Kategorie

Populární Příspěvky

1 Embolie
Hemoroidy masti - efektivní a levné
2 Cukrovka
Asparkam
3 Tachykardie
Klinické a funkční příznaky tolerance zátěže. Kontraindikace pro zátěžové testování
4 Embolie
Nová generace vaskulárních přípravků pro mozek
5 Myokarditida
SOUHRN: 8 Známky závažného problému
Image
Hlavní // Vaskulitida

Žilní katétr - co je to? Žilní katetrizace


V medicíně je lidský žilní systém považován za nejlepší způsob zavádění lékových roztoků do krevního řečiště. K tomu se používají jak klasické intravenózní injekce, tak katetrizace žil, při nichž se duté trubice vloží do lumenu cévy a zůstanou tam po požadovanou dobu. Tento postup zamezuje vícenásobnému propíchnutí stěn cév, které jsou plné trombózy a zánětlivých procesů..

Katetrizační souprava


K umístění katétrů do žilních zkumavek používá lékař standardní soupravy pro katetrizaci centrálních žil nebo krevních cév na periferii. Liší se průměrem a konfigurací katétrových trubic, jakož i přítomností dalších nástrojů pro zavádění a upevňování zařízení na lidské tělo v sadě..

Standardní vybavení pro katetrizační soupravu subclaviánské a jugulární žíly (CPVV) obsahuje:

  • katetrová trubice vyrobená z polymerního materiálu viditelného na rentgenových paprscích o průměru 1,2 až 2,3 mm a délce 130 až 210 mm, s prodloužením;
  • kulatou nebo trojúhelníkovou kovovou jehlu o průměru 1,1 až 1,6 mm a délce 57 až 100 mm;
  • vodiče - přímo z polymerního materiálu nebo z kovu ve tvaru J;
  • expandéry;
  • upevňovací prvky;
  • čepice s membránou.

Standardní vybavení katétrů pro periferní části žilního systému se liší od sad katetrizace centrálních žil nepřítomností dilatačních a dirigentů a také velikosti trubek: jejich tloušťka se mění od 0,62 do 2,1 mm a délka od 19 do 45 mm.

Volba velikosti katétru závisí na mnoha faktorech, včetně věku a vybavení pacienta, jeho anatomických a fyziologických charakteristik. Například nejmenší velikosti se používají pro katetrizaci dětí a větší - pro instalaci do velkých větví oběhového systému.

Oficiální klasifikace dělí katétry na několik typů v závislosti na účelu zařízení, materiálech, z nichž jsou vyrobeny, velikostech a konstrukčních prvcích. Podle účelu jsou rozděleny do tří typů:

  1. CVC prezentované sadami pro katetrizaci centrálních žil. Vhodné pro dlouhou instalaci do všech hlavních žil.
  2. PVC představovaná katetrizačními soupravami periferních žil. Vhodný pro dlouhodobou instalaci do cév horních a dolních končetin.
  3. Motýlí katétry, které jsou monolitickou strukturou sestávající z trubice a jehly, jakož i upevňovacího prvku ve formě dvou zaoblených desek. V klinické praxi používají takový katétr pro infuzi do malých žil v trvání ne více než hodinu..

Podle konstrukčních prvků jsou katétry rozděleny na jednokanálové a vícekanálové. Jednokanálový se používá k podávání léčiv podle Seldingera v procesu nouzové péče, k nepřetržitému podávání roztoků a krevních složek. Multikanálové konstrukty se používají pro současné podávání léčiv vzájemně neslučitelných.

Nejběžnější v soupravách pro katetrizaci subklaviánských žil jsou polyethylenové a polyuretanové trubice. Průmysl také vyrábí katétry vyrobené z polyethylenu, PVC, silikonu a teflonu..

Indikace

Bezpodmínečné indikace pro katetrizaci centrálních žil jsou stavy, které vyžadují dlouhodobé podávání léčivých roztoků, živin a krevních složek:

  • neschopnost pacienta jíst;
  • onkologická onemocnění (chemoterapie);
  • renální selhání vyžadující hemodialýzu;
  • zavádění léků, které vyvolávají podráždění a křeče periferních cév;
  • potřeba pravidelně sledovat hemodynamiku.

Periferní vaskulární katetrizace se provádí, pokud je potřeba mírné množství léčiva během 3 až 5 dnů.

Umístění katétru

Katetrizace centrálních žil a periferních cév je povolena pouze na odděleních zdravotnických zařízení. Zákrok provádí cévní chirurg, anesteziolog nebo intervenční radiolog. Před instalací katétru do žíly zdravotničtí pracovníci připraví:

  • zjistit přítomnost alergických reakcí na injekční drogy;
  • analyzovat stupeň a rychlost koagulace krve;
  • předepsat léky, aby se zabránilo trombóze.

Pokud je katétr určen pro ženu, musí lékař prokázat přítomnost nebo nepřítomnost těhotenství.

Poslední fází postupu katetrizace centrální žíly je šití a fixace zařízení na kůži. Uzavírací víčko je namontováno na vstupu katétru. Pak je katétr zakryt sterilním obvazem, na kterém je připojeno aktuální datum. To je nezbytné ke sledování doby, po kterou můžete katétr držet bez opětovné instalace.

Katetrizace subclaviánské žíly

Úspěch vpichu a katetrizace subclaviánské žíly dosahuje 99-100%. Nádoba má dostatečně velký průměr, není obtížné se do ní dostat. Defekt a katetrizace subklaviánních žil je standardní. Pacient leží na operačním stole na zádech, hlava je nakloněna na stranu, aby měl lékař volný přístup k místu vpichu.

Po lokální anestezii lékař vloží jehlu pod klíční kostí do hloubky asi 4 cm před propíchnutím kostního kloubu. Poté se vývoj jehly zpomalí. Po propíchnutí subklaviánní žíly cítí lékař další selhání jehly.

Aby se předešlo embolii během propíchnutí a katetrizaci subklaviánské žíly, měl by pacient po propíchnutí mírně omezit inspiraci. Injekční stříkačka je vyjmuta, ale jehla zůstává na svém místě. Do něj se vloží vodič, po kterém se odstraní jehla a rotačními pohyby na zbývající vodicí linii se vyvolá katétr. Po dosažení požadované hloubky se vodič odstraní. Proces propíchnutí a katetrizace subklaviánní žíly je ukončen promytím zkumavky zařízení fyziologickým roztokem a jeho upevněním na kůži hedvábnými stehy.

Při správné péči o katétr může zůstat až 2–3 měsíce.

Katetrizace vnitřní krční žíly

Při katetrizaci vnitřní jugulární žíly (zkráceně VJV) je důležité dodržovat přesnost a opatrnost jehly. Nejmenší nepřesnost povede k prasknutí stěny krční tepny.

Technika katetrizace vnitřní jugulární žíly zahrnuje předběžnou anestézii tkání v oblasti zavedení katétru. Stejně jako v předchozím případě se to provádí za použití 10-gramové stříkačky s anestetikem. Lék se vstřikuje do podkožní tkáně v oblasti sternocleidomastu 5 až 10 mm směrem ven z místa, kde se klíční kost spojuje se sternem. V tomto bodě je jugulární žíla umístěna co nejblíže k povrchu..

Po ponoření jehly by měl lékař cítit dvě „poklesy“: při průchodu fascí krku a v okamžiku průniku stěnou cévy. Po druhém selhání je rychlost posunu jehly významně snížena a poté se opakují kroky pro instalaci vodiče a katétru..

