Kategorie

Populární Příspěvky

1 Tachykardie
Jak ovlivňuje slučitelnost krevních skupin rodičů početí dítěte a průběh těhotenství?
2 Tachykardie
Deoxygenovaná krev
3 Vaskulitida
Krevní složení
4 Vaskulitida
Nízký hemoglobin: příznaky, léčba, lidová léčba
5 Tachykardie
Bolesti srdce: při vdechování, ostré, represivní, bolestivé, šití, jak se odlišit od nekardiálních
Image
Hlavní // Vaskulitida

Intrakraniální tlak - příznaky a léčba u dospělých


Intrakraniální tlak (ICP) je tlak uvnitř lebky: v dutinách meningů, v subarchoidních a epidurálních prostorech, v mozkových komorách. Jeho fluktuace jsou spojeny s poruchami oběhu mozkomíšního moku (mozkomíšního moku) v určitých částech lebky, což vede k jeho akumulaci nebo nedostatku.

U zdravého člověka se denně uvolňuje asi litr mozkomíšního moku, zatímco intrakraniální tlak zůstává normální. Důvodem je neustálá absorpce mozkomíšního moku do žilních cév mozku. V patologických případech není mozkomíšní tekutina absorbována tam, kde je to potřeba, a její nadměrná hmotnost vytváří tlak na stěny mozkových komor. V těchto případech je diagnózou „zvýšený intrakraniální tlak“. Index ICP tedy závisí na množství mozkomíšního moku, podmínkách jeho oběhu v komorách a stupni absorpce do žilních cév.

Intrakraniální tlak se může během dne měnit. Stejně jako arteriální roste a padá v důsledku vlivu různých faktorů a zároveň se necítí žádné nepohodlí. Patologie je trvalý nárůst ICP, který je způsoben hromaděním nadbytku mozkomíšního moku (mozkomíšního moku) v lebce.

Příčiny vysoké ICP

Proč dochází ke zvýšenému intrakraniálnímu tlaku a co je to? Existuje několik nemocí, které nejčastěji způsobují zvýšení intrakraniálního tlaku..

Nejprve zahrnují:

  1. Objemové nádory mozku, maligní i benigní.
  2. Infekční a zánětlivá onemocnění mozku a jeho membrán: meningitida, encefalitida.
  3. Trombóza žilních dutin, kvůli které je narušena cirkulace mozkomíšního moku.
  4. Traumatická poranění mozku způsobující vznik velkých hematomů.
  5. Eklampsie a preeklampsie jsou formy pozdní toxikózy těhotných žen, u nichž krevní tlak v kritickém čase dosáhne kritických hodnot..
  6. Ischemická mrtvice může také způsobit zvýšený intrakraniální tlak..
  7. Hydrocephalus je vrozený stav, porušení odtoku mozkomíšního moku, který se projevuje v prvních dnech nebo měsících života dítěte. Důvodem mohou být různé faktory, například infekční onemocnění přenášená matkou během těhotenství.

Ke zvýšení ICP u dospělých dochází často v důsledku poranění hlavy a prasknutí aneurysmatu, jakož i ve formě důsledků takových závažných onemocnění, jako je meningitida, encefalitida a nádory v lebeční dutině. Kromě toho může být příčinou zvýšeného intrakraniálního tlaku přítomnost anomálií Arnolda Chiariho, hypoxie, zhoršení odtoku krve a těžká otrava..

Příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku u dospělých

V normálním stavu by tlak uvnitř lebky dospělého neměl být vyšší než 10 až 15 mm Hg. Jeho zvětšení na 25–35 mm je považováno za kritické av tomto případě můžete ztratit vědomí. Pokud se tento proces nezastaví, může to vést k mozkové smrti. Proto je velmi důležité, aby bylo možné stanovit nárůst intrakraniálního tlaku u dospělých podle jeho příznaků.

Příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku u dospělých:

  • časté bolesti hlavy, zejména ráno;
  • zvracení, nevolnost;
  • Nadměrné pocení;
  • cardiopalmus;
  • poškození zraku: dvojité vidění, pulzující bolest;
  • podlitiny nebo mírné podlitiny;
  • únava, nervozita;
  • zhoršení mobility kloubů;
  • snížená potence, sexuální touha.

Pokud se po poranění hlavy, pádu a projevech zhoršeného vědomí, ospalosti a dokonce mdloby objeví příznaky intrakraniálního tlaku, bude pacient podezřelý z poškození mozku. V takovém případě okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc..

Zvýšený intrakraniální tlak je vážnou hrozbou pro život pacienta. Pravidelný tlak na mozek narušuje jeho činnost, což může vést k poklesu intelektuálních schopností a nervové regulaci vnitřních orgánů..

Příznaky intrakraniálního tlaku u dětí

Typicky jsou příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku u dětí úzce spojeny s projevy hydrocefalu, což je přítomnost příliš velkého množství tekutin v mozkových komorách.
Kromě vizuálního zvětšení velikosti hlavy lze zaznamenat i další příznaky:

  • příliš výrazný vypouklý fontanel,
  • silné zpoždění v celkovém vývoji ve vztahu k vrstevníkům,
  • nadměrné znepokojení,
  • dítě plivá příliš mnoho a získává malou váhu,
  • letargie a ospalost.
  • Grefův příznak, když se oči dítěte nedívají přímo dopředu, ale dolů.

Příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku u dítěte tedy nemohou zůstat bez povšimnutí. Každý člověk, který nemá speciální lékařské vzdělání, je schopen takové nepříjemné onemocnění u dítěte určit.

Diagnostika

Než přijdete na to, jak zacházet s vysokým intrakraniálním tlakem, musíte správně diagnostikovat. Proto je pro diagnózu intrakraniální hypertenze u dospělých předepsáno:

  1. Obecná analýza krve;
  2. Krevní test na elektrolyty;
  3. MRI nebo CT;
  4. Měření tlaku mozkomíšního moku (lumbální punkce);
  5. Laboratorní studie mozkomíšního moku;
  6. Diferenciální diagnostika se systémovým lupus erythematodes a sarkoidózou.

Podle výsledků diagnostiky a také podle závažnosti a závažnosti příznaků intrakraniálního tlaku se stanoví léčebný režim..

Jak měřit intrakraniální tlak

Na specializovaných klinikách mohou používat invazivní techniky pro měření tlaku uvnitř mozkových komor pomocí specializovaných tlakových senzorů:

  1. Tlak v mozkových komorách se měří hydraulickým ventrikulárním systémem. Do komor se zavede katétr připojený k senzoru. Během procedury můžete vypustit, podávat léky.
  2. Senzory pro měření tlaku v parenchymu (Codman, Camino) se zavádějí do čelní nebo časové zóny do hloubky 2 cm.
  3. Senzory lze instalovat subdurálně, epidurálně, subarachnoidly. Tento postup má nízké riziko poškození mozku. Přesnost měření je však menší než přesnost parenchymálních a intraventrikulárních metod.

Ve většině případů se však intrakraniální tlak měří nepřímo, přičemž se měří tlak v páteřním subarachnoidálním prostoru na úrovni pásu (pomocí páteře).

Léčba intrakraniálního tlaku u dospělých

Při diagnostice zvýšeného intrakraniálního tlaku závisí léčba u dospělých na příčinách onemocnění, věku a může zahrnovat diuretika, sedativa a vaskulární léky. Kromě toho je předepsána manuální a dietní terapie a také gymnastika..

Strava je založena na příjmu potravin bohatých na vitamíny a také na minimálním množství soli a tekutiny. V závislosti na závažnosti onemocnění se používají invazivní metody (spojené s průnikem do těla).

Některé z těchto metod jsou určeny pouze pro symptomatickou úlevu od stavu pacienta. Ostatní mohou léčit příčinu nemoci. Pokud jde o symptomatickou léčbu drogami, jsou běžnými léky diuretika (diuretika), například Diacarb. Lék inhibuje karbonovou anhydrázu v mozku, což vede ke snížení tvorby mozkomíšního moku a intrakraniálního tlaku. V souladu s tím jsou symptomy s ním spojené odstraněny. Diacarb je předepsán ke snížení benigního intrakraniálního tlaku.

