Kategorie

Populární Příspěvky

1 Myokarditida
Důležitá analýza: hemostasiogram během těhotenství
2 Vaskulitida
Tah první pomoci
3 Tachykardie
Lidové léky na ředění krve
4 Myokarditida
Krevní inzulín u žen - norma a příčiny změn
5 Cukrovka
Co se stane, když vstříknete vzduch do žíly
Image
Hlavní // Leukémie

Intravenózní katétry: velikosti, typy, fixace. Intravenózní periferní katétr


Léky mohou být injikovány přímo do krve pomocí intravenózních katétrů. Jsou nainstalovány jednou a lze je provozovat vícekrát. To vylučuje nutnost neustále píchat ruce při hledání žil.

Princip katétrů

Abychom věděli, jak udělat intravenózní infuzi léků, měl by především lékařský personál. Pokud však budou pacienti znát informace o zákroku, možná se budou méně bát.

Intravenózní lékový katétr je dutá tenká trubice. Vkládá se do krevního řečiště.

To lze provést v pažích, krku nebo hlavě. Zavádění katétrů do cév dolních končetin se však nedoporučuje.

Nainstalujte tato zařízení tak, aby nebylo nutné neustále propíchávat žíly. Z toho mohou být zraněni, zaníceni. Trvalé poškození jejich stěn vede k trombóze.

Typy příslušenství

Zdravotnická zařízení mohou používat jeden ze čtyř typů katétrů. Rozlišují se tyto typy:

- modely určené k krátkodobému použití;

- centrální periferní nitrožilní katétry, které jsou vloženy do žil rukou;

- tunelové katétry, které se vkládají do širokých krevních kanálů, například do vena cava;

- podkožní žilní katétry vložené pod kůži kolem hrudníku.

V závislosti na materiálech, které se používají při výrobě těchto zařízení, se rozlišují kovové a plastové modely. Volbu možnosti, která je v každém případě nezbytná, provádí pouze lékař.

Kovový katétr pro intravenózní infuzi je jehla, která je připojena ke speciálnímu konektoru. Ten může být kovový nebo plastový, některé z nich jsou vybaveny křídly. Takové modely se nepoužívají příliš často..

Plastové katétry jsou spojené plastové kanyly a průhledné konektory, které jsou nataženy na ocelovou jehlu. Takové možnosti se používají mnohem častěji. Koneckonců mohou být provozovány déle než kovové katétry. Přechod z ocelové jehly do plastové trubky je hladký nebo kónický.

Ocelové katétry

Existuje několik možností kovového modelu pro intravenózní podávání léků. Nejoblíbenější z nich jsou motýlí katétry. Jehla je vyrobena ze slitiny nikl-chrom, která je integrována mezi dvě plastová křídla. Na druhé straně přichází flexibilní průhledná trubice. Jeho délka je asi 30 cm.

Existuje několik modifikací takových katétrů.

Mohou tedy být se zkráceným řezem a malou jehlou nebo s ohebnou trubicí instalovanou mezi konektorem a jehlou. Účelem je snížit mechanické podráždění, ke kterému dochází při použití intravenózního ocelového katétru. Fotografie takového zařízení umožňuje pochopit, že není nic špatného, ​​pokud vám je dají. Obrázek ukazuje, že jehly v nich jsou poměrně krátké.

Speciální nitrožilní periferní katétr s měkkými křídly může zajistit bezpečnost vpíchnutí i u skrytých a těžko přístupných žil..

Nevýhody a výhody kovových modelů

V moderní lékařské praxi se možnosti oceli používají velmi zřídka. Konec konců je doba jejich provozu poměrně malá - mohou být ve Vídni maximálně 24 hodin. Tvrdé jehly navíc způsobují podráždění žil. Z tohoto důvodu se může vyvinout trombóza nebo flebitida. Rovněž nelze vyloučit pravděpodobnost traumatu nebo nekrózy části stěny žíly. A to může způsobit extravazální podání léku..

Prostřednictvím těchto katétrů nejsou roztoky injektovány podél toku krve, ale v určitém úhlu. To způsobuje chemické podráždění vnitřní vrstvy nádoby..

Aby se předešlo pravděpodobnosti vzniku komplikací při práci s ocelovými intravenózními katétry, musí být pevně fixovány. A to omezuje mobilitu pacientů.

Navzdory všem popsaným nevýhodám však mají řadu výhod. Použití kovových katétrů snižuje riziko vzniku infekčních lézí, protože ocel neumožňuje mikroorganismům vstupovat do krevního řečiště. Kromě toho se snáze instalují do tenkých, těžko vizualizačních žil. Proto je jejich použití praktikováno v neonatologii a pediatrii.

Moderní příslušenství

V lékařské praxi se v současnosti katétry s ocelovými jehlami prakticky nepoužívají, protože pohodlí a bezpečnost pacienta přicházejí do popředí. Na rozdíl od kovového modelu může intravenózní periferní plastový katétr sledovat ohyb žil. Díky tomu je riziko traumatu výrazně sníženo. Pravděpodobnost krevních sraženin a infiltrátů je také minimalizována. Současně se výrazně zvyšuje doba zdržení takového katétru v cévě.

Pacienti, kteří mají takové plastové zařízení nainstalováno, se mohou bezpečně pohybovat, aniž by se obávali poškození žil..

Odrůdy plastových modelů

Lékaři si mohou vybrat, který konkrétní katetr pro pacienta nainstalovat. V prodeji najdete modely s nebo bez dalších portů pro injekce. Mohou být také vybaveny speciálními upevňovacími křídly..

Byly vyvinuty speciální kanyly, které chrání před náhodnými injekcemi a předcházejí riziku infekce. Jsou vybaveny ochrannou samočinně se aktivující sponou, která je namontována na jehle.

Pro pohodlí injekce léčiv může být použit intravenózní katétr s dalším portem. Mnoho výrobců ji umístí nad křídla, která jsou určena pro další fixaci zařízení. Se zavedením drog do takového přístavu nehrozí žádné riziko pohybu kanyly.

Při nákupu katétrů byste se měli zaměřit na doporučení lékařů. Koneckonců, tato zařízení s vnější podobností se mohou výrazně lišit v kvalitě. Je důležité, aby přechod z jehly do kanyly byl atraumatický a se zavedením katétru přes tkáně je minimální odpor. Důležitá je také ostrost jehly a její ostření..

Odborníci často doporučují nákup modelů od výrobců, jako jsou BD, B. Braun, HMD, Wallace Ltd.

Standardem pro rozvinuté země byl intravenózní katétr s portem Braunulen. Je vybaven speciálním ventilem, který zabraňuje zpětnému pohybu roztoku zavedeného do vstřikovacího prostoru.

Použité materiály

První plastové modely se příliš nelišily od ocelových katétrů. Při jejich výrobě bylo možné použít polyethylen. Výsledkem bylo získání silnostěnných katétrů, které způsobovaly podráždění vnitřních stěn krevních cév a vedly k tvorbě krevních sraženin. Kromě toho byly tak rigidní, že dokonce mohly vést k perforaci stěn nádoby. I když je polyethylen sám o sobě pružným, inertním materiálem, který netvoří smyčku, je velmi snadné jej zpracovat.

Také při výrobě katétrů lze použít polypropylen. Tenké stěny jsou z toho vyrobeny, ale jsou příliš rigidní. Byly používány hlavně pro přístup k tepnám nebo k vložení jiných katétrů.

Později byly vyvinuty další plastové sloučeniny, které se používají při výrobě těchto zdravotnických prostředků. Nejoblíbenější materiály jsou: PTFE, FEP, PUR.

První z nich je polytetrafluorethylen. Katétry vyrobené z něj klouže dobře a nevedou k trombóze. Mají vysokou úroveň organické tolerance, takže jsou dobře snášeny. Ale tenkostěnné modely vyrobené z tohoto materiálu mohou stlačovat a tvořit smyčky.

FEP (fluoroethylen propylen copolymer), známý také jako teflon, má stejné pozitivní vlastnosti jako PTFE. Ale kromě toho vám tento materiál umožňuje lépe ovládat katétr a zvyšuje jeho stabilitu. V takovém intravenózním zařízení může být zavedeno rentgenové médium, které vám umožní vidět ho v krevním řečišti.

Materiál PUR je známý z mnoha polyuretanů. Jeho tuhost závisí na teplotě. Teplejší, měkčí a pružnější se stává. Centrální nitrožilní katétry jsou z toho často vyráběny..

Výhody a nevýhody portů

Výrobci vyrábějí několik typů zařízení určených pro intravenózní podávání léčivých roztoků. Podle mnoha je výhodné použít kanyly vybavené speciálním portem. Ale není tomu tak vždy. Jsou nezbytné, pokud léčba zahrnuje další podávání léků inkoustovým inkoustem.

Pokud to není nutné, může být zaveden standardní intravenózní katétr..