Katetrizace femorální žíly

Katetrizace femorální žíly začíná zavedením anestetika. Doktor umístí jehlu pod úhlem 45 stupňů k povrchu kůže mimo místo, kde je cítit pulsace femorální tepny, tj. Na středovou linii mezi ochlupením a horní hranou ilium. Jehla se zavádí do hloubky 2-4 cm až do okamžiku, kdy propadne..

Poté, co jehla vstoupí do stehnové cévy, je důležité odstranit píst a ujistit se, že je v žíle, nikoli v tepně.

Periferní žilní katetrizace

Anestetici a cévní chirurgové považují katetrizaci periferní žíly za nejjednodušší postup, jehož algoritmus se výrazně liší od zavedení zkumavek do centrálních cév. Tento postup nevyžaduje lokální anestezii. Pro zlepšení vizualizace cévy začíná katetrizace periferní žíly použitím turniketu nad místem vpichu. Poté, co se kontura zvětšuje, lékař do ní vloží kanylu v mírném úhlu. Pokud krevní trubice vstoupí do lumenu ve vizualizační komoře, je na jehle vidět tmavá krev. Periferní žilní katétr je zaveden jehlou. Vnější konec trubice je připevněn k pokožce pomocí pomocného pásku.

Katetrizace pupeční žíly

Dostupnost a dostatečná velikost pupečních cév u novorozenců vám umožní je použít k měření hemodynamických parametrů, zavedení živin a drog. Technika postupu se mírně liší od ostatních. Před provedením katetrizace pupeční žíly je nutné připravit oblast intervence: pole je ošetřeno antiseptiky, ústa v pupečníku jsou uvolněna z krevních sraženin. Do lumenu žíly se zavede katétr a současně se aspirace cévy odstraní krevní sraženiny. Při rovnoměrném průtoku krve se zkumavka vloží do požadované hloubky, zafixuje se v pařezu a aplikuje se sterilní obvaz.

Prevence

Aby se předešlo komplikacím, místo katétru se denně kontroluje a stehy se ošetřují antiseptiky. Když krev uniká, jejich obvazy na rány se okamžitě změní.

Aby se předešlo infekci, je třeba po každé manipulaci důkladně opláchnout zkumavky katétru fyziologickým roztokem:

  • zavedení antibiotik;
  • zavedení živných roztoků;
  • zavedení krevních složek.

Po promytí se do zkumavky zavede malé množství isotonického roztoku chloridu sodného obsahujícího heparin.

Pro dlouhodobé umístění katétru se doporučuje aplikovat obklad s trombolytickými masti v oblasti vpichu a 3-5 cm nad ním.

Komplikace

Dokonce i ten nejkvalitnější katétr ve Vídni je tělem považován za cizí prvek. Nejčastější komplikací je proto vývoj lokálního zánětu cévní stěny - flebitida po katétru. Toto onemocnění je léčeno systémovými protizánětlivými léky, fyzioterapií a alkoholovým obkladem. Léčba flebitidy z katétru nejčastěji dává pozitivní výsledek po 3 až 5 dnech.

Další běžnou komplikací katetrizace je tromboflebitida. Je to proces tvorby krevní sraženiny v cévě, ve kterém byl zahájen proces flebitidy žíly na paži po zahájení katétru. Pacienti s touto komplikací jsou předepisováni léky k rozpuštění krevních sraženin, stejně jako komplex léků k zastavení zánětlivého procesu. Během terapie je důležité zabránit tomu, aby trombus z katétru vypadl ze zdi. K tomu je končetina mobilizována, fyzická aktivita a emoční zážitky jsou vyloučeny.

Komplikace, jako je embolie, vpíchnutí blízké tepny nebo infekce, jsou velmi vzácné. Vylepšená aseptická opatření a moderní technologie ve výrobě katétrů a dalších lékařských zařízení tyto jevy téměř zcela eliminují.

Průraz a katetrizace vnitřní jugulární žíly.

Indikace. Absence nebo nemožnost propíchnutí periferních žil, dlouhodobá infuze koncentrovanými roztoky, potřeba systematického měření centrálního žilního tlaku (CVP) a odběr krve.

Kontraindikace Pustulární kožní onemocnění v místě vpichu.

V roce 1977 Tadikonda et al. popsali mírně modifikovanou metodu propíchnutí vnitřní krční žíly z bodu ležícího přímo nad horním okrajem pravé klíční kosti a 0,25 - 1 cm laterálně k jejímu sternálnímu konci (obr. 1). Tento bod se velmi snadno a přesně nachází nejen u hubených dospělých, ale také u obézních, jakož i u dětí, u kterých je obtížné soustředit se na nohy sternocleidomastoidního svalu..

Vytvoření defektu je umístěno na straně předního konce postele nebo stolu, na kterém pacient leží. Pod jeho ramena je umístěn malý váleček. Hlava pacienta je otočena ve směru opačném k místu vpichu (vlevo). Jehla z označeného bodu se provádí v přísně sagitální rovině (nebo v mírně postranním směru s počátečním neúspěšným pokusem o proražení žíly) pod úhlem 30-40 k horizontální rovině (obr. 2). Dostat se do žíly v hloubce 3 - 4 cm je cítit pocitem

MOŽNOST PŘED ZADNÍM trezorem

Indikace: 1) podezření na mimoděložní těhotenství, 2) nutnost podávání léčiv do rekt-děložního (Douglas) prostoru pánve, 3) podezření na hnisavý zánět přívěsků (pyosalpinx) Diagnostická technika k určení možného krvácení z pánevních orgánů. mimoděložní těhotenství, ruptura vaječníků), přítomnost hnisu nebo tekutiny (pelvioperitonitida), rakovinné buňky.

Kontraindikace: adhezivní onemocnění.

Možné komplikace: infekce rány, poškození močového měchýře, konečník.

Přístrojové vybavení: vaginální zrcátko, výtah, kulka, injekční stříkačka s dlouhou jehlou, alkohol, gázové tampony.

Technika: Punkce se provádí v souladu s pravidly asepsis a antiseptik. Do vagíny se vloží lžíce ve tvaru lžíce a výtah. Cervix je odkryt. Zadní ret je zachycen kuličkovými kleštěmi a tlačen dopředu (k symfýze). Stěny pochvy se stáhly. Dlouhá jehla (12-14 cm) se širokou vůlí, zkosená na konci a nasazená na 10-gramovou injekční stříkačku, se vloží do protaženého zadního oblouku podél středové čáry mezi sacrouterinální vazy. Jehla se zasune krátkým rozhodným zatlačením do hloubky 2–3 cm, směr jehly je vodorovný nebo mírně přední (rovnoběžný s osou drátu pánve). Pomalu vyjměte píst stříkačky. Pokud v injekční stříkačce není žádný obsah, opatrně vyjměte jehlu (spolu se stříkačkou) a pokračujte v nasávání. Bodný se může objevit na poslední chvíli (jehla prošla nad hladinou tekutiny nebo spočívala na tvrdé tkáni). S velmi úzkou vaginou jsou vloženy index a prostřední prsty levé ruky, jsou instalovány pod krkem do vazů dělohy. Se základnami prstů je perineum staženo dolů. Jehla je držena mezi palmovými povrchy prstů vloženými do vagíny.

Proražení předním obloukem je nepřijatelné (pravděpodobnost propíchnutí močového měchýře), nedoporučuje se proražení bočními oblouky (možnost poranění děložních cév a močovodu).