Mechanismus účinku diuretik je obecně založen na odstranění přebytečné tekutiny ledvinami, což snižuje tlak mozkomíšního moku. Než začnete užívat lék, měli byste se seznámit s názorem odborníků, abyste se ujistili o bezpečnosti předepsané terapie. Nezapomeňte také, že diuretika problém nevyřeší, pokud je příčinou ICP nádor, hematom, aneuryzma a jiné závažné příčiny. Neléčte sami.

Léčebný režim

K odstranění příčin zvýšeného intrakraniálního tlaku použijte:

  1. V případě, že intracerebrální tvorba - aneuryzma, nádor, hematom - vede ke zvýšení intrakraniálního tlaku, po příslušném dalším vyšetření se objemová formace odstraní chirurgickým zákrokem.
  2. V případě nadměrné sekrece mozkomíšního moku během hydrocefalu se provádí posunovací operace, jejichž účelem je vytvořit další odtokovou cestu pro mozkomíšní mok. To vede ke snížení ICP..

Za účelem lékařské korekce úrovně intrakraniálního tlaku se používají následující skupiny léků:

  1. Smyčková diuretika (furosemid);
  2. Hormonální léky (dexamethason);
  3. Diacarb;
  4. Neuroprotektory (glycin).
  5. Osmodiuretika (mannitol, glycerol), jejichž účinek je zaměřen na snížení množství mozkomíšního moku.

Navíc je přiřazeno:

  1. Komorová punkce, dekompresní kraniotomie jsou navrženy tak, aby snížily objem mozkomíšního moku v lebeční dutině..
  2. Použití manuální terapie, hyperbarická oxygenace, řízená arteriální hypotenze, hyperventilace.
  3. Strava. Omezte množství tekutin a solí, které vstupují do těla, což odpovídá stravě č. 10, 10a.

Nabízíme vám také seznámení s některými doporučeními, která přispívají ke zlepšení pohody v případech poruch ICP doma:

  1. Vyloučit návštěvy lázní, saun.
  2. Doporučuje se plavat v řece nebo bazénu - to pomáhá snižovat intrakraniální tlak.
  3. Je lepší spát na vysokých polštářích, aby byla vaše hlava zvednutá a okamžitě se probudí, aby vstala.
  4. Pravidelně navštěvujte maséra: je indikována masáž zóny „límce“.
  5. Nejezte mastná jídla a do stravy přidávejte zdravější potraviny, vitamíny.
  6. Velká fyzická námaha se nedoporučuje, těžká by neměla být zvedána..
  7. Místo vody pijte bylinné čaje s mírným močopudným účinkem.
  8. Vyvarujte se cestování letadlem.
  9. Snažte se nedovolit prudkou změnu klimatu, časových pásem.
  10. Zlepšení pohody při používání produktů obsahujících draslík: brambory, sušené meruňky, citrusové plody, zelená zelenina.

Nesnažte se vyléčit zvýšenou ICP sami doma, bez konzultace s odborníkem, protože při chybné diagnóze bude užívání drog zbytečné a v případě onemocnění ztratíte čas a nemoc se změní v zanedbanou formu.

Zvýšený intrakraniální tlak: příznaky, léčba, komplikace


Mnozí z nás nepřiznávají důležitost takovým příznakům, jako jsou malé bolesti hlavy, mírné závratě, rozmazané vidění... Tyto projevy zvýšeného intrakraniálního tlaku (zkráceně ICP) však mohou naznačovat závažné strukturální poškození látky v mozkové tkáni, zejména u dětí (nádor, krvácení, hematom, hydrocefalus). Proto neurologové tak velkou pozornost věnují problémům intrakraniální hypertenze nebo zvýšené ICP.

Co je to intrakraniální tlak??

