těmito tepnami. V závislosti na tom, který orgán trpí nedostatkem krve, se objevují různé příznaky a komplikace. Při poškození tepen dolních končetin se může gangréna vyvíjet, pokud se tepny mozku zužují - mrtvice, střeva - střevní nekróza, oči - slepota atd..

Toto onemocnění je také známé jako

Všechna obliterující onemocnění tepen lze klasifikovat jako „vaskulitida“ a „arteritida“. Tato onemocnění se rozlišují v závislosti na průměru postižených tepen a jejich umístění.

  • Aortoarteritida (Takayasuova nemoc) - zúžení největší tepny těla - aorty.
  • Hortonova nemoc (obří buněčná arteritida, temporální arteritida) postihuje malé tepny hlavy a očí.
  • Odstraňování endarteritidy (deformující endarteritida, intermitentní klaudikace) primárně postihuje tepny středního průměru, které živí dolní končetiny. Méně obyčejný je termín “spontánní gangréna”, který také znamená poškození tepen dolních končetin..
  • Lericheho syndrom - zúžení ovlivňuje břišní aortu a iliální tepny.
  • Raynaudův syndrom - zúžení tepen rukou.

Arteritida, která postihuje krevní cévy v celém těle:

    Periferní angiopatie postihuje širokou škálu malých cév v jakékoli části těla..

Tromboangiitis obliterans (Buergerova choroba) - ucpávání malých a středních tepen.

  • Nodulární periarteritida postihuje hlavně tepny středního a méně často malého průměru v celém těle.
  • Také blokáda tepen může doprovázet onemocnění, jako je diabetes (diabetická angiopatie), systémová sklerodermie, systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida - existuje mnoho důvodů pro rozvoj arteritidy.

    Příčiny

    Ke zúžení tepny dochází kvůli zesílení jejích stěn nebo kvůli křeči nebo oběma současně. Stěna tepny zhoustne, když se na ni uloží škodlivé látky, jako je cholesterol. Totéž se děje v důsledku dlouhodobého zánětu, například když je napaden vlastním imunitním systémem. Arteriální křeč se obvykle vyskytuje v důsledku vnějších faktorů (nachlazení) nebo jedů, jako je nikotin.

    Kouření je jednou z nejvýznamnějších příčin obliterující arteritidy. Nikotin způsobuje zúžení tepen dolních končetin a přerušovanou klaudikaci, což ohrožuje gangrénu.

    Časté a dlouhodobé vystavení chladu, které způsobuje, že cévy zůstávají po dlouhou dobu ve spasmu, také předurčuje rozvoj trvalého zúžení tepen.

    Arterie mohou být poškozeny jinými lidskými chorobami, jako je diabetes. Cévy jsou velmi citlivé na vysokou hladinu cukru v krvi, a pokud se diabetes neléčí, pak se brzy objeví jedna z jeho komplikací - diabetická angiopatie, tj. Zúžení tepen.

    Příčiny nějaké obliterující arteritidy nejsou známy. Někdy k nim vedou poruchy imunity, ve kterých jsou stěny cévy napadeny buňkami imunitního systému. Mezi taková onemocnění patří Takayasuova choroba, obrovská buněčná arteritida..

    Kdo je v nebezpečí

    • Kuřáci;
    • lidé starší 50 let;
    • pacienti s diabetem;
    • lidé s vysokou hladinou „špatného“ cholesterolu (LDL, VLDL atd.);
    • lidé s aterosklerózou koronárních, karotidových nebo renálních tepen;
    • lidé s vysokým krevním tlakem.

    Riziko arteritidy je vyšší u lidí s vysokou hladinou homocysteinu v krvi. Důležitou roli hraje dědičnost, zejména přítomnost příbuzných s autoimunitními chorobami.

    Jak často

    Arteritida se vyskytuje s nerovnoměrnou frekvencí. U 19% pacientů se mohou vyskytnout bez příznaků. Nejběžnějším onemocněním v této skupině je přerušovaná klaudikace. Nachází se u 3% lidí ve věku 40 let a 6% - od 60 let. Diabetická angiopatie postihuje až 15-20% pacientů s diabetes mellitus, často se závažnými projevy.

    Nemoci postihující větve aorty jsou vzácné, takže Takayasuova choroba se vyskytuje u 2 ze 100 tisíc lidí.

    Příznaky

    Zúžení malých tepen se může projevit snížením citlivosti, mravenčení v končetinách, bolestí při chůzi a práci. Jak se nemoc zhoršuje, příznaky se zvyšují, bolest se objevuje v klidu..

    Končetina je na dotek chladná. Bledá při nástupu nemoci, následně se stává cyanotickou. V pozdním stádiu se mohou prsty na nohou a dolní část dolní končetiny zčernat, což naznačuje úzkou gangrénu.

    Některé arteriální choroby vykazují zvláštní příznaky..

    S diabetickou angiopatií se všechny i ​​nejmenší rány na nohou hojí špatně. Bez zvláštního ošetření se zvětšují, pokožka se zakrývá vředy a prsty mohou začít hnít. Tato komplikace se nazývá diabetická noha..

    U Takayasuovy choroby stoupá teplota, objevuje se únava a nepohodlí v ruce.

    U Hortonovy choroby je osoba obtěžována brněním v obličeji, častými bolestmi hlavy. Teplota se může na krátkou nebo dlouhou dobu zvýšit..

    Zúžení krční tepny způsobuje závratě, nestabilitu chůze a postupně se zhoršuje zrak a paměť osoby..

    Diagnóza nemoci

    Průzkum a inspekce

    Během rozhovoru bude lékař věnovat pozornost charakteristickým stížnostem, pokusit se identifikovat predispoziční faktory onemocnění, objasnit dědičnost, doprovodné nemoci.

    Pokud je pacient znepokojen bolestí, zjistěte, na jaké úrovni fyzické aktivity dochází a jak rychle zmizí.

    Při vyšetření bude lékař věnovat pozornost pulzaci tepen, které jsou pravděpodobně zúženy. Slabý puls pod kolenem a na dolní končetině naznačuje zhoršení průtoku krve. Pokud je v tepně plaketa, někdy přes fonendoskop je slyšet nad ním charakteristický hluk.