Komplikace, propíchnutí děložních cév. Injekční stříkačka obsahuje tmavou tekutinu bez sraženin. Při silném krvácení se uchylují k husté vaginální tamponádě.

GASTRICKÉ Oplachování.

Provádí se pro lékařské a diagnostické účely..

Indikace: výplach žaludku se provádí k jeho odstranění
různé jedovaté látky, konzumace nekvalitních potravin, jedovaté rostliny, houby k prevenci nebo léčbě akutní otravy, infekce potravinami, odstranění potravinových mas v případě poruch gastrointestinálního traktu, doprovázené zpožděním včasné evakuace obsahu žaludku (gastritida s velkým množstvím hlenu, akutní žaludeční nekróza), střevní obstrukce atd.), s diagnostickým účelem (pro cytologické vyšetření výplachů).

Kontraindikace: Velké divertikly jícnu, zúžení jícnu. Tento postup se přísně nedoporučuje v případech, kdy otrava je doprovázena ztrátou vědomí, křečemi v důsledku nebezpečí vniknutí vody nebo zvracení do dýchacích cest a rozvojem zadušení, stejně jako
otrava kyselinami, zásadami, ropnými produkty, protože pokud se dostanou do dýchacích cest, dochází k chemickému popálení, což je pro pacienta někdy velkým nebezpečím.
Možné komplikace: ulcerace jícnu, aspirační pneumonie.

a - naplnění systému vodou; b - plnění žaludku kvůli poklesu tlaku; c - extrakce vody s obsahem žaludku, růžový roztok, karbolen (aktivní uhlí) - 10-15 g, tekutý parafin; se specifickou neutralizační a vazebnou schopností - soda ve formě 2% roztoku pro otravu ethylalkoholem nebo methylalkoholem, dichlorvos, unitiol - pro otravu těžkými kovy a dalšími.

Zařízení na výplach žaludku sestává ze skleněné nálevky o objemu 0,5 - 1 litru, připojené k gumové trubici o průměru 1 cm. a délka 1 m. je spojena se silnou žaludeční trubicí se skleněnou trubicí. Demontovaný čistý spotřebič se předvaří a vloží do chlazené vody..

Opláchnutí se provádí vodou nebo léčivým roztokem při pokojové teplotě nebo teplejší. Sklizeň 5l. voda, kbelík na nalití vody a nádrž na mytí vody.

Technika: Zavádí se žaludeční trubice (viz „Ozvučení žaludku tlustou trubicí“) a její vnější konec je připojen k výplachu žaludku. Ukázalo se, že systém 2 komunikujících plavidel: žaludek a trychtýř. Pokud budete mít trychtýř naplněný vodou nad žaludkem, voda z něj vstoupí do žaludku; pokud budete držet pod žaludkem, jeho obsah půjde do trychtýře.

Nálevka je udržována na úrovni kolen pacienta a po jejím naplnění vodou se pomalu zvedá nad ústa pacienta o 25 cm. V tomto případě musí být trychtýř udržován mírně šikmo, aby vzduch nevstoupil do žaludku vodou. Jakmile hladina vody trychtýře dosáhne trubky, trychtýř by měl být spuštěn dolů a udržován v původní poloze. Obsah žaludku, zředěný vodou, začne stékat do nálevky, a když je množství uvolněné tekutiny přibližně stejné jako vstřikované množství, můžete převrátit nálevku a nalít její obsah do mísy. Tento postup se opakuje až do čisté vody, tj. dokud se veškerý obsah ze žaludku neodstraní vodou.

V případě, že výplach žaludku kvůli otravě jídlem se provádí několik hodin po otravě a existuje důvod se domnívat, že část potravy je již ve střevě, výplach žaludku je dokončen zavedením slaného projímadla roztokem sondou,

Na konci praní se zařízení odpojí a sonda se odstraní rychlým pohybem. Zařízení a sonda by se měly důkladně omýt průchodem silným proudem vody trubicemi a masírovat je.

Pokud je otrava alkoholem nebo jeho náhradami v bezvědomí, měl by nosem projít tenkou žaludeční trubicí. Po sání obsahu injekční stříkačkou a zajištění vzhledu a vůně, že je sonda v žaludku, můžete pomocí injekční stříkačky vstříknout vodu a odsát obsah a pokusit se obsah extrahovat co nejvíce. Promyjte vodu poslanou do laboratoře k výzkumu.

V případě mírné otravy jídlem a kategorického odmítnutí zavedení sondy můžete pacientovi nabídnout pití po dobu 10-15 minut. 5-6 sklenic vody a okamžitě vyvolejte zvracení. Toto mytí nestačí při otravě leptavými kyselinami, zásadami a jinými jedy.

Duodenální zvuk.

Indikace: Vyrobeno za účelem získání obsahu dvanácterníku, sestávajícího převážně ze sekrece žluči a pankreatu. Analýza obsahu dvanáctníku a sledování dynamiky jeho sekrece poskytuje představu o funkčním stavu duodena, slinivky břišní, jater, žlučníku a žlučových cest, a v některých případech mohou odhalit onemocnění těchto orgánů. Používá se také k terapeutickým účelům, léky se podávají prostřednictvím duodenální sondy, obsah se odstraní, transduodenální výživa.

Kontraindikace: Těžká onemocnění horních cest dýchacích, kardiovaskulární a plicní selhání, jaterní cirhóza s portální hypertenzí, akutní cholecystopancreatitida, exacerbace peptického vředu.

Možné komplikace: perforace jícnu, žaludku nebo dvanáctníku.

Rozlišuje se pět fází frakčního dvanácterníku.

Fyzické vlastnosti jednotlivých porcí obsahu dvanácterníku jsou normální.

Obsah žlučových kyselin a cholesterolu ve frakcích B a C žluči zdravých lidí

LátkaŽlučové frakce
NAS
Bilirubin, mmol / l3.4-6.80,17–0,34
Žlučové kyseliny, mmol / l31–849,9–16,7
Cholesterol, mmol / l2.6-10.31,0–2,1
Cholesterolový koeficient

Frakční chromatický duodenální zvuk (normální verze)

Hypertenzní typ svěrače dysfunkce Oddi a hypokinetický typ dysfunkce žlučníku

Duodenální sonda je gumová trubice o průměru 3 až 5 mm a délce 1,5 m. Na konci zavedená do žaludku má dutá kovová oliva o velikosti 2 až 4 až 7 mm řadu otvorů. Ve vzdálenosti 20 až 25 cm od protilehlého konce je mezi segmenty gumové trubice vložena skleněná trubice odpovídajícího průměru a délky 5 cm. Sonda má tři značky: první je 40-50 cm od olivy (vzdálenost od řezáků ke vstupu do žaludku), druhá je 70 cm (vzdálenost od řezáků k pylorusu), třetí je 80-90 cm (vzdálenost od řezáků k Vaterově bradavce) ) Po použití je duodenální sonda před použitím opakovaně propláchnuta stříkačkou, vařena a ochlazena ve vařené vodě. Mezi pacienty podstupujícími sondování může někdy být nosič břišní tyfus, z nichž je možná infekce břišní tyfus. Aby se předešlo takovému případu, doporučuje se, aby po použití byly duodenální sondy nejen umyté, ale také dezinfikovány a daly je na 2 hodiny do 3% roztoku chloraminu.