Fotografie takového zařízení umožňuje vidět, že je velmi kompaktní. Zařízení bez dalších portů jsou levnější. To však není jejich jediná výhoda. Jejich použití je méně pravděpodobné, že se kontaminuje. Důvodem je skutečnost, že vstřikovací prvek tohoto systému je denně separován a měněn..

V intenzivní péči a anesteziologii jsou výhodné katétry s otvory. Ve všech ostatních oblastech medicíny stačí stanovit obvyklou možnost.

Mimochodem, v pediatrii mohou instalovat katétr s portem pro tryskové podávání drog, a to i v případech, kdy děti nemusí instalovat kapátko. Mohou tak injikovat antibiotika a nahradit injekce do svalu intravenózním podáním. To nejen zvyšuje účinnost léčby, ale také usnadňuje postup. Je jednodušší nainstalovat kanylu jednou a injikovat lék portem téměř nepostřehnutelně, než aby se bolestivé injekce podávaly několikrát denně..

Velikosti plastových modelů

Pacient by si neměl vybrat, který potřebuje ke koupi intravenózního katétru.

Velikost a typ těchto zařízení volí lékař v závislosti na účelu, pro který budou použity. Koneckonců, každý z nich má svůj vlastní úkol.

Velikost katétrů je stanovena ve zvláštních jednotkách - geychah. V souladu s jejich velikostí a průchodností je nainstalováno jednotné barevné označení..

Maximální velikost oranžového katétru je 14G. To odpovídá 2,0 x 45 mm. Díky tomu můžete nechat 270 ml roztoku za minutu. Stanovuje se v případech, kdy je nutná transfuze významného objemu krevních produktů nebo jiných tekutin. Pro stejné účely se používají šedé (16G) a bílé (17G) intravenózní katétry. Jsou schopni projít 180 a 125 ml / min.

Zelený katétr (87G) je nainstalován pro pacienty, kteří se podrobují rutinní transfuzi červených krvinek (krevních produktů). Funguje při rychlosti 80 ml / min..

Pacientům, kteří podstupují dlouhodobou intravenózní terapii (odlévají se 2 až 3 litry roztoků denně), se doporučuje používat růžový model (20G). Po instalaci může být infuze prováděna rychlostí 54 ml / min.

Pacienti s rakovinou, děti a pacienti, kteří potřebují dlouhodobou intravenózní terapii, mohou mít modrý katétr (22G). Každou minutu prochází 31 ml tekutiny.

K zavedení katétru do tenkých sklerotických žil lze použít žluté (24G) nebo fialové (26G) katétry. V pediatrii a onkologii. Velikost první je 0,7 x 19 mm a druhá je 0,6 x 19 mm. Jejich průtok je 13, respektive 12 ml..

Instalace

Každá zdravotní sestra by měla vědět, jak je zaveden intravenózní katétr. Za tímto účelem je místo vpichu předem ošetřeno, je použit turniket a jsou přijata opatření k zajištění toho, aby byla žíla naplněna krví. Poté se do cévy vloží kanyla, kterou sestra vezme do ruky s podélným nebo příčným sevřením. O úspěchu venipunktury svědčí krev, která by měla zaplnit zobrazovací komoru katétru. Je důležité si uvědomit: čím větší je jeho průměr, tím rychleji se v ní objeví tato biologická tekutina.

Z tohoto důvodu se předpokládá, že práce s tenkými katétry je obtížnější. Kanyla by měla být zavedena pomaleji a sestra by se měla zaměřit také na hmatové pocity. Když jehla vstoupí do žíly, dojde k selhání.

Po zásahu je nutné jednou rukou posunout zařízení dále do žíly a druhou rukou fixovat jehlu vodiče. Po dokončení vložení katétru se odstraní vodivá jehla. Znovu připevněte na část, která zůstává pod kůží, je nemožná. Pokud byla žíla ztracena, je celé zařízení odstraněno a postup vložení se opakuje znovu.

Je také důležité vědět, jak jsou fixovány nitrožilní katétry. To se provádí pomocí band band nebo speciální obvaz. Místo vstupu do samotné kůže nelepí, protože to může vést k rozvoji infekční flebitidy.

Posledním krokem je proplachování nainstalovaného katétru. To se provádí prostřednictvím nainstalovaného systému (pro neporézované možnosti) nebo prostřednictvím zvláštního portu. Zařízení je také propláchnuto po každé infuzi. To je nezbytné, aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin v cévě s katétrem. Rovněž zabraňuje rozvoji řady komplikací..

Obecná doporučení

Existují určitá pravidla pro práci se zařízeními pro intravenózní podávání léků.

Měly by být známy všem poskytovatelům zdravotní péče, kteří si vyberou nebo instalují intravenózní katétr. Algoritmus pro jejich použití stanoví, že první instalace se provádí z dominantní strany v distální vzdálenosti. To znamená, že nejlepší volbou je zadní strana ruky. Každá následná instalace (v případě potřeby dlouhodobé ošetření) se provádí na opačném rameni. Před žílou se zavede katétr. Dodržování tohoto pravidla minimalizuje pravděpodobnost flebitidy..

Pokud pacient podstoupí operaci, je lepší nainstalovat zelený katétr. Je to nejtenčí z těch, kterými můžete transfuzovat krevní produkty.

Periferní katétry a riziko infekce: pokud něco uvidíte - nemlčte!

Každý, kdo někdy šel do nemocnice jako pacient nebo návštěvník, si bezpochyby všiml pacientů s kapátkem, který nyní vypadá jako plastové zkumavky připevněné k ruce, přilepené v lahvích, ze kterých kape nějaká tekutina. Může to být lék, řešení, které zaplní nedostatek tekutin - jedním slovem, všechno, co se stane, bude podáno člověku, s výjimkou jeho gastrointestinálního traktu. Ve většině případů má periferní žíla u těchto pacientů tenkou trubici - katétr, někdy se nazývá žargonové slovo „intravenózní“.

V současné době se vyrábí a prodává velké množství žilních katétrů, a to je nejčastěji používané zařízení pro zajištění žilního přístupu ve Spojených státech (více než 300 milionů katétrů ročně se používá pouze v nemocnicích), téměř jeden katétr na obyvatele země za rok. Přibližně 70% pacientů v nemocnici vyžaduje během hospitalizace katetrizaci periferní žíly.

Většina lidí je bohužel také obeznámena s takovým problémem, jako je nemocniční infekce, která každoročně zabije 100 000 lidí, a dnes se v případě naléhavé lékařské péče u jednoho z 20 pacientů vyvíjí nemocniční infekce. K těmto infekcím může dojít v případě jakéhokoli narušení integrity kůže, když se otevře vstupní brána pro patogenní mikroorganismy, mohou skončit v krevním řečišti a bez nadsázky způsobit katastrofu.

Když se provádí katetrizace žíly, jak katétr, tak jehla prochází kůží; jehla se samozřejmě odstraní, ale katétr zůstává, tj. 300 milionů katetrizací za rok - to je tři sta milionů vstupních bran pro infekci! A ačkoli většina studií naznačuje, že riziko katétrové infekce je v tomto případě nižší než 0,1%, tři sta tisíc případů je děsivá postava.!

Byla provedena nedávná studie, která ukázala, že přibližně 10 000 případů bakteriální (stafylokokové) infekce ve Spojených státech ročně je výsledkem používání periferních katétrů, a co je nejdůležitější, v mnoha případech zůstává zdroj infekce nerozpoznán, protože takové katétry se používají v na krátkou dobu a pacient dokáže zapomenout na použití takového katétru, než se objeví klinické příznaky infekce.

Navzdory poměrně různorodým informacím, které lze získat ze studií infekcí spojených s katetrem, existují dobře známé rizikové faktory takových komplikací, které je třeba včas odhalit, a že každý člověk by měl vědět, že jednoho dne nebo druhého vás nebo někoho, koho milujete., nebyl obětí katétrových infekcí, probudil se katétrem v žíle. A nezáleží na tom, že stejný katétr stojí jen několik hodin. Mnoho problémů nastává přímo během zavádění katétru a některé se objevují, když je katétr v žíle..

Níže uvádíme několik rizikových faktorů..

Místo zavedení katétru a umístění

Pokud je místo pro zavedení katétru nebo nálepka na něm kontaminované, okamžitě informujte personál.

U dospělých jsou katétry obvykle umístěny do ruky, pokud tomu tak není, zeptejte se proč.

Zkontrolujte, jak zkušená je sestra, která podává katétr, protože je to zavedení katétru, které je kritické, a před vložením katétru je nutná důkladná dezinfekce kůže..

Péče o katétry

Katétry by měly být pravidelně proplachovány, aby byla zachována průchodnost;.

Spolehlivá fixace katétru je velmi důležitá: musí být pevně připevněna omítkou a být nehybná, pokud máte pocit, že se pohybuje, okamžitě informujte personál.

Personál by měl zkontrolovat stav katétru nejméně 1krát denně, aby se ujistil, že nemáte žádné komplikace. Stále neexistuje shoda o tom, jak dlouho může být periferní katetr ponechán v žíle a kdy je třeba katétr vyměnit. V každém případě bude užitečné zjistit, jak je to obvyklé v instituci, kde se léčíte.