    Měřením krevního tlaku na paži a noze lékař vyhodnotí index kotníku a brachia, snížení, které může znamenat zablokování krevních cév.

    Laboratorní vyšetření

    Laboratorní testy jsou důležité při hledání příčin zúžení tepen, ale v diagnostice nehrají rozhodující roli..

    • Glukóza v krvi Zvýšený neléčený diabetes mellitus, jehož komplikace nepříznivě ovlivňují cévy a způsobují diabetickou angiopatii.
    • Hladina cholesterolu v krvi a jeho frakce. Zvýšení indikuje aterosklerózu a představuje riziko ucpání tepen cholesterolovými plaky.
    • Koagulogram odráží takové důležité ukazatele, jako je srážlivost a viskozita krve. Viskózní krev se horší cestuje malými cévami, což zhoršuje přísun krve.
    • CPK je enzym, který se objevuje v krvi během odbourávání svalů. Vysoká hladina může znamenat vážné porušení krevního zásobení.
    • Homocystein je látka, jejíž vysoká hladina je spojena s 2-3krát zvýšeným rizikem zúžení tepen.

    Pokud je podezření na autoimunitní onemocnění, stanoví se následující:

    • koncentrace imunoglobulinů (Ig) A, G, M;
    • C-reaktivní protein (CRP);
    • revmatoidní faktor (RF),
    • obecný doplněk;
    • antistreptolysin O (ASL O);
    • antinukleární faktor (ANF);
    • protilátky proti dvouvláknové DNA, cyklickému citrulinovému peptidu (ADCP), komplementu, kardiolipinům, b2-glykoproteinu a topoisomeráze I;
    • anti-RO, anti-LA a antineutrofilní protilátky (ANCA).

    Funkční, radiační a instrumentální diagnostika

    Významně identifikovat zúžení konkrétní tepny umožňuje ultrazvukové diagnostické metody.

    • Dopplerovský ultrazvuk ukazuje rychlost průtoku krve v určité části těla.
    • Ultrazvukové duplexní skenování je více informativní než ultrazvukový doppler. Poskytuje informace o stupni zúžení tepny.

    Jednou z nejvíce informativních metod pro detekci cévních onemocnění je kontrastní angiografie. Umožňuje vidět místo zablokování a posoudit stupeň zúžení tepny. Za tímto účelem se do cévy vstřikuje kontrastní činidlo, které není rentgenováno, poté se provede rentgen, CT nebo MRI, na kterém se díky kontrastu uvnitř tepny stane viditelným po celé délce..

    Léčba

    Cíle léčby

    Léčba by měla eliminovat zúžení nemocné cévy a obnovit průtok krve v části těla, které se živí. U některých nemocí to uspěje například u plaků ve velkých tepnách, kdy lze rozšířit místo blokády. V jiných případech, zejména pokud jsou malé tepny postiženy ve velkém počtu, můžeme mluvit pouze o zmírnění symptomů a zlepšení kvality života pacienta..

    Životní styl a pomůcky

    Životní styl musí být konstruován tak, aby byly vyloučeny faktory nepříznivě ovlivňující plavidla. Za prvé, nekuřte, jak nikotin zvyšuje vazospazmus. Chcete-li zabránit ateroskleróze, musíte dodržovat nízkotučné diety a konzumovat více zelené zeleniny, ovoce a produktů s polynenasycenými mastnými kyselinami místo živočišných tuků..

    Pokud je hladina glukózy v krvi vysoká, musíte dodržovat diabetickou dietu.

    Léky

    Lék nemůže úplně rozpustit plak ve velké nádobě, ale může zabránit jeho růstu. Proto, pokud je blokáda ve velké tepně, je nutný chirurgický zákrok..

    V případě poškození malých cév dolních končetin se používají léky, které zlepšují mikrocirkulaci krve, jako je pentoxifylin a cilostazol. Mírně rozšiřují malé arterioly a zmírňují příznaky intermitentní klaudikace..

    Pokud je krev velmi viskózní, je nutné ji zředit. K tomu se používají nízké dávky aspirinu, jakož i ticlopidin a plavix..

    Ke snížení hladiny cholesterolu se používají:

    • statiny (simvastatin, rosuvastatin, atorvastatin atd.);
    • léky, které blokují absorpci cholesterolu ze střeva (cholestyramin);
    • kyselina nikotinová;
    • fibráty - léky, které zpomalují tvorbu cholesterolu v těle (fenofibrát, klofibrát);
    • polynenasycené mastné kyseliny (omega-3 mastné kyseliny).

    Je velmi důležité nezapomenout na léčbu doprovodných nemocí, jako je diabetes mellitus a hypertenze, protože způsobují přímé poškození cév.

    Postupy

    Pomocí speciálních postupů je možné mírně zlepšit krevní oběh, zhoršený zúžením tepen.

    • Hyperbarická oxygenace - pacient je umístěn v komoře s vysokým tlakem, díky čemuž kyslík lépe proniká do poškozených orgánů.
    • Mílová neurostimulace - instalace elektrod na kůži v místě míchy.
    • Klasická fyzioterapie - elektroforéza, fonoforéza a další metody.
    • Katetrová trombolýza - dodávka léčiva katétrem do tepny přímo do trombu.

    Chirurgická operace

    Chirurgické odstranění krevní sraženiny je nezbytné, pokud postihuje velkou cévu a pravděpodobnost závažných komplikací. Silné zúžení krční tepny může vést k mrtvici. Pokud krevní sraženina ucpala femorální tepnu, noha může být mrtvá. Proto jsou často operace s krevními sraženinami prováděny naléhavě.

    • Stenting - stent je vložen do místa uzavření tepny - druh rámce, který rozšiřuje lumen cévy a uvolňuje krevní tok. Stent může obsahovat speciální lék - antikoagulant, který zabraňuje objevení nových krevních sraženin na tomto místě..
    • Obtoková chirurgie - vytvoření „obtokových“ cest pro krev, takže obchází zanesenou oblast.
    • Balónová angioplastika - zavedení tenké trubice do cévy, která se v ní rozpíná a rozšiřuje s ní lumen cévy.