Při přípravě pacienta na 2-3 dny před sondováním se doporučuje omezit stravu a je lepší vyloučit produkty, které způsobují kvašení ve střevech (zelí, brambory, plnotučné mléko, luštěniny, hnědý chléb), přidělí mu belladonu nebo atropin 1-2krát den a dejte vyhřívací podložku na noc; večer, v předvečer studie, dostane pacient očistný klystýr. Ozvučení se provádí na lačný žaludek.

Pro úspěch ozvučení je velmi důležitá schopnost přistupovat k pacientovi a navázat s ním kontakt, jakož i chování samotného pacienta. Velmi důležitá je situace, ve které se postup provádí: pokud jde o oddělení nebo ošetřovnu, měl by být pacient oplocen obrazovkou. Nejlepší je provádět ozvučení v oddělené místnosti nebo v krabici, přístup do kterého je povolen pouze personálu, ale zde je považováno za nepřijatelné nechat pacienta se sondou.

Ozvučovací technika. Pacient sedí na gauči, je mu nabídnuto odstranit odnímatelné zuby (pokud existují), uvolnit límec, rozpustit pás a dát ruce se sondou. Vysvětlují pacientovi, že musí hluboce dýchat a polykat olivu spolu se slinami, které se hromadí v ústech. Pacient vezme ruku a položí olivu na kořen jazyka a provede několik polykajících pohybů se zavřenými ústy. Další pokrok je způsoben závažností oliv, peristaltickými pohyby jícnu a žaludku a pomalým polykáním pacienta (hluboké dýchání zvyšuje peristaltiku). Když sonda dosáhne první značky, věříme, že oliva je v žaludku, zavedení sondy je dočasně zastaveno, pacient je umístěn na gauči na pravé straně, polštář nebo váleček je umístěn pod pánev a topná podložka je umístěna pod pravou hypochondrii. Tato poloha pacienta přispívá k posunu žaludku směrem vzhůru a usnadňuje pohyb olivy přes pylorus. Pacient pokračuje v pomalém a postupném polykání sondy na druhou značku. Náhlé spolknutí sondy může vést ke koagulaci v žaludku.

Současně s postupem oliv se obsah žaludku odsaje injekční stříkačkou a nalije do válce. K posunu sondy přes pylorus do duodena dochází pouze během periodického otevírání pylorusa, zřídka po půl hodině, častěji po 1-2 hodinách, a někdy kvůli dlouhodobému křeči nebo anatomickému zúžení pyloru vůbec nedochází. Můžete pomoci propagovat olivu přes pylorus následujícím způsobem:!) Pokud je pylorický křeč způsoben vysokou kyselostí žaludeční šťávy, nasávejte ji injekční stříkačkou a dejte pacientovi sklenici 2% roztoku sody, 2) injekci 1 ml, 0,1% roztok atropinu, 3) masírujte horní část břicha, nejprve v poloze pacienta na zádech - zdola nahoru, poté v poloze pacienta na pravé straně - zleva doprava.

Můžete zkontrolovat polohu oliv podle povahy nasávané kapaliny. Zatímco je oliva v žaludku, dostáváme kyselý zakalený obsah (navlhčený lakmusový papír zčervená), někdy s příměsí nažloutlé nazelenalých žlučů v důsledku házení střevní šťávy do žaludku. Chcete-li zkontrolovat, můžete vstoupit stříkačkou vzduchem sondy; je-li oliva v žaludku, uslyší bublající zvuk, který cítí pacient; pokud v duodenu není žádný zvuk Ke stejnému účelu můžete dát pacientovi pít 1-2 doušky mléka, a pokud je při sání příměs mléka, je oliva stále v žaludku. Nejspolehlivějším způsobem, jak zkontrolovat polohu oliv, je fluoroskopie: pokud je sonda zabalena, vytáhne se o 10–20 cm a pomocí olivového oleje pod obrazovkou se oliva odešle k strážci.

Když oliva vstoupí do duodena, začne se aspirovat zlatá průhledná alkalická reakční kapalina (směs střevní šťávy, pankreatické sekrece a žluči, neustále vylučovaná z běžného žlučovodu) - část A. Vnější konec sondy se spouští do zkumavky a tekutina proudí volně nebo je odsávána z pomocí stříkačky.

Poté pacient leží na zádech a pomocí sondy se vstříkne 50-60 ml 33% roztoku síranu hořečnatého zahřátého na 40 ° C a na vnější konec sondy se aplikuje svorka po dobu 5-10 minut. Řešení síranové magnézie způsobuje reflexní kontrakci žlučníku a zároveň uvolňuje svěrače společného žlučovodu; v důsledku toho se do duodena a sondy dostane koncentrovaná cystická žluč. Podobnou vlastnost, která způsobuje reflexní kontrakci žlučníku, je rostlinný olej, podávaný v zahřáté formě v množství 20 ml nebo 10% roztoku peptonu. "Bublinový" reflex lze získat 10 až 20 minut po injekci pituitrinu; žluč uvolněná během toho bude bez nečistot (síran hořečnatý, rostlinný olej). V poslední době byla použita kombinovaná metoda pituitrin-magnézie: 10 minut po subkutánní injekci 1 ml pituitrinu se vstříkne 20 ml 33% roztoku síranu hořečnatého.

Žlučová bublina - část B - má tmavou olivovou barvu, je viskóznější, její měrná hmotnost je vyšší než žlučová část z částí A a C. Všechno je shromažďováno v oddělené nádobě a měřeno, protože by mělo být obvykle 50–60 ml, a přidělení velkého množství (až 150 ml) naznačuje stagnaci žluči ve žlučníku. Oddělte se naočkováním několik mililitrů žlučové části B do sterilní zkumavky. Pro setí se pryžová trubice vnější části sondy odstraní ze skleněné trubice a okraje trubice se spálí. Žluč v množství 0,5 - 1 ml proudí do zkumavky, poté se uzavře sterilní zátkou a guma se znovu vloží na skleněnou zkumavku. Postupně začíná vyčnívat sekrece tmavých žlučových zakončení a zlaté žluté (lehčí než část A) části C: směs žlučových cest z intrahepatických žlučovodů a dalších dvanáctníkových šťáv. Po přijetí této části je sonda odstraněna.

U pacientů s onemocněním žlučníku a chronickou cholecystitidou s vráskáním žlučníku, s blokádou žlučníku, s onemocněním jater se sníženou sekrecí žluči apod. Nelze dosáhnout „bublinového“ reflexu se sníženou koncentrací a motorickými funkcemi žlučníku. Ve většině případů je to způsobeno porušením zvukových technik, neopatrnou přípravou a nedostatkem vhodného prostředí.

HOLOGRAFIE.

Choleografie - rentgenové vyšetření žlučníku a žlučových cest zavedením speciálních kontrastních látek do těla: a) uvnitř - cholestografie, cholecystocholangiografie, b) intravenózně cholangiocholecystografie.

Cholecystografie

Pro orální podání se podávají jodové přípravky, které jsou dvojitě jódované (bilithrast, bilysiliktam atd.) Nebo trijodované (cystobil, biloptin, teredax atd.).

Indikace: 1) stanovení tvaru, polohy a přemístění žlučníku, 2) stanovení jeho koncentrace a kontraktilní funkce, 3) přítomnost kamene.

Kontraindikace: 1) závažné poškození jaterního parenchymu, 2) Bazedovova nemoc, 3) dekompenzované srdeční vady, 4) akutní nefritida, 5) zvýšená citlivost na jód.