Ačkoli se zdá, že některé z výše uvedených je považováno za samozřejmé, je překvapivé, kolik pacientů a jejich blízkých má pocit, že kladení otázek je „nepříjemné“, a znepokojující personál je „špatný“, i když mají pocit, že se něco pokazilo..

Zatížení sestry je bohužel stále velmi velké a vše se komplikuje, pouze pokud se jeden z pacientů začne o ošetřovatelský proces agresivně zajímat. Ale každý - zdravotníci i pacienti - musí pochopit, že včasná identifikace problémů s periferními katétry zachraňuje životy, šetří spoustu peněz, zkracuje dobu hospitalizace a otevřené vztahy s pacienty zvyšují bezpečnost lékařské péče..

Instalace centrálního žilního katétru pro děti: indikace, léčba, péče

Umístění centrálního žilního katétru pro děti.

Indikace:

  • prodloužená parenterální výživa;
  • vysoce koncentrované infuzní roztoky;
  • zavedení vaskulárních přípravků, například katecholaminů;
  • časté odběry krve, měření CVP;
  • cévní šok;

Místo vpichu:

  • vnitřní nebo vnější krční žíly;
  • subklaviánní žíly;
  • žíly na temeni hlavy, žíly lokte;
  • pupeční žíla u předčasně narozených dětí a novorozenců.

Cava katétr

Plastický katétr s jedním nebo více otvory, který se zavádí do duté žíly podél vodiče (mandrína) přes vnitřní (někdy vnější) jugulární žílu nebo subklaviální žílu, nejčastěji technikou Seldinger. Méně běžně se používá přístup femorální žíly nebo subkutánní mediální žíly paže (z periferie), poté částečně podle způsobu zavedení katétru dirigentem.

Příprava dítěte

Informujte dítě a rodiče; kromě mimořádných případů musí lékař získat souhlas rodičů.

Adekvátní analgezie a sedace se sedativy, v některých případech je nutná krátkodobá anestézie.

Sledujte krevní oběh a saturaci krve kyslíkem, v případě potřeby dodávejte kyslík.

  • pro propíchnutí krční žíly - poloha na zádech, vložte válec pod ramena, přední konec postele je mírně snížen, hlava je otočena v opačném směru;
  • při propíchnutí subklaviánní žíly - poloha je také na zádech se sníženým čelním koncem lůžka: položte válec pod ramena tak, aby rameno na straně propíchnutí mírně „vyčnívalo“ a přitlačovalo se k základně; pro upevnění paže ze stejné strany k tělu, hlava ve střední poloze nebo mírně otočená směrem k propíchnutí.

Asistent upevní dítě v optimální poloze.

  • jednorázový materiál, odpadkový zásobník;
  • dezinfekční prostředek na kůži, sterilní obklady, plenka s otvorem;
  • finanční prostředky na lokální anestezii;
  • sterilní stříkačky, kanyla, 0,9% roztok chloridu sodného, ​​heparin, tripartitní faucet;
  • skalpel, soubor katétrů vhodné velikosti;
  • při upevňování na kůži: materiál na šití, držák jehly, chirurgická pinzeta;
  • sterilní obvaz, náplast.

Provádění

Katétr je vždy nainstalován ve sterilních podmínkách: používejte klobouk, masku, sterilní oblečení.

Dezinfikujte pokožku, zajistěte lokální anestézii.

Zakryjte plenkou s dírou, znovu ji dezinfikujte, případně vytvořte kožní řez.

Žilní katétr nastavuje lékař.

Vyjměte plenu s otvorem, dokud rentgenová kontrola správné polohy katétru není dočasně fixována.

Poté se místo vpichu vyčistí a vydezinfikuje, přilepí se sterilní transparentní krytí rány a zahájí se infuze.

Péče a dohled

Pro kontrolu hlavních ukazatelů vitální činnosti, pokud je katétr příliš hluboko v srdci - extrasystole.

Monitor na krvácení.

Místo vpichu by mělo být pravidelně kontrolováno s ohledem na zarudnutí, otok, bolest.

Pravidelně měňte obvazy, podle potřeby měňte průhledný obvaz; vyhněte se vytváření vlhkých podmínek pod obvazem, dělejte si poznámky o změně obvazu v dokumentech.

Dávejte pozor na velikost katétru, abyste zjistili jeho „sklouznutí“ (posunutí).

Vyhněte se ohybům katétru.

  • brzy (v prvních hodinách):
    • propíchnutí tepny, nesprávné umístění, krvácení;
    • pneumotorax, hemothorax;
    • arytmie, vzduchová embolie;
  • později:
    • sepse, infekce měkkých tkání podél katétru;
    • žilní trombóza, atriální perforace se srdeční tamponádou;
    • katetrová překážka.

Implantovaný permanentní katetr

Ve srovnání s perkutánním katétrem má chirurgický implantovaný katétr několik výhod: riziko infekce se snižuje a zvyšuje se pohyblivost dítěte.

Hickmanův katétr nebo Broviak: končí mimo kůži a prochází podkožním tunelem před vstupem do žíly.

Depotní systém: špička katétru leží ve střední žíle, přes subkutánní tunel je katétr připojen k implantované injekční komoře. Tento fotoaparát může být propíchnut speciální kanylou až 2000krát.

Indikace - při velmi dlouhé léčbě, zejména u ambulantních pacientů, například chemoterapie, parenterální výživa.

Pečlivě dodržujte pravidla aseptické punkce depa nebo připojení infuzního roztoku k Hickmanova katétru.

U depunkčního depotu je možná lokální anestézie krémem Emla (lidokain + prilokain).

Do léků vstupujte pomalu (riziko prasknutí), poté propláchněte katétr 0,9% roztokem chloridu sodného.

Při zavádění různých léků existuje nebezpečí reakce se ztrátou vloček, proto mezi injekcemi vypláchněte katétr 0,9% roztokem chloridu sodného.

Při injekci depotním systémem by místo vpichu mělo být ligováno v souladu s aseptickými pravidly. Jehla by měla být dobře fixována, aby nedošlo k vniknutí léku do oběhového prostoru..

„Nepoužitý“ katétr propláchněte heparinem sodným.

Silikonový katétr

Tenký silikonový katétr pro předčasné, novorozence a kojence pomocí vpichovací kanyly vstupující do vena cava.

Periferní místa vpichu:

  • brachiální žíla;
  • žilní hlava (safenální laterální žíla paže);
  • velká safénová žíla nohy;
  • vnější krční a časové žíly.

Výcvik

Pro zavedení katétru se navíc používají anatomická pinzeta..

Při upevňování se vyhněte zalomení.

Pravidelně měňte obvazy a věnujte pozornost ztrátě těsnosti katétru.

Centrální žilní přístup

Na jedné straně je lékař SMP nebo záchranář povinen zajistit žilní přístup, pokud to vyžaduje stav pacienta, v jakékoli situaci. Na druhou stranu nemá dostatečné dovednosti v implementaci centrálního venózního přístupu, což znamená, že má vyšší pravděpodobnost vzniku komplikací, než například resuscitátor nemocnice, který každý týden provádí 5-10 podklíčů. Tento paradox je dnes zcela vyřešen to je nemožné, ale je možné a nutné snížit riziko komplikací během umisťování centrálního žilního katétru prací podle obecně uznávaných bezpečnostních norem. Tento článek se vyzývá, aby tyto normy stáhl a systematizoval informace, které jsou dnes dostupné..

Nejprve se dotkneme indikací centrálního venózního přístupu z hlediska prehospitálního stadia. Okamžitě si všimnu, že jsou podstatně užší než stacionární indikace, a to je pravda. Začněme tedy nejprve indikacemi katetrizace centrálních žil v nemocnici:
potřeba dynamického řízení CVP;
potřeba dlouhodobého podávání intropních a vazopresorových léků;
parenterální výživa a infuzní terapie pomocí hyperosmolárních roztoků;
vedení transvenózního EX;
nedostupnost periferních žil nebo nesoulad celkového průměru; zavedli periferní katétry do plánovaného tempa a objemu infuzní terapie.

Pro prehospitální fázi celého seznamu je vhodné nechat pouze předposlední a poslední svědectví. Domnívám se, že je to pochopitelné - úloha CVP je nyní výrazně přezkoumána a není vhodné ji používat na DHE; zavedení hyperosmolárních roztoků na DHE se neprovádí (s výjimkou 7,5% roztoku chloridu sodného a hyper-KhNPP, ale mohou být injikovány do velké periferní žíly); vasoaktivní a inotropní látky mohou být také podávány na periferii na krátkou dobu. Stále máme tedy dvě indikace pro katetrizaci centrálních žil na DHE: nepřístupnost periferních žil nebo nesoulad celkového průměru instalovaných periferních katétrů s plánovaným tempem a objemem infuzní terapie a také potřeba transvenózní stimulace. Množství v současné době rozmanitých periferních katétrů a použití intraosseózní cesty podání může vyřešit problém přístupu k vaskulárnímu lůžku, aniž by ve většině případů zahrnovalo centrální žíly..