    Obnovení a zlepšení kvality života

    Zotavení po operacích stentování a podobně trvá 1-2 týdny. Téměř další den začíná rehabilitolog pracovat s pacientem, jehož úkolem je zcela vrátit člověka do normálního života. Preventivní léčba je nezbytná po celý život.

    U nemocí malých plavidel je úplné zotavení nemožné. Chcete-li zlepšit kvalitu života, musíte dodržovat pravidla prevence, pravidelně absolvovat léčebné kurzy a zabránit vystavení faktorům škodlivým pro krevní cévy.

    Možné komplikace

    Dlouhodobé zablokování tepny dříve nebo později způsobí nekrózu té části těla, kterou vyživuje. Projevy se mohou v každém případě lišit.

    • Diabetická angiopatie vede k tvorbě trofických vředů a gangrény.
    • Zablokování cév dolních končetin vede k přetrvávajícímu svalovému křeči, nekróze a gangréně končetiny.
    • Střevní trombóza vede k ischemii, nekróze a peritonitidě.
    • Karotická obstrukce může vést k mozkové mrtvici.

    Prevence

    Ukončení kouření je nezbytným, ale nedostatečným opatřením k prevenci cévních onemocnění. Je také důležité kontrolovat glukózu, cholesterol, LDL, VLDL a krevní tlak..

    Po ukončení léčby musíte dodržovat nízkotučné diety, pravidelně brát léky ke snížení krevního tlaku, glukózy v krvi a cholesterolu. Životní styl musí být upraven tak, aby věnoval více času chůzi a fyzické aktivitě na čerstvém vzduchu..

    Předpověď

    Pokud je v časném stádiu detekováno poškození cév, lze jejich funkci obnovit bez chirurgického zákroku. S pozdním voláním odborníka je prognóza mnohem méně příznivá. Při systémové ateroskleróze tedy operace přináší pouze dočasné zlepšení. Vývoj komplikací dále zhoršuje prognózu.

    Jak léčit aterosklerózu obliterans dolních končetin

    Ateroskleróza obliterans tepen dolní končetiny (OASNA) je poměrně časté onemocnění, které se nejčastěji vyskytuje u mužů, jejichž věk přesahuje 45 let. Patologie se vyznačuje neustálým vývojem se zvýšením ischemických projevů..

    Při distálních lézích cévního lůžka je chirurgický zákrok neúčinný. Léčba aterosklerózy obliterans cév dolních končetin musí být provedena ihned po stanovení diagnózy.

    Ateroskleróza je nestenotického typu a stenózy. Nestenotická ateroskleróza tepen dolních končetin je onemocnění, při kterém dochází k tvorbě plátů cholesterolu na vnitřním povrchu cév, ale depozice prakticky nezpomalují průtok krve. Stádium patologie nestenotické a stenózní aterosklerózy tepen dolních končetin lze určit poruchami oběhu..

    Před léčbou lékař nařídí pacientovi diagnostikovat nebezpečnou arteriální patologii, která může způsobit postižení. Specialisté rozlišují několik fází nemoci podle obecně akceptované klasifikace. Na fotografii postižených dolních končetin můžete vidět rozdíl mezi fázemi.

    Fáze 1

    V rané fázi může být patologie léčena konzervativně. Je velmi důležité přistupovat k terapii komplexním a úplným způsobem, aby byly odstraněny všechny faktory, které přispívají k vazospasmu. Pro účinnou léčbu by mělo být kouření zcela zrušeno. Pro rozvoj malých tepen je důležité chodit denně po dobu 45-50 minut.

    Díky fyzické aktivitě můžete zvýšit svalovou sílu a zvětšit vzdálenost, kterou lze cestovat bez bolesti. Jakmile se během pohybu objeví bolest, odborníci doporučují pozastavení a odpočinek po dobu 5-10 minut. Poté můžete pokračovat v cestě. V některých případech je vhodné jít na kole a plavat místo chůze.

    Během terapie v počátečním stádiu onemocnění odborníci:

    • upravit zvýšení krevního tlaku;
    • normalizovat cholesterol;
    • zmírnit příznaky;
    • normalizovat glukózu.

    K léčbě se používají léky, které snižují tón malých cév, zvyšují pružnost červených krvinek a zabraňují tvorbě krevních sraženin v cévách. Pacient je také odeslán na fyzioterapeutické procedury, balneologické procedury, hyperbarickou oxygenaci.

    Chirurgické metody

    V některých případech odborníci předepisují rentgenové endovaskulární metody léčby k léčbě nebezpečné nemoci. V tomto případě, s plnou kontrolou rentgenového záření pomocí speciálního dlouhého nástroje, se specialista dostane do postižených cév dolních končetin propíchnutím femorálních tepen.

    Díky moderním technickým schopnostem je možné rozšířit části krevních cév pomocí speciálního balónu zevnitř. V případě potřeby je nainstalován tenký kovový rám, který zabraňuje opětovnému zúžení cév.

    Drogová terapie

    Léčba drog je založena na užívání drog:

    • Kyselina nikotinová 1%. Specialisté předepisují intramuskulární injekce od 5 do 1 ml denně. Dávkování se postupně snižovalo.
    • Enduracin - 500 mg denně. Tablety se doporučuje po ranním probuzení vypít. Trvání užívání Enduracinu je 6-8 týdnů. Průběh léčby by se měl opakovat po 8 týdnech..
    • Antioxidanty, vitamín a minerální komplexní abeceda.
    • Zinaxin Omega-3 Drugs.
    • Léky určené k normalizaci autonomní rovnováhy.

    1 režim fyzioterapie je:

    • Magnetoterapie dolních končetin na zařízení Pole nebo Magniter. Doporučená doba magnetoterapie je 12-15 minut.
    • Darsonvalizace končetin hubovými elektrodami na přístrojích Spark. Vyžaduje se nejméně 10 postupů, jejichž trvání je 8-10 minut.
    • Perličkové koupele nebo podvodní masážní sprcha. Bude to trvat nejméně 8 procedur trvajících 15-20 minut. Teplota vody by neměla překročit 38,5 ° C.
    • Aplikace bahenního sirovodíku podle typu kalhot. Postupy se provádějí každý druhý den po dobu 20 minut.