Příprava pacienta: režim a strava pacienta se nemění, čisticí klyzma se podává pouze v případě, že pacient trpí zácpou. Protože absorpce kontrastní látky a její koncentrace v žlučníku trvá asi 15 hodin, měla by být v předvečer studie podána bilithrast 18 hodin. 11riem bilitrata se vyrobí: a) během 30-40 minut. celá porce (omytá sodovou vodou), b) dvojitá večerní recepce - po večeři, polovina porce bilitrastu (2-3 g.) po 3 hodinách - druhá polovina.

Metodologie rentgenového vyšetření Vyšetření se provádí 15 hodin po pořízení kontrastního média. Panoramatická fluoroskopie břišní dutiny ve svislé poloze pacienta vám umožňuje určit stín kontrastního žlučníku, jeho polohu, velikost a bolest při palpaci. Radiografie se provádí na různých pozicích pacienta (stojící, ležící, se zatáčkami). K detekci zubního kamene se provádějí cílené rentgenové snímky s různým kompresním poměrem. V obtížných případech diferenciální diagnostiky plynových bublin a zubního kamene se používá lateografie.

Pro studium kontraktilní funkce žlučníku je pacientovi podávána „choleretická snídaně“ - žloutky, máslo, zakysaná smetana. Po 30-60-90 minutách se vytvoří řada rentgenových snímků pravé hypochondrium. Kontraktilita žlučníku je posuzována snížením jeho stínu. Po 45–60 minutách by se bublina měla smrštit o 1 / 4-1 / 3 původního objemu, poté se uvolní. Cílové rentgenové snímky s kompresí po částečném vyprázdnění mohou odhalit kameny, které nebyly detekovány plným žlučníkem.

Pokud žlučník není kontrastován 15-16 hodin po užití bilitrastu, můžete opakovat užívání kontrastu, což v některých případech dává pozitivní účinek (metoda nasycení). Pokud žlučník nesouhlasí s touto metodou, doporučuje se intravenózní cholangiocholecystografie.

Komplikace: Nevolnost, kopřivka, zmírněná antihistaminiky, podráždění ústní sliznice, pálení žáhy, nevolnost, zvracení, průjem, bolest v epigastrické oblasti a v pravé hypochondrii. Symptomatická léčba.

Vlastnosti přípravy trijodovaných léčiv. Pacient bere 3 g cystobilu (6 tablet) za hodinu, pije čaj, studie se provádí 12-13 hodin po obdržení kontrastu. Rentgenové vyšetření se provádí ve stejném pořadí jako ve studiích používajících bi-jodované léky. Rentgenové vyšetření se provádí 10-12 hodin po požití 6 tobolek biloptinu ao 3 hodiny později se vytvoří panoramatické a cílené rentgenové snímky.

Obecné podmínky pro výběr drenážního systému: Drenážní systém je vybrán v závislosti na povaze chráněného.

Centrální žilní přístup

Na jedné straně je lékař SMP nebo záchranář povinen zajistit žilní přístup, pokud to vyžaduje stav pacienta, v jakékoli situaci. Na druhou stranu nemá dostatečné dovednosti v implementaci centrálního venózního přístupu, což znamená, že má vyšší pravděpodobnost vzniku komplikací, než například resuscitátor nemocnice, který každý týden provádí 5-10 podklíčů. Tento paradox je dnes zcela vyřešen to je nemožné, ale je možné a nutné snížit riziko komplikací během umisťování centrálního žilního katétru prací podle obecně uznávaných bezpečnostních norem. Tento článek se vyzývá, aby tyto normy stáhl a systematizoval informace, které jsou dnes dostupné..

Nejprve se dotkneme indikací centrálního venózního přístupu z hlediska prehospitálního stadia. Okamžitě si všimnu, že jsou podstatně užší než stacionární indikace, a to je pravda. Začněme tedy nejprve indikacemi katetrizace centrálních žil v nemocnici:
potřeba dynamického řízení CVP;
potřeba dlouhodobého podávání intropních a vazopresorových léků;
parenterální výživa a infuzní terapie pomocí hyperosmolárních roztoků;
vedení transvenózního EX;
nedostupnost periferních žil nebo nesoulad celkového průměru; zavedli periferní katétry do plánovaného tempa a objemu infuzní terapie.

Pro prehospitální fázi celého seznamu je vhodné nechat pouze předposlední a poslední svědectví. Domnívám se, že je to pochopitelné - úloha CVP je nyní výrazně přezkoumána a není vhodné ji používat na DHE; zavedení hyperosmolárních roztoků na DHE se neprovádí (s výjimkou 7,5% roztoku chloridu sodného a hyper-KhNPP, ale mohou být injikovány do velké periferní žíly); vasoaktivní a inotropní látky mohou být také podávány na periferii na krátkou dobu. Stále máme tedy dvě indikace pro katetrizaci centrálních žil na DHE: nepřístupnost periferních žil nebo nesoulad celkového průměru instalovaných periferních katétrů s plánovaným tempem a objemem infuzní terapie a také potřeba transvenózní stimulace. Množství v současné době rozmanitých periferních katétrů a použití intraosseózní cesty podání může vyřešit problém přístupu k vaskulárnímu lůžku, aniž by ve většině případů zahrnovalo centrální žíly..

Kontraindikace pro katetrizaci CV:

infekce, poranění nebo spálení údajného místa katetrizace;
těžká koagulopatie (viditelná bez zvláštních vyšetřovacích metod);
nedostatek dovedností lékaře v katetrizaci CV (v tomto případě však lékař nese odpovědnost za neposkytnutí vaskulárního přístupu, pokud se prokáže, že to způsobilo následky). Otázka byla opakovaně vznesena - a co dělat se záchranářem? Kolegové, právní praxe v zemích SNS je taková, že nikdo neocení centrální žilní katétr úspěšně nainstalovaný zdravotníkem, ale zdravotník může být plně zodpovědný za své činy, pokud dojde ke komplikacím, zejména fatálním. Katetrizace centrálních žil je léčebným postupem, ale to neznamená, že pokud pacient zemře v důsledku nedostatečného přiměřeného venózního přístupu, je zdravotník pojištěn proti zúčtování za „nedostatečnou lékařskou péči“. Obecně platí, že zdravotničtí kolegové se musíte rozhodnout v každé konkrétní situaci. Na vaše vlastní nebezpečí a riziko Intraosový přístup v takových situacích je skvělým záchranářem.

Anatomické úvahy

Přesně řečeno, termín „katetrizace centrální žíly“ znamená katetrizaci nadřazeného (častěji) nebo dolního vena cava, protože žíly, které se přímo používají pro přístup k označeným částem vaskulárního lůžka (subklaviánské, vnitřní jugulární nebo femorální), nejsou v plném smyslu centrální; tohoto slova. Při katetrizaci centrální žíly musí být špička katétru umístěna buď v nadřazené nebo dolní duté véře, což je třeba pochopit.

Obrázek 1. Anatomický vztah subclaviánských a vnitřních jugulárních žil.