Kontraindikace pro katetrizaci CV:

infekce, poranění nebo spálení údajného místa katetrizace;
těžká koagulopatie (viditelná bez zvláštních vyšetřovacích metod);
nedostatek dovedností lékaře v katetrizaci CV (v tomto případě však lékař nese odpovědnost za neposkytnutí vaskulárního přístupu, pokud se prokáže, že to způsobilo následky). Otázka byla opakovaně vznesena - a co dělat se záchranářem? Kolegové, právní praxe v zemích SNS je taková, že nikdo neocení centrální žilní katétr úspěšně nainstalovaný zdravotníkem, ale zdravotník může být plně zodpovědný za své činy, pokud dojde ke komplikacím, zejména fatálním. Katetrizace centrálních žil je léčebným postupem, ale to neznamená, že pokud pacient zemře v důsledku nedostatečného přiměřeného venózního přístupu, je zdravotník pojištěn proti zúčtování za „nedostatečnou lékařskou péči“. Obecně platí, že zdravotničtí kolegové se musíte rozhodnout v každé konkrétní situaci. Na vaše vlastní nebezpečí a riziko Intraosový přístup v takových situacích je skvělým záchranářem.

Anatomické úvahy

Přesně řečeno, termín „katetrizace centrální žíly“ znamená katetrizaci nadřazeného (častěji) nebo dolního vena cava, protože žíly, které se přímo používají pro přístup k označeným částem vaskulárního lůžka (subklaviánské, vnitřní jugulární nebo femorální), nejsou v plném smyslu centrální; tohoto slova. Při katetrizaci centrální žíly musí být špička katétru umístěna buď v nadřazené nebo dolní duté véře, což je třeba pochopit.

Obrázek 1. Anatomický vztah subclaviánských a vnitřních jugulárních žil.

Anatomický vztah struktur obklopujících subklaviální a vnitřní jugulární žíly musí být velmi jasně pochopen, proto je nejvhodnější několikrát jít do márnice a připravit krční a subklaviánskou oblast. Obecně se jedná o následující (převzaté z knihy M. Roseen, J. P. Latto a W. recenz „Perkutánní katetrizace centrálních žil“):
Subclaviánská žíla je umístěna ve spodní části subclaviánského trojúhelníku. Je to pokračování axilární žíly a začíná od spodního okraje 1. žebra. Nejprve se žíla ohne kolem horní části žebra, poté se odkloní dovnitř, dolů a mírně dopředu v místě připojení předního scalenového svalu k prvnímu žeberu a vstoupí do hrudní dutiny, kde se spojí s vnitřní jugulární žílou za sternoclavikulárním kloubem. Odtud se již jako brachiocefalická žíla promění v mediastinum, kde spojuje se stejnojmennou žílou na opačné straně a tvoří nadřazenou venu cava. Zepředu je žíla oddělena od kůže klíční kostí. Subklaviánská žíla dosahuje svého nejvyššího bodu právě na úrovni středu klíční kosti, kde stoupá na úroveň horní hranice klíční kosti. Boční část žíly je umístěna před a dolů od subclaviánské tepny a obě procházejí horním povrchem prvního žebra. Mediálně jsou žíly předního scalen svalu odděleny od tepny ležící za ním. Za tepnou je kupole pohrudnice. Kopule pohrudnice se zvedá nad hrudní konec klíční kosti. Subklaviánní žíla prochází předním bránicním nervem, hrudní kanál prochází doleva nad vrcholem plic, který pak vstupuje do úhlu tvořeného soutokem vnitřní jugulární a subklaviánské žíly - Pirogovův úhel.
Vnitřní jugulární žíla začíná od jugulárního otevření lebky, pokračuje od sigmoidního sinu a jde směrem k hrudníku. Karotická tepna a vagus nerv přecházejí společně v krční vagině. Před přijetím první laterální a poté anterolaterální polohy vzhledem k vnitřní krční tepně je vnitřní jugulární žíla umístěna za tepnou. Žíla má schopnost se výrazně rozšířit a přizpůsobit se zvýšení průtoku krve, zejména díky flexibilitě své boční stěny. Spodní část žíly je umístěna za připevněním hrudní kosti a klavikulárních hlav sternocleidomastoidního svalu k odpovídajícím formacím a je fascí pevně přitlačena k zadnímu povrchu svalu. Za žíly jsou prevertebrální ploténka cervikální fascie, prevertebrální svaly a příčné procesy krčních obratlů a pod nimi na bázi krku jsou subclaviánská tepna a její větve, frenické a vagové nervy a kupole pohrudnice. Hrudní kanál proudí do křižovatky vnitřních jugulárních a subklaviálních žil vlevo a pravý lymfatický kanál vpravo.

U femorální žíly je to o něco jednodušší - v bezprostřední blízkosti nejsou žádné struktury, jejichž poškození představuje přímé ohrožení života, az tohoto pohledu je jeho katetrizace bezpečnější. Femorální žíla doprovází femorální tepnu na stehně a končí na úrovni tříselného vazu, kde přechází do vnější iliální žíly. V femorálním trojúhelníku je femorální žíla umístěna více mediálně než tepna. Zde zaujímá střední polohu mezi femorální tepnou a femorálním kanálem. Před ní těsně pod tříslovým vazem do ní proudí velká safénová žíla nohy. V femorálním trojúhelníku proudí do femorální žíly několik menších povrchových povrchových žil. Boční femorální tepna je femorální nerv. Femorální žíla je od pokožky oddělena hlubokou a povrchní fascí stehna, v těchto vrstvách jsou lymfatické uzliny, různé povrchové nervy, povrchové větve femorální tepny a horní segment velké safénové žíly nohy, než stéká do femorální žíly.

Volba žíly pro katetrizaci je určována několika faktory: zkušenostmi, anatomickými rysy, přítomností poranění (popálenin) krční, subklaviální nebo femorální oblasti. Provedeme revizi nejběžnějších časově testovaných přístupů do centrálních žil..

Obecné zásady pro centrální žilní katetrizaci na DHE
Katetrizace centrální žíly je chirurgický zákrok, a proto je nutné, pokud je to možné, zajistit na tomto místě co nejvíce aseptické stavy. Musel jsem umístit centrální žíly přímo na dálnici, v kruhu diváků, ale toto není nejlepší místo pro takovou manipulaci. Je mnohem rozumnější provádět katetrizaci doma nebo v sanitním voze (pokud je hovor veřejný)..
Ujistěte se, že váš tým má vždy centrální katétrovou soupravu. Nyní existuje mnoho výrobců, kteří vyrábějí vynikající soupravy za dostupnou cenu. Katetrizace centrálních žil pomocí nekonzumovatelných spotřebních materiálů zvyšuje riziko komplikací.
V současné době se pro katetrizaci používá Seldingerova technika - po propíchnutí cévy se do ní vloží vodič, jehla se odstraní a přes vodič se zavede katétr. Ve výjimečných případech je povoleno katetrizovat vnitřní krční žílu metodou „katétr na jehlu“, přičemž je třeba věnovat velkou pozornost sledování přiměřeného fungování venózního přístupu a změně katétru na normální při první příležitosti.
Věnujte velkou pozornost fixaci katétru. Nejlepší je lemovat kůži nylonovým švem..