    2 fyzioterapeutické schéma je:

    • Terapie na vlnových zařízeních zaměřených na bederní a lýtkové zóny. Každé pole trvá 10-12 minut.
    • Perlové koupele. Bude to trvat 8 kurzů trvajících 15 minut.
    • Podvodní masážní sprcha (procedury se provádějí každý druhý den po dobu 8-12 minut).

    Laserové terapeutické sezení

    Na prvních sezeních se projevuje účinek infračerveného záření o nízké intenzitě. K léčbě se používá lék Uzor-2k. Hlavní oblastí expozice paprskům je oblast podkolenní a tříselné. V těchto oblastech jsou emitory fixovány po dobu 128 sekund. Po 3 procedurách jsou emitory také fixovány v projekční oblasti nadledvin a paravertebrálně.

    Po 6 sezeních a až 13 je dopad zářičů směrován do oblasti popliteální a tříselné. Doba laserové terapie se zvyšuje na 260 sekund. U 14. a 15. postupu jsou emitory fixovány pouze v popliteální a tříselné zóně. Doba postupu se zkrátila na 128 s.

    Odborníci doporučují opakovat průběh laserové terapie po 30-40 dnech. Po každé relaci laserové terapie je pacientovi předepsán klid na lůžku po dobu 120 až 180 minut. Nejúčinnější terapie v nemocnici.

    Fyzioterapie

    Kvůli nedostatečnému přísunu krve do svalů začíná v počátečním stádiu patologie hypotrofie a atrofie svalů nohou. Podélné a příčné ploché chodidla se postupně vyvíjejí, prsty se zdeformují a opěra chodidla ztrácí podporu. Terapeutické cvičení vám umožní posílit svaly nohou a nohou.

    Odborníci doporučují použití technik, které pomáhají zmírnit křečový syndrom. Tělesná výchova pomáhá zajistit pracovní svaly dolních končetin krví. Specialista v oboru chirurgie často informuje pacienta o potřebě vyložení podpěry oblouku, gelové polštářové podložky pro příčný oblouk, interdigitální rozpěrky.

    Lidové léčivé přípravky lze použít pouze v kombinaci s lékovou terapií.

    Akupunktura

    Akupunktura pomáhá opravit imunitní, hormonální, bioenergetické a enzymatické poruchy. Díky IRT (akupunktura) je možné stimulovat proces regenerace tkáně, zlepšit mikrocirkulaci krve, mít protizánětlivý a analgetický účinek.

    Délka léčby závisí na míře úlevy od bolesti a nástupu remise. Doporučený počet relací je 8-10. Díky akupunkturním sezením se můžete rychle vypořádat s bolestí, zlepšit spánek, omezit občasné klaudikace a urychlit periferní krevní oběh.

    Opakované sezení se doporučuje po nástupu primárních příznaků relapsu. Počet opakovaných sezení by neměl přesáhnout 6 procedur. Akupunktura je nejúčinnější v počátečním stádiu patologie.

    2 fáze

    Ve druhé etapě patologie odborníci předepisují techniku:

    • Trental. Lék se užívá denně po dobu 2 týdnů. 5 ml léčiva se rozpustí ve 250 ml roztoku chloridu sodného. Lék se podává intravenózně.
    • Actovegin - potřebujete 10 ml účinné látky na 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného. Doporučuje se zavádět roztok pomalu intravenózně každý den po dobu 10 dnů.
    • Kyselina nikotinová - injekce se podávají intramuskulárně.
    • Enduracin - 500 mg.
    • Thrombo ACC. Každý den musíte užít 50 mg. Je zakázáno žvýkat tablety.
    • Antioxidanty a vitamínové a minerální komplexy.

    Fyzioterapie

    Ve stadiu 2, kdy se vyhladí ateroskleróza tepen dolních končetin, se doporučuje podstoupit intersticiální DDT, magnetoterapii dolních končetin pomocí přístroje Mavr nebo Pole, darsonvalizaci končetin hubovou elektrodou (trvání zákroku by nemělo přesáhnout 8 minut), perličkové koupele po dobu 15 minut, stejně jako aplikace bláta.

    3 fáze

    Ve 3. etapě patologie by měla být léčba prováděna v nemocnici. Léková terapie zahrnuje užívání:

    • Vazaprostan - sušina v ampulích, která se rozpustí ve fyziologickém roztoku a podává se intravenózně.
    • Derinat - injekce se doporučuje podávat velmi pomalu intramuskulárně. Opakované podávání je přijatelné po 24 hodinách..
    • Actovegin - intravenózně po dobu 10 dnů.
    • Kyselina nikotinová.
    • Enduracin - 500 mg.
    • Sulodexid - droga se podává intramuskulárně.
    • Zokora - užívá se 5 mg denně před spaním.
    • Detralex. Každé ráno po probuzení budete muset vzít několik tablet. Trvání léčby je 60 dní..
    • Thrombo ACC.
    • Analgetika, která zmírňují příznaky nemoci.

    Fyzioterapie

    Ve 3 stádiu vyhlazení aterosklerózy tepen dolních končetin se doporučuje podstoupit:

    • Intersticiální DDT.
    • Magnetoterapie na pólovém zařízení. Délka kurzu je 12-15 lekcí, které netrvá déle než 15 minut.
    • Darsonvalizace nohou hubovými elektrodami po dobu 7-10 minut denně.
    • Sirovodíkové lázně.
    • Bahenní aplikace (punčochy / kalhoty).
    • Podvodní masážní sprcha.
    • Laserová terapie.
    • Akupunktura.

    4 fáze

    Ve 4. fázi se začne tvořit gangréna. Kromě navrhovaného léčebného režimu pro patologii fáze 3 lékaři používají chirurgickou metodu terapie. Posiluje monitorování stavu koagulačního systému. K léčbě hnisavého zánětlivého procesu a prevenci sepse je vhodné použít Claforan. Lék se podává intramuskulárně několikrát denně po dobu 2 týdnů.