Intrakraniální tlak je kvantitativní ukazatel, který odráží sílu účinků mozkomíšního moku na mozkovou tkáň. Normální hodnota ICP je v rozmezí od 100 do 151 mm Hg, což odpovídá 10 - 17 mm Hg.

Metody pro stanovení intrakraniálního tlaku

Posouzení úrovně intrakraniálního tlaku lze provést následujícími metodami:

  • vložení katétru do lumenu míchy nebo komor mozku, následované připojením manometru, který pracuje analogicky s rtuťovým teploměrem;
  • použití metod počítačového i magnetického rezonance;
  • ultrazvukové vyšetření mozku (synonymum: neurosonografie) u dětí do 1 roku věku;
  • echoencefaloskopie;
  • vyšetření obrazu fundusu s definicí typické kliniky - otok hlavy zrakového nervu, fuzzy obrysy, bledost.

Před měřením intrakraniálního tlaku je důležité určit metodu studia. U kojenců se dává přednost neurosonografii a echencefaloskopii. Pacientům, kteří utrpěli akutní narušení mozkové cirkulace, je přiřazena tomografická studie, oční oční stav očního pozadí očním lékařem oftalmologem..

Příčiny zvýšeného intrakraniálního tlaku

Podmínky, za kterých dochází k vysokému intrakraniálnímu tlaku, zahrnují:

  • zvýšení objemu mozku v důsledku otoku, zánětu;
  • vytvoření velkého množství mozkomíšního moku s hydrocefalem;
  • přítomnost objemové formace (nádor, hematom, cizí těleso) v lebeční dutině;
  • zvýšení obsahu krve v dilatačních cévách mozku v případě otravy a intoxikace.

Hlavní nemoci doprovázené zvýšením ICP:

  • cerebrovaskulární příhoda různého původu (ischemické a hemoragické mrtvice);
  • traumatické poškození mozkové tkáně (otřes mozku a pohmoždění mozku);
  • zánětlivé změny v membránách s meningitidou, encefalitidou a ventrikulitidou;
  • intoxikace solí těžkých kovů, methanolu nebo ethylalkoholu, kouře toxických plynů;
  • nádory nejen látky, ale také membrán mozku, sub- a epidurálních hematomů;
  • vývojové anomálie (Arnold-Chiari, Dandy-Walker);
  • benigní intrakraniální hypertenze;
  • hydrocefalus.

Je třeba poznamenat, že příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku u kojenců v 90% případů jsou způsobeny poraněním při narození.

Časté příznaky charakteristické pro intrakraniální hypertenzi

V případě zvýšeného intrakraniálního tlaku jsou příznaky charakterizovány různorodostí a polymorfismem. Klinický obraz onemocnění u dětí a dospělých je odlišný. Hlavní znaky, které doprovázejí nárůst ICP, jsou:

  • bolest hlavy, která se vyskytuje hlavně ráno během probuzení, lokalizovaná v přední, časové a okcipitální oblasti, mající lisovací nebo praskající charakter;
  • nevolnost a zvracení;
  • ospalost;
  • zhoršená paměť, pozornost a myšlení;
  • závrať;
  • zvýšení nebo snížení krevního tlaku;
  • bradykardie - vzácný puls;
  • pocení
  • zrakové poškození v důsledku otoku optické papily až do slepoty.

Příznaky intrakraniálního tlaku u dětí

Zvýšený intrakraniální tlak u dětí, jejichž příznaky se mohou objevit v prvních minutách a hodinách po narození, často vede k rozvoji závažných komplikací. Znáte-li klíčové příznaky nemoci, můžete stanovit správnou diagnózu v raných stádiích a předepsat správnou léčbu dítěte (viz zvýšený intrakraniální tlak u dítěte).
Mezi příznaky svědčící o vysoké ICP u dětí patří:

  • vydutí velkých a malých fontanel, jakož i jejich pulzace;
  • divergence kostí lebky se zvětšením švů;
  • změna v chování dítěte: ospalost, letargie nebo naopak podrážděnost, slza;
  • třes brady;
  • opakované zvracení („fontána“), které nepřináší úlevu;
  • zrakové postižení;
  • okulomotorické poruchy ve formě strabismu, omezení rozsahu pohybů očních bulví;
  • porušení úrovně vědomí, v závažných případech je možné vyvinout kómu;
  • křečový syndrom;
  • zvětšení obvodu obvodu hlavy;
  • snížení síly v končetinách až do úplné imobility;
  • stravovací regurgitace.