Obecná posloupnost akcí pro katetrizaci centrálních žil (obecný algoritmus)
Jsou stanoveny indikace pro katetrizaci centrální žíly. Chtěl bych vám ještě jednou připomenout, že z různých důvodů by se nemělo všem možným způsobem vyhýbat katetrizaci centrálních žil v prehospitální fázi. Výše uvedené však neospravedlňuje odmítnutí katetrizace centrální žíly v případě, že je to skutečně nutné.
Pokud je to možné, informovaný souhlas by měl být získán od pacienta samotného nebo od jeho příbuzných.
Vyberte místo pro přístup.
Zajistěte aseptické podmínky, pokud to místo a čas dovolí: zpracovávají místo katetrizace, zpracovávají ruce, nosí sterilní rukavice.
Najděte bod propíchnutí.
Anestetizovat pacienta. Centrální žilní katetrizace je velmi bolestivá manipulace, takže pokud pacient není v hlubokém kómatu a poskytuje čas, nezapomeňte na lokální anestézii.
Pro vpíchnutí použijte speciální jehlu a stříkačku napůl naplněnou solným roztokem.
Tkáně prochází pomalu jehlou a snaží se cítit všechny vrstvy. Během vpichu je velmi důležité si představit, kde je špička jehly („držte mysl na konci jehly“).
Důrazně vás varuji před ohnutím vpichovací jehly, aby se usnadnilo její vytvoření pod klíční kost - pokud ztratíte kontrolu nad její pozicí, pravděpodobnost komplikací se mnohokrát zvýší.
Je přísně zakázáno manipulovat se špičkou jehly hluboko v tkáni. Chcete-li změnit směr jehly, nezapomeňte ji zatáhnout do podkožní tkáně.
Po obdržení žilní krve (krev by měla volně proudit do stříkačky) jehla pevně fixována prsty a stříkačka z ní vyjmuta. Jehlový otvor je uzavřen prstem, protože je docela možné získat vzduchovou embolii s negativním CVP.
Do jehly je vložen vodič. Používá se buď rybářská šňůra, nebo šňůra s ohebným hrotem. Vodič se zapne na 15–18 cm, při hlubším chování může špička vodiče způsobit arytmie. Pokud existuje překážka, vodič se odstraní spolu s jehlou; Je přísně zakázáno odstranit vodič z jehly, aby nedošlo k odříznutí jeho špičky (podobný případ nastal u mého kolegy). Po zasunutí vodiče opatrně vyjměte jehlu.
Dilator je veden podél dirigenta a drží dirigenta volnou rukou, opatrně rozšiřuje propíchávací kanál dilatorem, dávaje pozor, aby nedošlo k roztržení žíly.
Dilator je odstraněn, katétr je vložen podél vodiče, zatímco drží volnou ruku na špičce vodiče (velmi důležité!). Katétr je zaveden do takové hloubky, že jeho špička je v dolní duté žíle během katetrizace subclaviánskou nebo vnitřní jugulární žílou (přibližně na úrovni druhého intercostálního prostoru podél střední klavikulární linie) a 35 - 45 cm (by se měl použít vhodný katétr) při katetrizaci spodní duté žíly skrz stehenní.
Vodič je opatrně odstraněn, k katetru je připojena prázdná stříkačka a je zkontrolováno jeho umístění. Krev by měla proudit do stříkačky volně, bez odporu a také by měla být zavedena zpět. V případě potřeby je katétr mírně utažen nebo zasunut hlouběji. Systém pro intravenózní infuzi je připojen k katetru, roztok musí protékat katétrem.
Katétr je fixovaný, jedná se o lepší kapronovou švu.
Obvaz.

Nyní se podíváme na jednotlivé přístupy..

Katetrizace subclaviánské žíly
Pro punkci a katetrizaci se používají subklaviánské a supraklavikulární přístupy..
Poloha: pacient je položen na pevném vodorovném povrchu, mezi ramenní lopatky je umístěna malá role složeného oblečení, hlava je mírně nakloněná a otočená co nejdále proti místu vpichu, ruka ze strany vpichu mírně klesá a je stažena dolů (do spodního konce) a také se otáčí směrem ven. Při volbě místa vpichu je důležitá přítomnost poškození hrudníku: propíchnutí začíná ze strany zranění a pouze s masivním rozdrcením měkkých tkání v klíční kosti nebo zlomeninou se propíchnutí provádí z opačné strany. Památky - klíční kost, jugulární zářez, hlavní sval pectoralis, sternocleidomastoidní sval.

Subklaviánský přístup: Klíč je mentálně rozdělen do 3 částí. Místa vpichu jsou umístěna 1-1,5 cm pod klíční kostí v bodech:
Pod středem klíční kosti (Wilsonův bod).
Na hranici vnitřní a střední třetiny klíční kosti (bod Obanyak).
2 cm od okraje hrudní kosti a 1 cm pod okrajem klíční kosti (bod Giles).

Punkce ze všech bodů se provádí směrem ke stejným orientačním bodům..
Nejběžnějším bodem je Obanyak. Chcete-li to najít, můžete použít následující trik: ukazováček je umístěn do krční drážky, prostředníček je umístěn v horní části úhlu tvořeného vnější nohou sternocleidomastoidního svalu a klíční kosti a palec je klouzán podél spodního okraje klíční kosti (směrem k indexu), dokud spadne do subclaviánské fosílie. Tvoří se tedy trojúhelník, na jehož vrcholech jsou umístěny prsty operátora. Místo vpichu jehly je místo palce, jehla směřuje k indexu.
Technika: ve svislém směru se kůže a podkožní tuk propíchnou jehlou do hloubky 0,5 - 1 cm, poté se jehla nasměruje pod úhlem 25 ° - 45 ° k klíční kosti a 20 ° - 25 ° k přední rovině ve směru jedné z orientačních bodů:
1. na horním okraji pektorálně-klavikulárního kloubu ze strany propíchnutí;
2. na jugulárním zářezu hrudní kosti (vložením prstu do ní);
3. Postranní strana sternoclavikulárního kloubu ze strany vpichu.
Jehla je nasměrována pomalu a hladce, přesně na orientační bod, prochází mezi 1. žebrem a klíční kostí, v tomto okamžiku je úhel jehly vzhledem k přední rovině co nejvíce minimalizován (držte jehlu rovnoběžně s rovinou, na níž pacient leží). Ve stříkačce je po celou dobu (se zavedením a vyjmutím jehly) vytvořen podtlak pístem. Maximální hloubka vpichu jehly je přísně individuální, ale neměla by přesáhnout 8 cm. Musíte se pokusit cítit veškerou tkáň procházející jehlou. Je-li dosaženo maximální hloubky a krev se neobjeví v injekční stříkačce, jehla se plynule odstraní do podkožní tkáně (pod kontrolou aspirace - protože je možné, že žíla prošla „vstupem“) a teprve poté byla poslána na nový orientační bod. Změny ve směru jehly se provádějí pouze v podkožní tkáni. Manipulace s jehlou hluboko v tkáni je přísně nepřijatelná! Při selhání jehla je přesměrována mírně nad jugulární zářez a při opakovaném selhání je injekce provedena 1 cm laterálně k prvnímu bodu a vše je opakováno jako první.

Obr. 2. Proražení subklaviánní žíly: a - body zavedení jehly: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - směr jehly během vpichu.

Subklavikulární přístup je považován za bezpečnější, ale méně obvyklý. Bod vpichu jehly (bod Joff) je umístěn na vrcholu úhlu (nebo ve vzdálenosti 1 cm od něj podél bisektoru) mezi horním okrajem klíční kosti a bodem připojení postranního ramene sternocleidomu k němu. Po propíchnutí kůže je jehla vedena pod úhlem 40 ° - 45 ° vzhledem k klíční kosti a 10 ° -20 ° vzhledem k přední ploše postranního krčního trojúhelníku. Směr pohybu jehly přibližně odpovídá úhlu úhlu tvořenému klíční kostí a sternocleidomastoidního svalu. Žíla se nachází v hloubce 2 až 4 cm od povrchu kůže. Chci poznamenat, že tento přístup často používám, ale ne pro katetrizaci, ale pro propíchnutí žíly, pokud je to nutné, okamžitý přístup k vaskulárnímu lůžku. Faktem je, že s tímto přístupem je vzdálenost k žíle velmi krátká a lze ji dosáhnout i běžnou intramuskulární jehlou.

Punkční katetrizace vnitřní krční žíly.

Je spojeno s výrazně nižším rizikem poškození pohrudnice a orgánů v hrudní dutině. Autoři metod katetrizace WNV zdůraznili, že během vývoje těchto metod nedošlo k jediné smrtelné komplikaci. Mezitím je technicky vpíchnutí VJV mnohem komplikovanější kvůli výrazné pohyblivosti žíly; je nutná „ideální“ jehla s ostrým vpichem. Resuscitátoři obvykle ovládají tento přístup po zvládnutí katetrizace subclaviánské žíly. Pro vpíchnutí je pacient ideálně umístěn v poloze Trendelenburg (snížený konec) se sklonem 15-20 °, ale osobně ho nikdy nepoužívám. Otočte hlavu mírně proti směru vpichu..

Existuje několik metod (přístupů) pro propíchnutí vnitřní jugulární žíly. Ve vztahu k hlavní anatomické orientaci jsou rozděleny do 3 skupin:
1. VNĚJŠÍ PŘÍSTUP - mimo sternocleidomastoidní sval;
2. VNITŘNÍ PŘÍSTUP - dovnitř tohoto svalu;
3. CENTRÁLNÍ PŘÍSTUP - mezi střední a boční nohou tohoto svalu; mezi těmito přístupy rozlišujte mezi horními, středními a dolními přístupy.

S vnějším přístupem jehla je zasunuta pod zadní okraj sternocleidomastoidního svalu na hranici mezi jeho spodní a střední třetinou (na průniku laterálního okraje tohoto svalu žílou). Jehla je nasměrována kaudálně a ventrálně (v mírném úhlu ke kůži) na jugulární zářez hrudní kosti. V tomto případě jehla jde téměř kolmo k žíle.

S vnitřním přístupem II a III prsty levé ruky posouvají krční tepnu mediálně od sternocleidomastoidního svalu. Bod vpichu kůže je promítnut podél přední hrany sternocleidomastoidního svalu 5 cm nad klíční kost. Jehla se zasune pod úhlem 30 ° - 45 ° ke kůži ve směru hranice mezi střední a vnitřní třetinou klíční kosti.