    Specialista v oboru chirurgie nařídí pacientovi, aby podstoupil brómovou elektroforézu v oblasti límce, aplikaci parafin-ozoceritu v bederní zóně, čerstvé lázně při teplotě vody 38 ° C po dobu nejvýše 15 minut denně, lokální léčba rány.

    Po čerstvé koupeli se na rány aplikují obvazy s Derinatem. Na gangrénu se aplikuje gázová látka namočená v lékařském roztoku. Poškozená část kůže je pokryta vatovou vatou a ovázána. Obvaz by se měl měnit každé 3-4 hodiny. Kombinace obvazů s mastným podkladem a obvazů s Derinatem je nepřijatelná.

    Prevence aterosklerózy dolních končetin

    OASNA se často opakuje. V některých případech je nutná opakovaná operace na klinice. Aby nedošlo k progresi patologie, je důležité dodržovat klinická doporučení týkající se prevence:

    • kontrolní cholesterol v krvi;
    • přejít na speciální dietu sestavenou lékařem;
    • kontrola krevního tlaku;
    • zapojit se do každodenní chůze nebo plavání;
    • vzdát se kouření a pití alkoholu.

    Uvedená doporučení minimalizují riziko vzniku nebezpečné nemoci a vzniku gangrény. Ministerstvo zdravotnictví naší země vyvinulo standard péče o pacienty s aterosklerózou. Seznamy kódů uvádí všechny metody diagnostiky a terapie..

    V případě onemocnění OASNA by pacienti měli pravidelně podstoupit rutinní vyšetření a užívat předepsané léky. Rovněž se doporučuje vyloučit návštěvy lázní, saun a vyhnout se dehydrataci. Následující jednoduché tipy zlepší kvalitu a délku života vaskulárního onemocnění a vyhnou se komplikacím..

    Odstraňování nemocí tepen dolních končetin

    K okluzi nebo stenóze cév dolních končetin nejčastěji dochází v důsledku arteriosklerózy tepen, tromboangiitidy obliterans (endarteritida), aortoarteritidy a fibro-muskulární dysplazie. Tato onemocnění jsou hlavní příčinou periferního arteriálního selhání..

    Zúžení a zúžení tepen způsobuje prudké oslabení průtoku krve, zhoršuje krevní oběh v cévách mikrovaskulatury, snižuje dodávku kyslíku do tkání, způsobuje hypoxii tkáně a zhoršuje látkovou výměnu tkání. Ta se zhoršuje v důsledku odhalení arterio-venulárních anastomóz. Snížení napětí kyslíku v tkáních vede k akumulaci nedostatečně oxidovaných metabolických produktů a metabolické acidózy. Za těchto podmínek se zvyšují adhezivní a agregační vlastnosti a klesají disagregační vlastnosti destiček, zvyšuje se agregace erytrocytů, zvyšuje se viskozita krve, což nevyhnutelně vede k hyperkoagulaci a tvorbě krevních sraženin. Krevní sraženiny blokují mikrovaskulaturu, zvyšují stupeň ischemie postiženého orgánu. Na tomto pozadí se rozvíjí diseminovaná intravaskulární koagulace..

    Aktivace makrofágů, neutrofilních leukocytů, lymfocytů a endoteliálních buněk za ischemických podmínek je doprovázena uvolňováním prozánětlivých cytokinů (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), které hrají důležitou roli při regulaci mikrocirkulačního oběhu, zvýšené propustnosti kapilár, v trombóze cévy, poškození (nekróza) tkání aktivními kyslíkovými radikály. Ve tkáních se zvyšuje obsah histaminu, serotoninu, prostaglandinů s membránově toxickým účinkem. Chronická hypoxie vede k rozkladu lysozomů a uvolňování hydroláz, které lýzují buňky a tkáně. Tělo je senzibilizované produkty rozkladu bílkovin. Vyskytují se patologické autoimunitní procesy, které zhoršují mikrocirkulační poruchy a zvyšují lokální hypoxii a nekrózu tkání.

    Klinický obraz a diagnóza. Rozlišují se čtyři stádia nemoci v závislosti na stupni nedostatečného zásobování tepennou krví postižené končetiny (podle klasifikace Fontaine - Pokrovsky).

    Fáze I - funkční kompenzace. Pacienti zaznamenávají chilliness, křeče a paresthesias v dolních končetinách, někdy brnění a pálení na špičkách prstů, zvýšená únava, únava. Po ochlazení se končetiny zbarví do bledě, na dotek zchladnou. Při zkoušce pochodu dochází po 500–1 000 m k přerušované klaudikaci. Aby se standardizoval pochodový test, doporučuje se pacientovi pohybovat se rychlostí 2 kroky za sekundu (metronom). Je stanovena délka cesty před výskytem bolesti v lýtkovém svalu a doba do úplné nemožnosti pokračovat v chůzi. Test se obvykle provádí na běžícím pásu. Na základě indikátorů pochodového testu lze posoudit vývoj nemoci a úspěšnost léčby. Intermitentní klaudikace nastává v důsledku nedostatečného přísunu krve do svalů, zhoršeného využití kyslíku, hromadění nedostatečně oxidovaných metabolických produktů v tkáních.

    Fáze II - náhrada. Intenzita přerušovaného klaudikace se zvyšuje. Při naznačeném tempu chůze dochází již po překonání vzdálenosti 200 - 250 m (fáze Pa) nebo o něco méně (fáze 116). Kůže nohou a dolních končetin ztrácí svou vlastní elasticitu, stává se suchou, šupinatou a na plantárním povrchu je odhalena hyperkeratóza. Růst nehtů se zpomaluje, ztluštějí se, jsou křehké, matné, získávají matnou nebo hnědou barvu. Porucha a růst vlasů na postižené končetině, což vede ke vzniku oblastí plešatosti. Začne se rozvíjet atrofie podkožní tukové tkáně a malých svalů nohy.