Existují dvě možné možnosti vývoje klinického obrazu intrakraniální hypertenze:

  • náhlý nástup symptomů choroby se zhoršeným vědomím na úroveň hlubokého komatu; pravděpodobnost úmrtí je 92%;
  • postupný nástup příznaků.

Co je to hydrocefalus??

Hydrocephalus je nadměrná akumulace mozkomíšního moku v lebeční dutině a je doprovázen zvýšením intrakraniálního tlaku. Následující stavy vedou k výskytu hydrocefalu:

  • zvýšení tvorby mozkomíšního moku (tekutina, která obklopuje mozek) s nádory vaskulárního plexu;
  • vytváření překážek odtoku mozkomíšního moku;
  • zánětlivý proces v mozkové tkáni.

Příznaky hydrocefalu u dětí

Hlavní příznakovou charakteristikou hydrocefalu u dítěte je postupné zvyšování velikosti hlavy do dvou let. Mezi hlavní příznaky hydrocefalu u novorozenců v důsledku zvýšeného intrakraniálního tlaku patří:

  • intenzivní růst hlavy do konce prvního měsíce;
  • řídká vlasová linie;
  • nepřiměřené velké čelo;
  • exophthalmos - vyčnívající oční bulvy;
  • progresivní pokles zrakové ostrosti v důsledku rozvíjející se atrofie optických nervů;

Hydrocephalus u dětí jiných věkových období je doprovázen neuroendokrinními poruchami, opožděným psychomotorickým vývojem, zášklby hlavy s frekvencí 2-4krát za sekundu.

Příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku u dospělých

Se zvýšením intrakraniálního tlaku se příznaky u dospělých vyvíjejí ve většině případů postupně. Do popředí přichází hlava, která má následující parametry:

  • charakter - drcení, prasknutí, zúžení, příležitostně - pulzování;
  • čas výskytu - ráno po probuzení, které je spojeno se zvýšením ICP;
  • provokující faktory - vodorovná poloha trupu, kašel, kýchání, napínání, nadměrné prodloužení hlavy;
  • doprovodné příznaky - nevolnost a zvracení, hluk v hlavě;
  • neodstraní se analgetiky.

Na druhém místě ve frekvenci se zvýšením intrakraniálního tlaku je syndrom autonomní dysfunkce, který je doprovázen:

  • výkyvy krevního tlaku a pulsu během dne;
  • porušení střevní motility s rozvojem zácpy nebo naopak průjmu;
  • hypersalivace - zvýšená slinění;
  • vlhkost kůže, zejména v oblasti dlaně a plantárních povrchů;
  • útoky udušení;
  • závrať
  • pocity strachu, úzkosti, podrážděnosti, apatie, ospalosti;
  • bolesti v srdci a břiše.

Mnohem méně často může být zvýšený intrakraniální tlak doprovázen vývojem podobných mozkových příhod, které ohrožují život pacienta. V takových případech jsou pozorovány následující příznaky:

  • narušené vědomí až do bezvědomí;
  • silné závratě a nestabilita při chůzi;
  • snížená síla končetin;
  • porucha řeči;
  • nezvratné zvracení;
  • zhoršené fungování pánevních orgánů ve formě inkontinence nebo zadržování moči a stolice;
  • dysfunkce kardiovaskulárního a dýchacího systému.

Co je benigní intrakraniální hypertenze?

Benigní (idiopatická) intrakraniální hypertenze je jedním z nejhůře studovaných patologických stavů v moderní neurologii a neurochirurgii. Toto onemocnění je charakteristické pro ženy s nadváhou a děti. Četné studie nedokázaly zjistit příčinu..