Anatomický vztah struktur obklopujících subklaviální a vnitřní jugulární žíly musí být velmi jasně pochopen, proto je nejvhodnější několikrát jít do márnice a připravit krční a subklaviánskou oblast. Obecně se jedná o následující (převzaté z knihy M. Roseen, J. P. Latto a W. recenz „Perkutánní katetrizace centrálních žil“):
Subclaviánská žíla je umístěna ve spodní části subclaviánského trojúhelníku. Je to pokračování axilární žíly a začíná od spodního okraje 1. žebra. Nejprve se žíla ohne kolem horní části žebra, poté se odkloní dovnitř, dolů a mírně dopředu v místě připojení předního scalenového svalu k prvnímu žeberu a vstoupí do hrudní dutiny, kde se spojí s vnitřní jugulární žílou za sternoclavikulárním kloubem. Odtud se již jako brachiocefalická žíla promění v mediastinum, kde spojuje se stejnojmennou žílou na opačné straně a tvoří nadřazenou venu cava. Zepředu je žíla oddělena od kůže klíční kostí. Subklaviánská žíla dosahuje svého nejvyššího bodu právě na úrovni středu klíční kosti, kde stoupá na úroveň horní hranice klíční kosti. Boční část žíly je umístěna před a dolů od subclaviánské tepny a obě procházejí horním povrchem prvního žebra. Mediálně jsou žíly předního scalen svalu odděleny od tepny ležící za ním. Za tepnou je kupole pohrudnice. Kopule pohrudnice se zvedá nad hrudní konec klíční kosti. Subklaviánní žíla prochází předním bránicním nervem, hrudní kanál prochází doleva nad vrcholem plic, který pak vstupuje do úhlu tvořeného soutokem vnitřní jugulární a subklaviánské žíly - Pirogovův úhel.
Vnitřní jugulární žíla začíná od jugulárního otevření lebky, pokračuje od sigmoidního sinu a jde směrem k hrudníku. Karotická tepna a vagus nerv přecházejí společně v krční vagině. Před přijetím první laterální a poté anterolaterální polohy vzhledem k vnitřní krční tepně je vnitřní jugulární žíla umístěna za tepnou. Žíla má schopnost se výrazně rozšířit a přizpůsobit se zvýšení průtoku krve, zejména díky flexibilitě své boční stěny. Spodní část žíly je umístěna za připevněním hrudní kosti a klavikulárních hlav sternocleidomastoidního svalu k odpovídajícím formacím a je fascí pevně přitlačena k zadnímu povrchu svalu. Za žíly jsou prevertebrální ploténka cervikální fascie, prevertebrální svaly a příčné procesy krčních obratlů a pod nimi na bázi krku jsou subclaviánská tepna a její větve, frenické a vagové nervy a kupole pohrudnice. Hrudní kanál proudí do křižovatky vnitřních jugulárních a subklaviálních žil vlevo a pravý lymfatický kanál vpravo.

U femorální žíly je to o něco jednodušší - v bezprostřední blízkosti nejsou žádné struktury, jejichž poškození představuje přímé ohrožení života, az tohoto pohledu je jeho katetrizace bezpečnější. Femorální žíla doprovází femorální tepnu na stehně a končí na úrovni tříselného vazu, kde přechází do vnější iliální žíly. V femorálním trojúhelníku je femorální žíla umístěna více mediálně než tepna. Zde zaujímá střední polohu mezi femorální tepnou a femorálním kanálem. Před ní těsně pod tříslovým vazem do ní proudí velká safénová žíla nohy. V femorálním trojúhelníku proudí do femorální žíly několik menších povrchových povrchových žil. Boční femorální tepna je femorální nerv. Femorální žíla je od pokožky oddělena hlubokou a povrchní fascí stehna, v těchto vrstvách jsou lymfatické uzliny, různé povrchové nervy, povrchové větve femorální tepny a horní segment velké safénové žíly nohy, než stéká do femorální žíly.

Volba žíly pro katetrizaci je určována několika faktory: zkušenostmi, anatomickými rysy, přítomností poranění (popálenin) krční, subklaviální nebo femorální oblasti. Provedeme revizi nejběžnějších časově testovaných přístupů do centrálních žil..

Obecné zásady pro centrální žilní katetrizaci na DHE
Katetrizace centrální žíly je chirurgický zákrok, a proto je nutné, pokud je to možné, zajistit na tomto místě co nejvíce aseptické stavy. Musel jsem umístit centrální žíly přímo na dálnici, v kruhu diváků, ale toto není nejlepší místo pro takovou manipulaci. Je mnohem rozumnější provádět katetrizaci doma nebo v sanitním voze (pokud je hovor veřejný)..
Ujistěte se, že váš tým má vždy centrální katétrovou soupravu. Nyní existuje mnoho výrobců, kteří vyrábějí vynikající soupravy za dostupnou cenu. Katetrizace centrálních žil pomocí nekonzumovatelných spotřebních materiálů zvyšuje riziko komplikací.
V současné době se pro katetrizaci používá Seldingerova technika - po propíchnutí cévy se do ní vloží vodič, jehla se odstraní a přes vodič se zavede katétr. Ve výjimečných případech je povoleno katetrizovat vnitřní krční žílu metodou „katétr na jehlu“, přičemž je třeba věnovat velkou pozornost sledování přiměřeného fungování venózního přístupu a změně katétru na normální při první příležitosti.
Věnujte velkou pozornost fixaci katétru. Nejlepší je lemovat kůži nylonovým švem..

Obecná posloupnost akcí pro katetrizaci centrálních žil (obecný algoritmus)
Jsou stanoveny indikace pro katetrizaci centrální žíly. Chtěl bych vám ještě jednou připomenout, že z různých důvodů by se nemělo všem možným způsobem vyhýbat katetrizaci centrálních žil v prehospitální fázi. Výše uvedené však neospravedlňuje odmítnutí katetrizace centrální žíly v případě, že je to skutečně nutné.
Pokud je to možné, informovaný souhlas by měl být získán od pacienta samotného nebo od jeho příbuzných.
Vyberte místo pro přístup.
Zajistěte aseptické podmínky, pokud to místo a čas dovolí: zpracovávají místo katetrizace, zpracovávají ruce, nosí sterilní rukavice.
Najděte bod propíchnutí.
Anestetizovat pacienta. Centrální žilní katetrizace je velmi bolestivá manipulace, takže pokud pacient není v hlubokém kómatu a poskytuje čas, nezapomeňte na lokální anestézii.
Pro vpíchnutí použijte speciální jehlu a stříkačku napůl naplněnou solným roztokem.
Tkáně prochází pomalu jehlou a snaží se cítit všechny vrstvy. Během vpichu je velmi důležité si představit, kde je špička jehly („držte mysl na konci jehly“).
Důrazně vás varuji před ohnutím vpichovací jehly, aby se usnadnilo její vytvoření pod klíční kost - pokud ztratíte kontrolu nad její pozicí, pravděpodobnost komplikací se mnohokrát zvýší.
Je přísně zakázáno manipulovat se špičkou jehly hluboko v tkáni. Chcete-li změnit směr jehly, nezapomeňte ji zatáhnout do podkožní tkáně.
Po obdržení žilní krve (krev by měla volně proudit do stříkačky) jehla pevně fixována prsty a stříkačka z ní vyjmuta. Jehlový otvor je uzavřen prstem, protože je docela možné získat vzduchovou embolii s negativním CVP.
Do jehly je vložen vodič. Používá se buď rybářská šňůra, nebo šňůra s ohebným hrotem. Vodič se zapne na 15–18 cm, při hlubším chování může špička vodiče způsobit arytmie. Pokud existuje překážka, vodič se odstraní spolu s jehlou; Je přísně zakázáno odstranit vodič z jehly, aby nedošlo k odříznutí jeho špičky (podobný případ nastal u mého kolegy). Po zasunutí vodiče opatrně vyjměte jehlu.
Dilator je veden podél dirigenta a drží dirigenta volnou rukou, opatrně rozšiřuje propíchávací kanál dilatorem, dávaje pozor, aby nedošlo k roztržení žíly.
Dilator je odstraněn, katétr je vložen podél vodiče, zatímco drží volnou ruku na špičce vodiče (velmi důležité!). Katétr je zaveden do takové hloubky, že jeho špička je v dolní duté žíle během katetrizace subclaviánskou nebo vnitřní jugulární žílou (přibližně na úrovni druhého intercostálního prostoru podél střední klavikulární linie) a 35 - 45 cm (by se měl použít vhodný katétr) při katetrizaci spodní duté žíly skrz stehenní.
Vodič je opatrně odstraněn, k katetru je připojena prázdná stříkačka a je zkontrolováno jeho umístění. Krev by měla proudit do stříkačky volně, bez odporu a také by měla být zavedena zpět. V případě potřeby je katétr mírně utažen nebo zasunut hlouběji. Systém pro intravenózní infuzi je připojen k katetru, roztok musí protékat katétrem.
Katétr je fixovaný, jedná se o lepší kapronovou švu.
Obvaz.