    Fáze III - dekompenzace. Bolest v postižené končetině se objevuje v klidu, chůze je možná pouze ve vzdálenosti 25-50 m. Barva kůže se ostře mění v závislosti na poloze postižené končetiny: při zvedání se její kůže zbledne, při snižování se objevuje zarudnutí kůže, tenčí a snadno zranitelná. Drobná zranění způsobená odíráním, modřinami, stříháním nehtů vedou ke vzniku trhlin a povrchových bolestivých vředů. Postupuje atrofie svalů nohy a chodidla. Postižení je výrazně sníženo. V případě silné bolesti, aby se zmírnilo utrpení, zaujmou pacienti nucenou polohu - vleže s nohama dolů.

    Fáze IV - destruktivní změny. Bolest v nohou a prstech se stává trvalou a nesnesitelnou. Výsledné vředy se obvykle nacházejí v distálních koncích, často na prstech. Jejich okraje a dno jsou pokryty špinavým šedým povlakem, granulace chybí, zánětlivá infiltrace je kolem nich; otoky chodidla a dolní končetiny se spojí. Vyvíjející se gangréna prstů a chodidel často probíhá jako vlhká gangréna. Postižení v této fázi je zcela ztraceno.

    Úroveň okluze zanechává určitý otisk klinických projevů nemoci. Pro porážku femorálně-popliteálního segmentu je charakteristická „nízká“ intermitentní klaudikace - výskyt bolesti v lýtkových svalech. Aterosklerotické léze terminální abdominální aorty a iliakálních tepen (Lerishův syndrom) jsou charakterizovány „vysokou“ intermitentní klaudikací (bolest v glutálních svalech, ve svalech stehen a kyčelním kloubu), atrofií svalu dolních končetin, impotencí, sníženým nebo chybějícím pulsem na femorální tepně. Impotence je způsobena poruchami oběhu v systému vnitřních ilických tepen. Vyskytuje se v 50% případů. Mezi jinými příčinami impotence zaujímá nevýznamné místo. U některých pacientů s Lehrishovým syndromem získává kůže končetin slonovinovou barvu, objevují se plešatosti na bocích, výraznější je hypotrofie svalů končetin, někdy si stěžují na bolest v pupeční oblasti, ke které dochází při fyzické námaze. Tyto bolesti jsou spojeny s přepínáním průtoku krve z mezenterického systému tepen na femorální tepnu, to znamená se syndromem „mezenterické loupeže“.

    Ve většině případů může být správná diagnóza stanovena pomocí konvenčního klinického vyšetření a speciální výzkumné metody zpravidla pouze podrobně. Při plánování konzervativní terapie a při správném používání klinických metod je možné opustit řadu instrumentálních studií. Instrumentální diagnostika má nepopiratelnou prioritu v období předoperační přípravy, během chirurgického zákroku a pooperačního pozorování.

    Inspekce poskytuje cenné informace o povaze patologického procesu. U chronické ischemie dolních končetin se u pacientů obvykle vyvine svalová hypotrofie, snižuje se naplnění safénových žil (příznak drážky nebo vysušeného koryta), mění se barva kůže (bledost, mramorování atd.). Poté se objevují trofické poruchy ve formě vypadávání vlasů, suché kůže, zahušťování a křehkých nehtů atd. Při těžké ischémii se na kůži objevují puchýře plné serózní tekutiny. Často dochází k suché (mumifikaci) nebo mokré (mokré gangréně) nekróze distálních segmentů končetin.

    Základní informace o lokalizaci patologického procesu jsou hmatem a auskultací cév dolních končetin. Nepřítomnost pulsu v popliteální tepně tedy označuje obliteraci femorálně-popliteálního segmentu a zmizení pulsu v kyčli naznačuje poškození ilických tepen. U řady pacientů s vysokou okluzí břišní aorty nelze pulzaci detekovat ani při hmatu aorty přední stěnou břicha. U 80–85% pacientů s aterosklerózou obliterans není puls určen na popliteální tepně au 30% na femorální. Je třeba mít na paměti, že malý počet pacientů (10–15%) může mít izolovanou lézi cév nohy nebo nohy (distální forma). Všichni pacienti musí provést auskultaci femorální, iliální tepny a břišní aorty. Systolický šelest se obvykle slyší na stenotických tepnách. Se stenózou břišní aorty a iliakálních tepen může být dobře definována nejen nad přední břišní stěnou, ale také na femorálních tepnách pod tříslem..

    Selektivní poškození distálních tepen je příčinou toho, že u pacientů s tromboangiitidou obliterans nejprve zmizí pulsace tepen na nohou. Současně je třeba mít na paměti, že u 6–25% prakticky zdravých lidí nemusí být pulz na dorzální tepně nohy stanoven kvůli anomáliím v poloze. Spolehlivějším znakem je proto nepřítomnost pulzu na zadní bolestivé tibiální tepně, jejíž anatomická poloha není tak variabilní.

    Funkční testy Příznakem plantární ischemie O p -pel je blanšírování chodidla postižené končetiny, zvednuté vzhůru pod úhlem 45 °. V závislosti na míře blanšírování lze posoudit míru poruchy oběhu v končetině. Při těžké ischemii se vyskytuje během 4-6 sekund. Později byly provedeny změny v testu Goldflam a Samuels, což umožnilo přesněji posoudit dobu výskytu blanšírování a obnovení krevního oběhu. V poloze na zádech je pacientovi nabídnuto, aby zvedl obě nohy a držel je v pravém úhlu v kyčelním kloubu. Na 1 minutu navrhují ohýbat a uvolňovat chodidla v kotníku. Je stanoven čas pro výskyt blanšírování chodidel. Poté je pacientovi nabídnuto, aby rychle zaujal polohu se sezením nohou a poznamenal si čas do naplnění žil a vzniku reaktivní hyperémie. Získaná data jsou digitálně zpracovatelná, což umožňuje posoudit změnu krevního oběhu během léčby.

    Goldflam test. V poloze pacienta na zádech s nohama zvednutými nad postel se mu nabídne flexe a prodloužení v kotníku. V případě selhání oběhu, po 10-20 pohybech, u pacienta dojde k únavě nohy. Současně se monitoruje barva plantárního povrchu chodidel (Samuelsův test). Při těžkém selhání oběhu se nohy během několika sekund zblednou.