U benigní intrakraniální hypertenze jsou pozorovány stejné příznaky, které jsou charakteristické pro zvýšený intrakraniální tlak. Je třeba poznamenat, že u této choroby dochází k spontánnímu zotavení několik měsíců po prvních projevech.

Komplikace, které mohou vést ke zvýšenému intrakraniálnímu tlaku

Život ohrožující stav je náhlé zvýšení intrakraniálního tlaku, který vede k úmrtí (smrti) při absenci vhodné léčby. Další komplikace charakteristické pro vysokou ICP zahrnují:

  • porušení mozečku ve velkých týlních foramenech, které je doprovázeno zhoršeným dýcháním, sníženou silou končetin a poškozeným vědomím;
  • epileptický syndrom;
  • snížené vidění až do slepoty;
  • porušení mentálních funkcí;
  • ischemické nebo hemoragické mrtvice.

Moderní metody léčby zvýšeného intrakraniálního tlaku

Léčba začíná po zjištění příčiny onemocnění..

První fáze - odstranění příčiny nemoci.

  • V případě, že intracerebrální formace vedla ke zvýšení intrakraniálního tlaku - nádor, hematom, aneuryzma, je po příslušném dalším vyšetření proveden nouzový zásah (odstranění tvorby objemu).
  • V případě nadměrné sekrece mozkomíšního moku během hydrocefalu se provádí posunovací operace, jejichž účelem je vytvořit další odtokovou cestu pro mozkomíšní mok, což vede ke snížení intrakraniálního tlaku.

Druhá fáze - korekce léku na intrakraniální tlak.
Za tímto účelem se používají následující skupiny drog:

  • osmodiuretika (mannitol, glycerol), jejíž působení je zaměřeno na snížení množství mozkomíšního moku;
  • smyčková diuretika (furosemid);
  • hormonální léky (dexamethason);
  • diacarb;
  • neuroprotektory (glycin).

Třetí fáze - manipulace s drogami.
Komorová punkce, dekompresní kraniotomie jsou navrženy tak, aby snížily objem mozkomíšního moku v lebeční dutině..
Stádium čtyři - dietní terapie.
Omezte množství tekutin a solí, které vstupují do těla, což odpovídá stravě č. 10, 10a.
Fáze pět - použití technik manuální terapie, hyperbarické oxygenace, kontrolované arteriální hypotenze, hyperventilace.

Během zvýšené léčby je velmi vzácné, že se může objevit snížený intrakraniální tlak, jehož příznaky jsou:

  • ospalost;
  • slabost;
  • horší bolesti hlavy s pohybem hlavy;
  • závrať;
  • nevolnost a zvracení.

Léčba zvýšeného intrakraniálního tlaku by měla být komplexní.

Co dělat, pokud máte příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku?

Následuje algoritmus akcí, které musí dodržovat všichni pacienti se symptomy zvýšené ICP.

  • Zklidni se. Je třeba si uvědomit, že v současné době existuje mnoho metod normalizace úrovně intrakraniálního tlaku bez ohrožení života.
  • Poraďte se s neurologem v ordinaci lékaře, který vám předepíše seznam vyšetření (CT nebo MRI, ultrazvuk, rentgen, vyšetření oftalmologem).
  • Přísné dodržování všech doporučení lékaře (strava, užívání léků, v případě potřeby chirurgická léčba). Nedodržení úkolů může mít za následek smrt..

5 mýtů o zvýšeném intrakraniálním tlaku

  • První mýtus: u pacientů se zvýšeným intrakraniálním tlakem je zotavení pozorováno s věkem, takže není potřeba žádná léčba.

To je jedna z hlavních mylných představ. Trvalé a dlouhodobé působení mozkomíšního moku na látku mozku vede k rozvoji výše uvedených komplikací.

  • Mýtus dva: intrakraniální hypertenze je nevyléčitelné onemocnění.

Přítomnost široké škály léčiv, chirurgické léčebné metody tuto skutečnost vyvrací. Odstranění příčiny zvýšení ICP vede k úplnému zotavení.