Nyní se podíváme na jednotlivé přístupy..

Katetrizace subclaviánské žíly
Pro punkci a katetrizaci se používají subklaviánské a supraklavikulární přístupy..
Poloha: pacient je položen na pevném vodorovném povrchu, mezi ramenní lopatky je umístěna malá role složeného oblečení, hlava je mírně nakloněná a otočená co nejdále proti místu vpichu, ruka ze strany vpichu mírně klesá a je stažena dolů (do spodního konce) a také se otáčí směrem ven. Při volbě místa vpichu je důležitá přítomnost poškození hrudníku: propíchnutí začíná ze strany zranění a pouze s masivním rozdrcením měkkých tkání v klíční kosti nebo zlomeninou se propíchnutí provádí z opačné strany. Památky - klíční kost, jugulární zářez, hlavní sval pectoralis, sternocleidomastoidní sval.

Subklaviánský přístup: Klíč je mentálně rozdělen do 3 částí. Místa vpichu jsou umístěna 1-1,5 cm pod klíční kostí v bodech:
Pod středem klíční kosti (Wilsonův bod).
Na hranici vnitřní a střední třetiny klíční kosti (bod Obanyak).
2 cm od okraje hrudní kosti a 1 cm pod okrajem klíční kosti (bod Giles).

Punkce ze všech bodů se provádí směrem ke stejným orientačním bodům..
Nejběžnějším bodem je Obanyak. Chcete-li to najít, můžete použít následující trik: ukazováček je umístěn do krční drážky, prostředníček je umístěn v horní části úhlu tvořeného vnější nohou sternocleidomastoidního svalu a klíční kosti a palec je klouzán podél spodního okraje klíční kosti (směrem k indexu), dokud spadne do subclaviánské fosílie. Tvoří se tedy trojúhelník, na jehož vrcholech jsou umístěny prsty operátora. Místo vpichu jehly je místo palce, jehla směřuje k indexu.
Technika: ve svislém směru se kůže a podkožní tuk propíchnou jehlou do hloubky 0,5 - 1 cm, poté se jehla nasměruje pod úhlem 25 ° - 45 ° k klíční kosti a 20 ° - 25 ° k přední rovině ve směru jedné z orientačních bodů:
1. na horním okraji pektorálně-klavikulárního kloubu ze strany propíchnutí;
2. na jugulárním zářezu hrudní kosti (vložením prstu do ní);
3. Postranní strana sternoclavikulárního kloubu ze strany vpichu.
Jehla je nasměrována pomalu a hladce, přesně na orientační bod, prochází mezi 1. žebrem a klíční kostí, v tomto okamžiku je úhel jehly vzhledem k přední rovině co nejvíce minimalizován (držte jehlu rovnoběžně s rovinou, na níž pacient leží). Ve stříkačce je po celou dobu (se zavedením a vyjmutím jehly) vytvořen podtlak pístem. Maximální hloubka vpichu jehly je přísně individuální, ale neměla by přesáhnout 8 cm. Musíte se pokusit cítit veškerou tkáň procházející jehlou. Je-li dosaženo maximální hloubky a krev se neobjeví v injekční stříkačce, jehla se plynule odstraní do podkožní tkáně (pod kontrolou aspirace - protože je možné, že žíla prošla „vstupem“) a teprve poté byla poslána na nový orientační bod. Změny ve směru jehly se provádějí pouze v podkožní tkáni. Manipulace s jehlou hluboko v tkáni je přísně nepřijatelná! Při selhání jehla je přesměrována mírně nad jugulární zářez a při opakovaném selhání je injekce provedena 1 cm laterálně k prvnímu bodu a vše je opakováno jako první.

Obr. 2. Proražení subklaviánní žíly: a - body zavedení jehly: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - směr jehly během vpichu.

Subklavikulární přístup je považován za bezpečnější, ale méně obvyklý. Bod vpichu jehly (bod Joff) je umístěn na vrcholu úhlu (nebo ve vzdálenosti 1 cm od něj podél bisektoru) mezi horním okrajem klíční kosti a bodem připojení postranního ramene sternocleidomu k němu. Po propíchnutí kůže je jehla vedena pod úhlem 40 ° - 45 ° vzhledem k klíční kosti a 10 ° -20 ° vzhledem k přední ploše postranního krčního trojúhelníku. Směr pohybu jehly přibližně odpovídá úhlu úhlu tvořenému klíční kostí a sternocleidomastoidního svalu. Žíla se nachází v hloubce 2 až 4 cm od povrchu kůže. Chci poznamenat, že tento přístup často používám, ale ne pro katetrizaci, ale pro propíchnutí žíly, pokud je to nutné, okamžitý přístup k vaskulárnímu lůžku. Faktem je, že s tímto přístupem je vzdálenost k žíle velmi krátká a lze ji dosáhnout i běžnou intramuskulární jehlou.

Punkční katetrizace vnitřní krční žíly.

Je spojeno s výrazně nižším rizikem poškození pohrudnice a orgánů v hrudní dutině. Autoři metod katetrizace WNV zdůraznili, že během vývoje těchto metod nedošlo k jediné smrtelné komplikaci. Mezitím je technicky vpíchnutí VJV mnohem komplikovanější kvůli výrazné pohyblivosti žíly; je nutná „ideální“ jehla s ostrým vpichem. Resuscitátoři obvykle ovládají tento přístup po zvládnutí katetrizace subclaviánské žíly. Pro vpíchnutí je pacient ideálně umístěn v poloze Trendelenburg (snížený konec) se sklonem 15-20 °, ale osobně ho nikdy nepoužívám. Otočte hlavu mírně proti směru vpichu..

Existuje několik metod (přístupů) pro propíchnutí vnitřní jugulární žíly. Ve vztahu k hlavní anatomické orientaci jsou rozděleny do 3 skupin:
1. VNĚJŠÍ PŘÍSTUP - mimo sternocleidomastoidní sval;
2. VNITŘNÍ PŘÍSTUP - dovnitř tohoto svalu;
3. CENTRÁLNÍ PŘÍSTUP - mezi střední a boční nohou tohoto svalu; mezi těmito přístupy rozlišujte mezi horními, středními a dolními přístupy.