    Test Sitenko-Shamova se provádí ve stejné poloze. Turniket se aplikuje na horní třetinu stehna, dokud nejsou tepny zcela sevřeny. Po 5 minutách se obvaz odstraní. Normálně se nejpozději do 10 sekund objeví reaktivní hyperémie. V případě nedostatečné arteriální cirkulace se doba výskytu reaktivní hyperémie několikrát prodlužuje.

    Panchenko kolenní jev je určen v sedu. Pacient poté, co vyhodil nemocnou nohu na zdravé koleno, brzy začne pociťovat bolest v lýtkových svalech, pocit necitlivosti v noze, pocit plazení na koncích prstů postižené končetiny..

    Příznak komprese nehtového lůžka spočívá v tom, že když je terminální falanga prvního prstu špičky komprimována ve směru anteroposteriorního po dobu 5-10 sekund u zdravých lidí, výsledné blanšírování nehtového lůžka se okamžitě změní na normální barvu. V případě poruchy oběhu v končetině to trvá několik sekund. V případech, kdy je nehtová deska vyměněna, není stlačeno nehtové lůžko, ale nehtová role. U pacientů s narušenou periferní cirkulací bílá skvrna na kůži, která se vytvořila v důsledku komprese, pomalu zmizí během několika sekund nebo více.

    Pro stanovení stupně ischémie nemocné končetiny, reografie, ultrazvuková dopplerografie a transkutánní stanovení p0 help2 a pC02 dolní končetiny.

    Odstraňující léze jsou charakterizovány snížením amplitudy hlavní vlny reografické křivky, plynulostí jejích obrysů, zmizením dalších vln, výrazným poklesem hodnoty reografického indexu. Reogramy zaznamenané z distálních částí postižené končetiny během dekompenzace krevního oběhu jsou přímé linie.

    Dopplerova ultrazvuková data obvykle naznačují pokles regionálního tlaku a lineární rychlosti průtoku krve v distálních segmentech postižené končetiny, změnu křivky rychlosti průtoku krve (zaznamenává se tzv. Hlavní změněný nebo kolaterální typ průtoku krve), pokles indexu systolického tlaku v kotníku, což je derivát poměru systolického tlaku k tlak kotníku na rameno.

    Pomocí ultrazvukového duplexního skenování u pacientů s Lericheho syndromem je možné jasně vizualizovat změny v terminální abdominální aortě a iliakálních tepnách, okluzi nebo stenóze femorální, popliteální tepny, a určit tak povahu a trvání léze v hlavní kolaterální tepně (zejména v hluboké femorální tepně). Umožňuje určit lokalizaci a rozsah patologického procesu, stupeň poškození tepen (okluze, stenóza), povahu změn hemodynamiky, kolaterální oběh, stav distálního krevního oběhu.

    Ověření lokální diagnózy se provádí pomocí angiografie (tradiční rentgenová, MR nebo CT angiografie) - nejinformativnější metoda pro diagnostiku obliterující aterosklerózy.

    Angiografické příznaky aterosklerózy zahrnují mezní výplňové defekty, rohovkové kontury krevních cév se stenózou, přítomnost segmentové nebo rozšířené okluze s distálním vyplněním prostřednictvím sítě kolaterálů (Obr. 18.12; 18.13).

    U tromboangiitidy určují angiogramy dobrou průchodnost aorty, iliakálních a femorálních tepen, kónické zúžení distálního segmentu popliteální tepny nebo proximálních segmentů tibiálních tepen, zúžení dolních končetin tepnou sítí několika malých spletitých kolaterálů. Femorální tepna, pokud je zapojena do patologického procesu, se jeví jako rovnoměrně zúžená. Je charakteristické, že kontury postižených plavidel jsou zpravidla rovnoměrné.

    Chirurgická operace. Indikace pro rekonstrukční chirurgii pro segmentové léze lze stanovit již od stadia onemocnění. Kontraindikace jsou těžká doprovodná onemocnění vnitřních orgánů - srdce, plíce, ledviny atd., Celková kalcifikace tepen, nedostatek průchodnosti distálního lůžka. Obnovení hlavního krevního toku je dosaženo endarterektomií, bypassem nebo protetikou.

    Obr. 18.14 operace femorálního popliteálního bypassu.

    Během obliterace tepny v femorálně-popliteálním segmentu se provádí femorální-popliteální nebo femorálně-tibiální posun segmentem safénové žíly. Malý průměr velké saphenous žíly (méně než 4 mm), časné větvení, křečové žíly, flebosclerosis omezit jeho použití pro účely plastu. Jako plastový materiál se používá žíla pupeční šňůry novorozenců, allovenózních štěpů, lyofilizovaných xenoštěpů z tepen skotu. Syntetické protézy mají omezené použití, protože jsou často trombózovány co nejdříve po operaci. V femorálně-popliteální poloze se nejlépe prokázaly polytetrafluorethylenové protézy (obr. 18.14)..

    V případě aterosklerotických lézí abdominální aorty a iliakálních tepen se provádí aortální femorální bypass (obr. 18.15) nebo resekce aoretických bifurkací a protetika (obr. 18.16) pomocí bifurkační syntetické protézy. V případě potřeby může být operace dokončena excizí nekrotické tkáně..

    V posledních letech se v léčbě aterosklerotických lézí tepen rozšířila metoda rentgenové endovaskulární dilatace a retence lumenu rozšířené cévy pomocí speciálního kovového stentu. Metoda je docela účinná při léčbě segmentální aterosklerotické okluze a stenózy femorálně-popliteálního segmentu a iliakálních tepen. To je také úspěšně používáno jako doplněk k rekonstrukčním operacím v léčbě “multi-story” lézí. U diabetických makroangiopatií rekonstrukční operace nejen obnovují hlavní průtok krve, ale také zlepšují krevní oběh v mikrovaskulatuře. Vzhledem k porážce cév s malým průměrem a také vzhledem k prevalenci procesu nacházejí rekonstrukční operace s tromboangiitidou obliterany omezené použití.