  • Mýtus tři: tendence ke zvýšení intrakraniálního tlaku je geneticky určena a zděděna.

V současné době neexistuje žádná studie potvrzující dědičnou teorii vývoje nemoci.

  • Mýtus čtyři: děti se zvýšeným intrakraniálním tlakem jsou mentálně retardované a mají nízké IQ.

Chybné hledisko.

  • Mýtus pět: normalizace úrovně ICP je možná pouze u léků.

Falešná skutečnost, protože v některých případech může být vyžadována chirurgická léčba..

Zvýšený intrakraniální tlak

Zvýšený intrakraniální tlak (syndrom vysokého intrakraniálního tlaku, intrakraniální hypertenze, syndrom hypertenze mozkomíšního moku) je klinický syndrom, který se projevuje jako bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, periodicky se vyskytující poruchy zraku..

Příčiny

Následující důvody mohou vést ke zvýšení intrakraniálního tlaku:

  • objemová tvorba v lebeční dutině (mozkový absces, mozková aneuryzma, hematom, cysty, metastatické nebo primární nádory mozku);
  • mozkový edém - může být lokální nebo difúzní (obecně), vyvíjí se na pozadí toxických lézí, encefalitidy, ischemické mrtvice, jaterní encefalopatie, hypoxie, pohmoždění mozku. U arachnoiditidy a meningitidy dochází k otoku meningitidy, což také vede ke zvýšení intrakraniálního tlaku;
  • zvýšený přísun krve do mozku - buď kvůli obtížnému odtoku krve z mozku venózním systémem (discirkulační encefalopatie), nebo naopak zvýšenému přítoku (hyperkapnie, hypertermie);
  • poruchy dynamiky mozkomíšního moku - mohou být způsobeny snížením absorpce, poruchou oběhu nebo zvýšením produkce mozkové tekutiny (mozkomíšního moku). Porušení dynamiky mozkomíšního moku vždy vede ke zvýšené akumulaci tekutiny v lebeční dutině, tj. K rozvoji hydrocefalu..

V některých případech dochází ke zvýšení intrakraniálního tlaku u dospělých a někdy u dětí pod vlivem neznámých příčin (idiopatická forma). Nejčastěji je tento stav pozorován u obézních žen. Někteří odborníci proto naznačují, že endokrinní poruchy hrají roli v patologickém mechanismu pro zvýšení intrakraniálního tlaku. Také při tvorbě idiopatické formy tohoto klinického syndromu může být významná:

  • náhlé zrušení kortikosteroidů, zejména po dlouhém používání;
  • užívání určitých léků;
  • hypervitaminóza vitaminu A.

Kraniální dutina je uzavřený prostor s omezeným objemem, takže zvýšení kterékoli z jejích podstatných struktur vede ke zvýšení intrakraniálního tlaku. To zase vede ke kompresi mozku jednoho nebo druhého stupně, v důsledku čehož se metabolické poruchy vyvíjejí v nervových buňkách (neuronech)..

Při významném zvýšení intrakraniálního tlaku dochází k posunu ve struktuře mozku, tj. Dochází k dislokačnímu syndromu - mandle cerebella jsou zaklíněny do velkého týlního foramenu, což vede ke kompresi mozkového kmene, ve kterém jsou umístěna centra dýchacích a vazomotorických nervů. Výsledkem je narušení životně důležitých funkcí, které, pokud bude poskytnuta lékařská péče, může vést k smrti.

S rozvojem dislokačního syndromu s cílem zachránit pacientův život se provádí nouzový chirurgický zákrok - dekompresní kraniotomie.

Zvýšení intrakraniálního tlaku se v závislosti na příčině dělí na dvě formy:

  • primární (idiopatická) - není možné stanovit přesnou příčinu; liší se v benigním kursu;
  • sekundární - vyvíjí se jako komplikace onemocnění a poškození mozku.