Při centrálním přístupu se nachází anatomická památka - trojúhelník tvořený dvěma nohami sternocleidomastoidního svalu a klíční kosti. Z úhlu mezi nohama stigmatu je bisektor mentálně spuštěn do klíční kosti. Injekční bod v horním, středním a dolním přístupu bude v tomto pořadí na vrcholu rohu, ve středu bisektoru a na jeho průsečíku s klíční kostí. Je velmi užitečné cítit pulsaci krční tepny, je umístěn více mediálně než žíla. Osobně se mi líbí nejvyšší centrální přístup, který téměř vždy používám. Jehla je vložena do bodu vpichu, který je nasměrován do oblasti srdce v úhlu 30 ° až 45 ° k pokožce a v úhlu 5 ° až 10 ° od sagitální roviny (středová čára), tj. Směrem k ipsilaterální bradavce (přední vyšší lícní páteř u žen). ) Nejprve můžete použít techniku ​​punkčního vyhledávání s konvenční intramuskulární jehlou. Jehla se vyvíjí s neustálým nasáváním pístem stříkačky. Proražení cervikální fascie je jasně patrné, pod kterým je okamžitě žíla; k tomu obvykle dochází v hloubce 2-3 cm od kůže. Je-li jehla vložena 5-6 cm a nejsou tam žádné žíly, jehla se opatrně vyjme a stříkačkou se stále ředí. Poměrně často je možné „chytit“ žílu pouze při vyjmutí jehly. Pokud to také skončí selháním, jehla je přesměrována nejprve poněkud laterálněji a v nepřítomnosti žíly je také mediální (opatrně, protože krční tepna prochází mediálně). Po vstupu do žíly je vhodné trochu nasadit jehlu podél žíly, což usnadňuje zavedení vodiče.

Katetrizace femorální žíly

Vyžaduje dlouhý katétr, protože musí procházet do dolní duté veny. Pro usnadnění zapamatování umístění složek neurovaskulárního svazku stehna je vhodné si zapamatovat slovo "IVAN" (intra - žilní - tepna - nerv). Bod injekce je 1-2 cm pod pupartickým vazem a 1 cm dovnitř od pulzace femorální tepny. Jehla je nasměrována v úhlu 20 ° až 30 ° k povrchu kůže a poněkud směrem ven. Současně lze pociťovat dvě selhání - vpíchnutí fascie a vpíchnutí samotné žíly. Díky přemístění žil se do ní mísa dostane na výstupu. Komplikace katetrizace femorální žíly jsou obvykle spojeny s prodlouženým postavením katétru, tato katetrizace není spojena s tak závažnými komplikacemi, jako je pneumotorax nebo hemotorax, k nimž může dojít během katetrizace subklaviální nebo vnitřní jugulární žíly, proto je katetrizace femorální žíly pro prehospitální stadium docela atraktivní. Jedinou podmínkou je relativní bezpečná hemodynamika u pacienta, protože puls na femorální tepně musí být hmatný, aby se našel bod pro vpíchnutí..

Komplikace centrální žilní katetrizace
1. Souvisí s porušením techniky vpíchnutí:
Subkutánní krvácení a hematom, pneumotorax, hemotorax.
Krvácení a hematomy v důsledku chybného vpichu subclaviální nebo krční tepny - pokud se v injekční stříkačce objeví šarlatová krev, je třeba jehlu rychle odstranit, místo vpichu tepny se musí stisknout 2-3 minuty, a pokud je výrazný hematom, zopakujte vpich z druhé strany..
Odtok lymfy směrem ven, tvorba chylothoraxu s poškozením hrudního lymfatického kanálu (vyskytuje se vpichem vlevo).
Propíchnutí průdušnice s tvorbou podkožního emfyzému.
Opakující se poškození nervů.
Poškození sestavy hvězd.
Poranění bránice a ochrnutí bránice.
Poškození brachiálního plexu.
Dvojitá vpich subclaviánské nebo jugulární žíly s poškozením pleurální dutiny, zavedení katétru do pleurální dutiny.
Propíchnutí jícnu s následným rozvojem mediastinitidy.

2. Při zavádění vodiče nebo katétru do příliš velké hloubky:
Perforace stěny pravé síně.
Perforace stěny pravé komory.
Perforace horní stěny vena cava.
Perforace stěny pravé síně s výstupem z katétru do pravé pleurální dutiny.
Poškození stěny plicní tepny při katetrizaci pravé subklaviální žíly.
Penetrace katétru do jugulární žíly nebo subklaviální žíly opačné strany.
Průnik katétru z pravé subklaviánní žíly do dolní duté žíly a pravé síně.
Penetrace katétru do pravého srdce s poškozením trikuspidální chlopně a následný výskyt srdečního selhání.

Dojde-li k život ohrožující komplikaci, musí být přijata veškerá možná opatření k jejímu odstranění. S rozvojem intenzivního pneumotoraxu je vpichována tlustá jehla ve druhém mezikontálním prostoru podél středové klavikulární linie; do pleurální dutiny můžete vložit několik 16 nebo 14 katétrů. Vždy byste si měli pamatovat, že pokud katetrizace selže na jedné straně hrudníku, měli byste se pokusit katetrizovat stejnou žílu s jiným přístupem, změnit žílu (například, pokud selže subklaviánský vpich, zkuste propíchnout jugular na stejné straně) ) V nejextrémnějším případě je nutné přejít na druhou stranu, protože oboustranně intenzivní pneumo- nebo hemotorax prakticky neopouští pacienta, zejména v prehospitálním stadiu.

Další důležitý detail - má-li pacient počáteční pneumotorax, hemotorax, hydrotorax, pneumonii, poranění hrudníku, pohrudnici nebo pronikající ránu hrudníku, měla by na postižené straně vždy začít propíchnutí subclaviánské nebo vnitřní jugulární žíly.

Pár slov o vnější krční žíle
Popis katetrizační techniky vnější jugulární žíly je velmi vzácný i v moderní ruské literatuře, zatím se tato metoda jeví jako docela pohodlná a mnohem jednodušší a bezpečnější než katetrizace centrálních žil. Punkce vnější krční žíly funguje dobře u pacientů s normální nebo sníženou výživou. Hlava pacienta se otočí opačným směrem, hlava se sníží, žíla se stlačí ukazováčkem bezprostředně nad klíční kostí. Lékař nebo zdravotník stoupá ze strany hlavy pacienta, léčí kůži, fixuje žílu prstem, propíchne kůži a stěnu žíly v proximálním směru (ke klíční kosti). Tato žíla je tenkostěnná, takže při proražení zdi nemusí být žádný pocit překážky a selhání. Katetrizace - katetr na jehlu.

Instalace centrálního žilního katétru (pravá vnitřní jugulární žíla): indikace, kontraindikace, technika

Centrální žilní katétr

Do velkých centrálních žil se zavede centrální žilní katétr. Je delší a širší než periferní katétry a má mnoho mezer. Termín "centrální žilní katétr" se týká různých typů katétrů určených pro instalaci na různých místech a majících různé způsoby instalace.

K dispozici jsou následující typy katétrů:

    Není tunel: pro krátkodobé použití; obecně není životnost tunelového katétru pět až sedm dní, po kterém by měl být vyměněn nebo odstraněn, ačkoli by se centrální žilní katétry měly vždy používat na krátkou dobu a měly by být odstraněny, pokud se u pacienta objeví známky infekce Kožní tunel: po delší dobu spotřebujte až 30 dní.

Místo pro instalaci může být:

    Krk (vnitřní jugulární žíla) Hrudník (subclaviánská žíla) Křída (femorální žíla).

Režim instalace zahrnuje:

    Seldingerova technika, perkutánní, centrální přístup Seldingerova technika, perkutánní periferní přístupová operační technika, tunelová (pro častý přístup) operační technika s plnou implantací (vytvoření portu) (pro dlouhodobý vzácný přístup).

Tato doporučení se zaměřují zejména na techniku ​​instalace centrálního žilního katétru podle Seldingera pod ultrazvukovou kontrolou v pravé vnitřní jugulární žíle.

Ultrazvukové testování

Všechny centrální žilní katétry by měly být pokud možno umístěny pod 2D ultrazvukovým vedením. Nejnovější průvodce NICE doporučuje následující:

    2D ultrazvuková kontrola je upřednostňovanou metodou instalace při instalaci centrálního venózního katétru do vnitřní jugulární žíly u dospělých a dětí v určitých situacích. Použití 2D ultrazvukové kontroly by mělo být zváženo za různých klinických okolností, kdy je nutná centrální katétrace žil, a to jak v samostatných, tak v nouzových situacích. odborníci, kteří se podílejí na instalaci centrálního žilního katétru pod 2D ultrazvukovou kontrolou, musí být vyškoleni, aby dosáhli požadované úrovně kompetencí.