    V současné době se s okluzemi distálního lůžka (tepen dolních končetin a nohou) vyvíjejí metody tzv. Nepřímé revaskularizace končetin. Patří mezi ně takové typy chirurgických zákroků, jako je arterializace žilního systému, revaskularizace osteotrepanace.

    V případě difúzních aterosklerotických lézí tepen, kdy není možné provést rekonstrukční chirurgický zákrok kvůli špatnému celkovému stavu pacienta, jakož i distálním formám léze, je odstraněn křeč periferních tepen, což vede ke bederní sympatektomii, což vede ke zlepšení kolaterální cirkulace. V současné době je většina chirurgů omezena na resekci dvou nebo tří bederních ganglií. Proveďte jednostrannou nebo oboustrannou bederní sympatektomii. Pro izolaci bederních ganglií použijte extraperitoneální nebo intraperitoneální přístup.

    Moderní vybavení umožňuje provádět endoskopickou bederní sympatektomii. Účinnost operace je nejvyšší u pacientů se středním stupněm ischemie postižené končetiny (stadium II), stejně jako u lézí lokalizovaných pod tříslem..

    U nekrózy nebo gangrény existují náznaky amputace končetiny. Úroveň amputace navíc závisí na úrovni a stupni poškození hlavních tepen a stavu kolaterálu.

    Objem chirurgického zákroku by měl být přísně individualizován a prováděn s ohledem na přísun krve do končetin a pohodlí následných protetik. Při izolované nekróze prstu s jasnou demarkační linií se falangy exartikulují resekcí hlavy tarzální kosti nebo nekrektomií. U běžnějších lézí se provádí amputace prstů, transmetatarzální amputace a amputace chodidla v příčném - Shoparovově artikulaci. Šíření nekrotického procesu z prstů na chodidlo, vývoj mokré gangrény, nárůst příznaků obecné intoxikace jsou známkami amputace končetiny. V některých případech to může být provedeno na úrovni horní třetiny nohy, v jiných - v dolní třetině stehna.

    Konzervativní léčba je indikována v časných (I - Pa) stádiích nemoci, stejně jako v přítomnosti kontraindikací k operaci nebo neexistenci technických podmínek pro její provedení u pacientů se závažnou ischemií. Mělo by být komplexní a patogenetické povahy. Léčba vazoaktivních léků je zaměřena na zlepšení využití intracelulárního kyslíku, zlepšení mikrocirkulace, stimulaci rozvoje kolaterálů.

    Hlavní zásady konzervativní léčby: 1) eliminace vlivu nepříznivých faktorů (prevence chlazení, zákaz kouření, pití alkoholu atd.); 2) tréninková chůze; 3) odstranění vazospasmu antispasmodiky (pentoxifylin, poddajnost, cinnarizin, vazaprostan, nikoshpan); 4) úlevu od bolesti (nesteroidní analgetika); 5) zlepšení metabolických procesů v tkáních (vitaminy B, kyselina nikotinová, solcoseryl, anginin, prodektin, parmidin, dalargin); 6) normalizace procesů koagulace krve, adhezivních a agregačních funkcí krevních destiček, zlepšení reologických vlastností krve (antikoagulanty nepřímého působení, s příslušnými indikacemi - heparin, reopoliglyukin, kyselina acetylsalicylová, ticlid, zvonkohra, trental). Nejoblíbenějším lékem v léčbě pacientů s chronickými obliterujícími chorobami tepen je trental (pentoxifylin) v dávce až 1200 mg / den pro orální a až 500 mg pro intravenózní podání. U pacientů s kritickou ischemií (stadium III-IV) je vazaprostan nejúčinnější.

    U pacientů s autoimunitní genezí onemocnění je nutné použít kortikosteroidy, imunostimulanty. Většina pacientů s aterosklerózou vyžaduje korekci metabolismu lipidů, což musí být provedeno na základě údajů o obsahu celkového cholesterolu, triglyceridů, lipoproteinů o vysoké a nízké hustotě. Při neúčinnosti dietní terapie lze použít inhibitory syntézy cholesterolu (enduracin), statiny (zocor, mevacor, lovastatin), antagonisty vápníkových iontů (verapamil, cinnarizin, corinfar) a česnekové přípravky (allicor, alisate). Mohou být použity fyzioterapeutické a balneologické procedury (UHF, mikrovlnná trouba, nízkofrekvenční DMV terapie, magnetoterapie, nízkofrekvenční pulzní proudy, elektroforéza léčiv, radioaktivní, jodbrom, sulfidové lázně), hyperbarická oxygenace, vhodné lázeňské ošetření.

    Obzvláště důležité je eliminovat rizikové faktory neustálým hledáním pacientů na výrazném snížení používání živočišných tuků a úplným ukončením kouření. Je nezbytné pravidelné a správné podávání léčivých přípravků předepsaných pro léčbu doprovodných nemocí (diabetes mellitus, hypertenze, hyperlipoproteinémie) a nemocí spojených s poškozenými funkcemi plic a srdce: zvýšení srdečního výdeje vede ke zvýšení perfuze tkání pod místem okluze, a proto a zlepšení jejich dodávek kyslíku.

    Tréninková chůze je nezbytná pro rozvoj kolaterálů, zejména s okluzí povrchové femorální tepny, kdy je zachována průchodnost hluboké femorální tepny a popliteální tepny. Vývoj kolaterálů mezi těmito tepnami může významně zlepšit přísun krve do distálních končetin..

    Problematika léčby a rehabilitace pacientů s aterosklerózou obliterans dolních končetin je nerozlučně spojena s problémem léčby obecné aterosklerózy. Postup aterosklerotického procesu někdy významně snižuje účinek rekonstrukčních cévních operací. Při léčbě tohoto typu pacientů se spolu s lékovou terapií používá hemosorpce..

    Prognóza onemocnění do značné míry závisí na preventivní péči poskytované pacientovi s odstraňováním nemocí. Měli by být pod lékařským dohledem (následné kontroly každých 3–6 měsíců). Preventivní léčebné kurzy, které by měly být prováděny nejméně dvakrát ročně, vám umožní udržet končetinu ve funkčně uspokojivém stavu.

    Top