S vnějším přístupem jehla je zasunuta pod zadní okraj sternocleidomastoidního svalu na hranici mezi jeho spodní a střední třetinou (na průniku laterálního okraje tohoto svalu žílou). Jehla je nasměrována kaudálně a ventrálně (v mírném úhlu ke kůži) na jugulární zářez hrudní kosti. V tomto případě jehla jde téměř kolmo k žíle.

S vnitřním přístupem II a III prsty levé ruky posouvají krční tepnu mediálně od sternocleidomastoidního svalu. Bod vpichu kůže je promítnut podél přední hrany sternocleidomastoidního svalu 5 cm nad klíční kost. Jehla se zasune pod úhlem 30 ° - 45 ° ke kůži ve směru hranice mezi střední a vnitřní třetinou klíční kosti.

Při centrálním přístupu se nachází anatomická památka - trojúhelník tvořený dvěma nohami sternocleidomastoidního svalu a klíční kosti. Z úhlu mezi nohama stigmatu je bisektor mentálně spuštěn do klíční kosti. Injekční bod v horním, středním a dolním přístupu bude v tomto pořadí na vrcholu rohu, ve středu bisektoru a na jeho průsečíku s klíční kostí. Je velmi užitečné cítit pulsaci krční tepny, je umístěn více mediálně než žíla. Osobně se mi líbí nejvyšší centrální přístup, který téměř vždy používám. Jehla je vložena do bodu vpichu, který je nasměrován do oblasti srdce v úhlu 30 ° až 45 ° k pokožce a v úhlu 5 ° až 10 ° od sagitální roviny (středová čára), tj. Směrem k ipsilaterální bradavce (přední vyšší lícní páteř u žen). ) Nejprve můžete použít techniku ​​punkčního vyhledávání s konvenční intramuskulární jehlou. Jehla se vyvíjí s neustálým nasáváním pístem stříkačky. Proražení cervikální fascie je jasně patrné, pod kterým je okamžitě žíla; k tomu obvykle dochází v hloubce 2-3 cm od kůže. Je-li jehla vložena 5-6 cm a nejsou tam žádné žíly, jehla se opatrně vyjme a stříkačkou se stále ředí. Poměrně často je možné „chytit“ žílu pouze při vyjmutí jehly. Pokud to také skončí selháním, jehla je přesměrována nejprve poněkud laterálněji a v nepřítomnosti žíly je také mediální (opatrně, protože krční tepna prochází mediálně). Po vstupu do žíly je vhodné trochu nasadit jehlu podél žíly, což usnadňuje zavedení vodiče.

Katetrizace femorální žíly

Vyžaduje dlouhý katétr, protože musí procházet do dolní duté veny. Pro usnadnění zapamatování umístění složek neurovaskulárního svazku stehna je vhodné si zapamatovat slovo "IVAN" (intra - žilní - tepna - nerv). Bod injekce je 1-2 cm pod pupartickým vazem a 1 cm dovnitř od pulzace femorální tepny. Jehla je nasměrována v úhlu 20 ° až 30 ° k povrchu kůže a poněkud směrem ven. Současně lze pociťovat dvě selhání - vpíchnutí fascie a vpíchnutí samotné žíly. Díky přemístění žil se do ní mísa dostane na výstupu. Komplikace katetrizace femorální žíly jsou obvykle spojeny s prodlouženým postavením katétru, tato katetrizace není spojena s tak závažnými komplikacemi, jako je pneumotorax nebo hemotorax, k nimž může dojít během katetrizace subklaviální nebo vnitřní jugulární žíly, proto je katetrizace femorální žíly pro prehospitální stadium docela atraktivní. Jedinou podmínkou je relativní bezpečná hemodynamika u pacienta, protože puls na femorální tepně musí být hmatný, aby se našel bod pro vpíchnutí..

Komplikace centrální žilní katetrizace
1. Souvisí s porušením techniky vpíchnutí:
Subkutánní krvácení a hematom, pneumotorax, hemotorax.
Krvácení a hematomy v důsledku chybného vpichu subclaviální nebo krční tepny - pokud se v injekční stříkačce objeví šarlatová krev, je třeba jehlu rychle odstranit, místo vpichu tepny se musí stisknout 2-3 minuty, a pokud je výrazný hematom, zopakujte vpich z druhé strany..
Odtok lymfy směrem ven, tvorba chylothoraxu s poškozením hrudního lymfatického kanálu (vyskytuje se vpichem vlevo).
Propíchnutí průdušnice s tvorbou podkožního emfyzému.
Opakující se poškození nervů.
Poškození sestavy hvězd.
Poranění bránice a ochrnutí bránice.
Poškození brachiálního plexu.
Dvojitá vpich subclaviánské nebo jugulární žíly s poškozením pleurální dutiny, zavedení katétru do pleurální dutiny.
Propíchnutí jícnu s následným rozvojem mediastinitidy.

2. Při zavádění vodiče nebo katétru do příliš velké hloubky:
Perforace stěny pravé síně.
Perforace stěny pravé komory.
Perforace horní stěny vena cava.
Perforace stěny pravé síně s výstupem z katétru do pravé pleurální dutiny.
Poškození stěny plicní tepny při katetrizaci pravé subklaviální žíly.
Penetrace katétru do jugulární žíly nebo subklaviální žíly opačné strany.
Průnik katétru z pravé subklaviánní žíly do dolní duté žíly a pravé síně.
Penetrace katétru do pravého srdce s poškozením trikuspidální chlopně a následný výskyt srdečního selhání.

Dojde-li k život ohrožující komplikaci, musí být přijata veškerá možná opatření k jejímu odstranění. S rozvojem intenzivního pneumotoraxu je vpichována tlustá jehla ve druhém mezikontálním prostoru podél středové klavikulární linie; do pleurální dutiny můžete vložit několik 16 nebo 14 katétrů. Vždy byste si měli pamatovat, že pokud katetrizace selže na jedné straně hrudníku, měli byste se pokusit katetrizovat stejnou žílu s jiným přístupem, změnit žílu (například, pokud selže subklaviánský vpich, zkuste propíchnout jugular na stejné straně) ) V nejextrémnějším případě je nutné přejít na druhou stranu, protože oboustranně intenzivní pneumo- nebo hemotorax prakticky neopouští pacienta, zejména v prehospitálním stadiu.

Další důležitý detail - má-li pacient počáteční pneumotorax, hemotorax, hydrotorax, pneumonii, poranění hrudníku, pohrudnici nebo pronikající ránu hrudníku, měla by na postižené straně vždy začít propíchnutí subclaviánské nebo vnitřní jugulární žíly.

Pár slov o vnější krční žíle
Popis katetrizační techniky vnější jugulární žíly je velmi vzácný i v moderní ruské literatuře, zatím se tato metoda jeví jako docela pohodlná a mnohem jednodušší a bezpečnější než katetrizace centrálních žil. Punkce vnější krční žíly funguje dobře u pacientů s normální nebo sníženou výživou. Hlava pacienta se otočí opačným směrem, hlava se sníží, žíla se stlačí ukazováčkem bezprostředně nad klíční kostí. Lékař nebo zdravotník stoupá ze strany hlavy pacienta, léčí kůži, fixuje žílu prstem, propíchne kůži a stěnu žíly v proximálním směru (ke klíční kosti). Tato žíla je tenkostěnná, takže při proražení zdi nemusí být žádný pocit překážky a selhání. Katetrizace - katetr na jehlu.

Top