Indikace pro instalaci centrálního žilního katétru

    Sledování centrálního žilního tlaku Špatný periferní žilní přístup nebo v případě potřeby opakované flebotomie Dlouhodobá intravenózní chemoterapie a / nebo úplná parenterální výživa nebo opětovné podání produktů pro zpracování krve Pro dodávání léčiv, které nelze podávat periferními žilami, například žilními sklerosanty Pro mnohočetné nepřetržité nebo nekompatibilní infuze

Kontraindikace při instalaci centrálního žilního katétru

Absolutní kontraindikace
    Infekce kůže v místě navrhovaného umístění Anatomická obstrukce (trombóza, anatomická variace, stenóza) Syndrom horních vena cava
Relativní kontraindikace
    Koagulopatie: Obecně se uznává, že počet krevních destiček by měl být vyšší než 50 x 10 9 / l před instalací centrálního žilního katétru a INR pod 1,5 Systémové infekce Přítomnost stimulačních drátů nebo permanentních katétrů v místě instalace Pomocné zařízení pro ventrikulární Ipsilaterální pneumo / hemotorax

Anatomie

Použití ultrazvuku pomáhá zajistit přímou vizualizaci vnitřní krční žíly na krku a její umístění vzhledem ke společné krční tepně a jiným strukturám. Klíčem je pochopení anatomie krku, včetně radiologických charakteristik krčních cév v různých podmínkách a na různých pozicích..

Vnitřní jugulární žíla vychází ze základny lebky více mediálně než mastoidní proces. Jde rovně dolů, leží ve větší míře pod sternocleidomastoidním svalem, ke střednímu konci klíční kosti a sternoclavikulárního kloubu.

Společná krční tepna je umístěna vedle vnitřní krční žíly v krční membráně, prochází mediálně a za žílou.

Ve spodní části krku tvoří dvě hlavy sternocleidomastoidního svalu dvě strany trojúhelníku, jehož základnu tvoří střední konec klíční kosti. Vnitřní krční žíla má sklon ležet uvnitř tohoto trojúhelníku, zatímco společná krční tepna na této úrovni je obvykle umístěna více mediálně.

Ultrazvuk obrázek

Tvar plavidla

Průřez společné krční tepny vypadá zaobleně se silnou stěnou, vnitřní krční žíla má větší průměr, oválný tvar a tenkou stěnu.

Cévní stlačitelnost

V reálném čase, pod přímou vizuální kontrolou pomocí ultrazvukové sondy, je vnitřní jugulární žíla snadno komprimována vnějším tlakem. Tlak může být generován pomocí ultrazvukového převodníku nebo pomocí prstu. Obyčejná krční tepna je při srovnání relativně tuhá.

Zvlnění plavidla

Zdánlivá pulsace společné krční tepny je určena ultrazvukem, který není pozorován ve vnitřní krční žíle.

Rozšiřitelnost plavidla

Když pacient zaujme polohu s mírným sklonem hlavy dolů, vnitřní krční žíla se bude snáze natahovat a manévr Valsalvy zvýší žilní tlak a rozšíří žílu, ale nikoli tepnu. To je zvláště užitečné, když má pacient hypovolémii nebo má nízký centrální žilní tlak, zatímco vnitřní krční žílu může být obtížné vizualizovat v neutrální poloze..

Komplikace

    Technické poruchy a selhání vybavení: zkuste to znovu s asistentem, případně na druhé straně Krvácení a tvorba hematomu: k zastavení krvácení bude vyžadován přímý tlak, zejména pokud dojde k náhodnému přímému propíchnutí tepny Kanylace tepny: odeberte jehlu / vodítko / katétr, jakmile určíte polohu a stisknutím cévy zastavte krvácení a zmenšete velikost hematomu Nesprávná poloha katétru: buď kraniálně nebo mimo žílu. Po určení polohy katétru co nejdříve vyjměte. Je-li katétr umístěn v pravé komoře, odeberte jej 5 cm nebo více a opakujte rentgenové embolie vzduchové žíly OGK: minimalizujte riziko sání vzduchu do žíly negativním intratorakálním tlakem nakloněním hlavy a pečlivě dodržujte techniku ​​umístění katétru Žilní trombóza: vysoké riziko žilní trombózy při zavádění katetru do subklaviální nebo femorální žíly Srdeční arytmie: Odstranění dirigenta nebo katétru by mělo zastavit arytmii, která je spojena s podrážděním komory. Během procedury by měli být pacienti srdečně monitorováni; to upozorní operátora na rozvoj srdeční arytmie nebo extrasystoly, což může být předzvěstí vyvíjející se arytmie, přičemž obě podmínky vyžadují extrakci dirigenta. Pokud arytmie nepřestane po odstranění dirigenta nebo katétru, musí být dodržen standardní protokol prodlouženého života (ALS). Kardiální tamponáda: může vyžadovat perikardiocentézu nebo operaci Disekce karotidové arterie: okamžitě pozvat cévní chirurgy Ztráta dirigenta: může být vyžadována pomoc intervenčního radiologa nebo cévního chirurga Sepsis s centrálním venózním katétrem: vážný a potenciálně předešitelný stav. Při provádění postupu a místních protokolů pro kontrolu infekcí přísně dodržujte požadavky na sterilitu Poškození plic: hemotorax, pneumotorax a chylothorax; to zpravidla není pozorováno, když je centrální žilní katétr vložen do vnitřní jugulární žíly, s výjimkou situací, kdy je místo zavedení katétru na krku velmi nízké.

Výcvik

Před instalací centrálního žilního katétru pod ultrazvukovým vedením musíte absolvovat výcvik pod vedením zkušenějšího kolegy, abyste dosáhli požadované úrovně kompetence.

Laboratorní výzkum

Před zahájením postupu byste si měli prostudovat nejnovější výsledky krevních testů pacienta. Je zvláště důležité požádat o koagulogram, včetně počtu krevních destiček.

Zařízení

Funkci ultrazvukového skeneru musíte znát předem; K dispozici je velké množství ultrazvukových zařízení. Ujistěte se, že je zdroj napájení funkční..

Při umístění zařízení na sterilní povrch buďte opatrní..

Minimální seznam vybavení zahrnuje:

    Ultrazvukové zařízení se sterilním víčkem převodníku a sterilním gelem pro CVC balení měniče obsahující centrální žilní katétr (CVC) a šroubové uzávěry, dirigent, zaváděcí zařízení, skalpel, jehlu kanyly a stříkačku Antiseptikum v halipotovém zařízení plus tampony pro přípravu kůže nebo předem zabalené zařízení pro přípravu pokožky Sterilní rukavice, sterilní šaty a oční brýle Lokální anestézie (například 1% nebo 2% roztok lidokainu) injekční stříkačkou s modrou jehlou 23G a oranžovou jehlou 25G Porézní sterilní tkanina nebo okluzní průhledná tkanina Další 10 ml stříkačky s heparinem nebo 0,9% solný roztok pro mytí Suture a okluzální materiál Nádoba na použité ostré nástroje.

Postupné pokyny pro nastavení centrálního žilního katétru

Krok 1: Praní

    Proveďte chirurgický zákrok na celé ruce a používejte sterilní rukavice, župan a ochranné brýle.

Krok 2: Příprava

    Připravte veškeré potřebné vybavení na sterilním povrchu. Připravte katétr vypláchnutím všech tří portů katétru 0,9% fyziologickým roztokem nebo heparinem. Ujistěte se, že v zařízení nejsou vzduchové bubliny, protože by to mohlo zvýšit riziko vzniku vzduchové embolie. Na katétru jsou tři otvory: odstraňte víčko z distálního otvoru, protože jím prochází vodič. Na distálním konci je zpravidla nalepeno slovo „distální“ na etiketě, a to je nejmenší otvor mezi třemi. Pozice pacienta - ležící na zádech na nosítce s hlavou mírně nakloněnou dopředu a otočenou doleva Zpracování kůže v pravé polovině krku pacienta pomocí antiseptického roztoku, ujistěte se, že jste chytili oblast od rohu spodní čelisti do klíční kosti. Umístěte ubrousek s otvorem uprostřed pravé poloviny krku blízko pacienta

Krok 3: Skenování

    Před spuštěním připojovací šňůry sondy do ochranného krytu musí asistent aplikovat sterilní gel na sondu. Obsluha musí poté rozložit kryt na kabel a upevnit kryt poblíž hlavy senzoru. Nasaďte malé množství sterilního gelu kolem krku pacienta a skenujte přibližně příčně úroveň vrcholu trojúhelníku, jehož strany tvoří dvě hlavy sternocleidomastoidního svalu. Identifikujte velkou vnitřní jugulární žílu a odlište ji od společné krční tepny, přičemž věnujte pozornost výše popsaným příznakům (například typ cévy, její stlačitelnost, pulsace a roztažitelnost). levou rukou určete polohu pro zavedení jehly stisknutím prstu pravé ruky přímo na žílu

Krok 4: Lokální infiltrační anestézie

    V tomto okamžiku infiltrujte kůži a podkožní tkáň lokálním anestetikem; odsáváním se ujistěte, že nevstoupíte do cévy nebo nevstříknete anestetikum

Klinické rady. Pokud máte v tomto okamžiku podezření, že jehla může být v tepně a nikoliv v žíle, jedním ze způsobů, jak zjistit, zda je správně umístěna, je odebrat vzorek krve k analýze krevních plynů, abyste se ujistili, že vzorek obsahuje žilní krevní plyny, nikoli arteriální.

Krok 5: Protáhněte vodič kanylační jehlou

    Zatímco držíte sondu v klidu, dobře si vizualizujete žíly, jemně zasuňte jehlu kanyly anestetizovanou oblastí kůže, přímo vedle senzoru, v úhlu asi 60 stupňů, s úkosem směřujícím nahoru a špičkou jehly směřující k pacientovým nohám. Sledujte pohyb jehly měkkými tkáněmi na na obrazovce je vidět, jak jsou tyto tkáně deformovány a jejich obraz je zkreslený, když se jehla pohybuje do žíly; špička jehly nemusí být vůbec dobře viditelná. Pokud špička jehly vstoupí do žíly, objeví se pocit měkkého „ponoření“, vpřed jehlu vodorovně o 1-2 cm a nasávání krve, aby se ujistil, že jehla je ve správné poloze. Jakmile zjistíte, že jehla je správně nainstalována, umístěte ji sondu na sterilní povrch a zatímco držíte jehlu v poloze levou rukou, odpojte stříkačku pravou rukou. Existuje možnost vniknutí vzduchu, takže uzavřete jehlu palcem levé ruky Vložte vodič do náboje jehly Opatrně zasuňte vodič do žíly 10-15 cm palcem. Držte vodič v požadované poloze a odstraňte zástrčku z konce zbývající části vodiče; pozorujte srdeční monitor, který bude indikovat přítomnost extrasystolů v případě komorového podráždění vodící strunou. Vytáhněte vodič zpět o několik centimetrů a pokračujte v postupu

Krok 6: Ověřte správnou polohu vodiče

    Naskenujte krk v příčné rovině a vizualizujte dirigent ve správné poloze, která by měla jít dovnitř krční žíly dolů krkem směrem k hrudníku

Krok 7: Rozšiřte a proveďte katétr podél vodicího drátu

    Držte dirigent, odstraňte jehlu a vyjměte ji z dirigenta. Vytvořte malý řez kůží v místě vstupu vodiče skalpelem Vložte zavaděč podél vodicí struny a rozevřete řez na pokožce tak, aby mohl katétr projít skrze Držte dirigent pevně a vyjměte zavaděč žíla připravila centrální žilní katétr a posunula ho do požadované hloubky; vzdálenost 15 cm od pokožky se doporučuje pro dospělé osoby průměrné výšky, respektive pro děti a tenké lidi, tato vzdálenost by měla být menší. Je velmi důležité zvážit výšku pacienta a ujistit se, že jste nepoužili příliš dlouhý katétr, protože to může představovat riziko závažných komplikací, jako je srdeční tamponáda, perforace srdce a arytmie, jako je komorová tachykardie způsobená podrážděním endokardu. Držte katétr v této poloze a odstraňte vodič

Krok 8: Upevněte na místo a propláchněte každý port

    Víčko nasaďte na otevřený centrální port, centrální žilní katétr je obvykle upevněn na místě pomocí odolného hedvábí. Pokud je to možné, použijte místo spojů spojovací prostředky. Pokud sešíváte, ujistěte se, že nemáte šitou žílu. Umístěte okluzivní obvaz kolem místa zavedení katétru a rentgenovým vyšetřením OGC potvrďte polohu špičky katétru. Opatrně zlikvidujte ostré předměty. Každý port nasajte a vypláchněte 5 ml heparin sodný nebo 0,9% solným roztokem, abyste zabránili krevním sraženinám v kanálu

Řízení pacienta po zákroku

Po instalaci centrálního žilního katétru se před použitím k jakémukoli účelu ujistěte, že je správně umístěn. Je důležité vzít v úvahu, že nesprávná poloha může zvýšit riziko vzniku srdeční tamponády a trombózy. Otázka, kde by měla být umístěna špička centrálního žilního katétru, se stále diskutuje, protože žádná pozice nemůže být zcela bezpečná..

Pozice hrotu katétru v pravé síni (intrakardiální umístění) nese riziko rozvoje srdeční tamponády, proto je třeba se jí vyhnout, stejně jako umístění v horní nebo dolní části horní duté žíly je nebezpečné kvůli riziku trombózy. Je však považováno za správné instalovat špičku katétru do spodní části nadřazené vévy cavy, což však není všeobecně akceptováno. Pacienti s dalšími rizikovými faktory pro trombózu, jako je rakovina, vyžadují jinou polohu centrálního žilního katétru (například nižší polohu). V praxi se rozhodnutí přijímá společně.

Musíte určit polohu centrálního žilního katétru pomocí přímé rentgenové OGC. Rentgen hrudníku je vyžadován po instalaci centrálního žilního katétru, a to jak pro potvrzení polohy jeho hrotu, tak pro kontrolu komplikací, jako je pneumotorax a hemotorax.

Rentgenová analýza OGK ukazuje, jak katétr klesá pravou polovinou krku do mediastina a dosahuje špičkou tracheálního rozdvojení. Kýl je rentgenová značka, pod kterou se hrot uzavírá perikardem a může být umístěn v perikardiální dutině. Špička katétru by tedy měla ideálně ležet na kýlu nebo nad ním. Je-li katétr příliš hluboký, musí se před opětovným zajištěním odstranit aretační šev a katetr mírně odtáhnout. Pro potvrzení polohy katétru je důležité opakovat rentgen hrudníku. Pokud je však katétr příliš vysoký (tj. Není dostatečně hluboký), nedoporučuje se postupovat do hloubky katétru, protože riskujete zavádění bakterií do krevního řečiště. V případě potřeby je lepší nainstalovat nový katétr.

Ujistěte se, že je pacient neustále sledován kvůli komplikacím. Při prvních známkách sepse spojených s centrálním žilním katétrem byste se měli okamžitě poradit s místními klinickými pokyny pro odstranění katétru, doporučení materiálu pro bakteriologické vyšetření, abyste izolovali kulturu mikroorganismů a zahájili antibiotickou terapii.

Pokud se k měření CVP používá centrální žilní katétr, musí být katetr správně připojen k převodníku a správně kalibrován, aby se dosáhlo správných výsledků. Pokud nejste obeznámeni s provozem tohoto zařízení, požádejte o pomoc..

1. Národní institut pro vynikající kvalitu zdraví a péče. Pokyny pro použití ultrazvukových lokalizačních zařízení pro umístění centrálních žilních katétrů. Poradenství při hodnocení technologie NICE [TA49]. 2002.

2. Bishop L, Dougherty L, Bodenham A, et al. Pokyny pro vkládání a správu centrálních žilních přístupových zařízení u dospělých. Int J Lab Hematol 2007; 29 (4): 261-78.

3. Fletcher SJ. Infekce krevního oběhu související s katetrem. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2005; 5 (2): 49-51.

4. Fletcher SJ, Bodenham AR. Bezpečné umístění centrálních žilních katétrů: kde by měla ležet špička katétru? Br J Anaesth 2000; 85 (2): 188-91.

5. Schuster M, Nave H, Piepenbrock S, Pabst R, Panning B. Carina jako orientační bod v umístění centrálního žilního katétru. Br J Anaesth 2000; 85 (2): 192-4.

6. Kusminsky RE. Komplikace centrální žilní katetrizace. J Am Coll Surg 2007; 204 (4): 681-96.

7. McGee DC, Gould MK. Prevence komplikací centrální žilní katetrizace. N Engl J Med2003; 348 (12): 1123-33.

8. Cheung E, Baerlocher MO, Asch M, Myers A. Venózní přístup: praktický přehled za rok 2009. Can Fam Physician 2009; 55 (5): 494-6.

9. Smith RN, Nolan JP. Centrální žilní katétry. BMJ 2013; 347: f6570.

10. Reich DL. Monitorování v anestezii a perioperační péči. Cambridge: Cambridge University Press; 2011.

11. Rezidence interního lékařství Abbott v severozápadní nemocnici. Vnitřní jugulární centrální žilní linie.

12. Kim WY, Lee CW, Sohn CH, et al. Optimální hloubka zasunutí centrálních žilních katétrů - je nutný vzorec? Budoucí kohortní studie. Poranění 2012; 43 (1): 38-41.

13. Czepizak CA, O'Callaghan JM, Venuše B: Vyhodnocení vzorců pro optimální umístění centrálních žilních katétrů. Chest 1995; 107 (6): 1662-4.

14. Gibson F, Bodenham A. Nesprávné centrální žilní katétry: aplikovaná anatomie a praktické řízení. Br J Anaesth 2013; 110 (3): 333-46.

Top