Podle délky kurzu se rozlišují akutní a chronické formy zvýšeného intrakraniálního tlaku. Akutní forma se obvykle vyvíjí na pozadí neuroinfekčních procesů, traumatických poranění mozku. Příčiny chronického zvýšeného intrakraniálního tlaku u dospělých a dětí se poměrně často stávají pomalu rostoucími objemovými formacemi (cysty, nádory), vaskulárními poruchami. Chronická forma syndromu se často stává reziduálním důsledkem toxické encefalopatie, cévní mozkové příhody, infekcí, zranění a řady dalších akutních mozkových procesů, jakož i neurochirurgických operací..

Příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku

Hlavním příznakem zvýšeného intrakraniálního tlaku je bolest hlavy. V akutní formě syndromu se jeho intenzita rychle zvyšuje a při chronické bolesti je konstantní, s periodickými záchvaty amplifikace. Bolesti hlavy se zvýšeným intrakraniálním tlakem jsou obvykle lokalizovány ve frontálních oblastech, praskají v přírodě a jsou doprovázeny pocitem tlaku zevnitř na oční bulvy. Často je doprovázena nevolností a se značnou intrakraniální hypertenzí u pacientů dochází ke zvracení až do nezkrotnosti.

Při chronickém zvýšení intrakraniálního tlaku se celkový stav zhoršuje. Zvýšená citlivost na počasí, rychlá duševní a fyzická únava, poruchy spánku, podrážděnost. Prudké a významné zvýšení intrakraniálního tlaku vede ke zhoršenému vědomí - od mírné hlouposti po těžkou kómu.

Příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku jsou poruchy zraku:

  • snížená ostrost zraku;
  • dvojité vidění (diplopie);
  • rozmazání kontur pozorovaných objektů.

Sekundární zvýšení intrakraniálního tlaku je vždy doprovázeno symptomy hlavní patologie (fokální, cerebrální, intoxikace, celková infekce).

Zvýšený intrakraniální tlak u dětí

Příčiny zvýšeného intrakraniálního tlaku u dětí:

U dětí syndrom probíhá subklinicky po dlouhou dobu, tj. Bez živého klinického obrazu. Důvodem je zvýšená elasticita a pružnost stehů lebky a relativní měkkost lebečních kostí, charakteristická pro první roky života..

Zvýšený intrakraniální tlak u dětí prvního roku života se projevuje následujícími příznaky:

  • odmítnutí prsu;
  • úzkost;
  • nálada, slza;
  • častá hojná regurgitace;
  • vypouklý fontanel;
  • okulomotorické poruchy.

Chronický nárůst intrakraniálního tlaku u dětí může vést ke zpoždění mentálního vývoje dítěte až do vzniku závažných forem oligofrenie (idiocy).

Diagnostika

Diagnóza zvýšeného intrakraniálního tlaku a posouzení závažnosti syndromu představují určité potíže. Důvodem je především skutečnost, že hodnota intrakraniálního tlaku není konstantní a během dne podléhá výrazným výkyvům. Normálně je to 70–220 mm vody..

Přibližné údaje vám umožní získat echoencefalografii, ale měly by být vyhodnoceny pouze v kombinaci s klinickým obrázkem.

Když rentgenový obraz lebky u pacientů s dlouhodobým zvýšeným intrakraniálním tlakem odhalí charakteristický znak - "otisk prstu".

Je možné spolehlivě změřit intrakraniální tlak provedením defektu komor a zavedením speciálního elektronického senzoru do nich. Jedná se o invazivní postup, který vyžaduje vytvoření trepanační díry v lebce, a proto se provádí pouze v neurochirurgické nemocnici.

Chcete-li identifikovat hlavní patologii, která vedla ke zvýšení intrakraniálního tlaku, proveďte následující kroky:

  • Ultrazvuk krevních cév hlavy;
  • neurosonografie (u dětí prvního roku života, dokud se nezavře velký fontanel);
  • magnetická rezonance, počítačová (multispirová počítačová) tomografie;
  • laboratorní výzkum (klinický, biochemický, cytologický) mozkomíšního moku;
  • stereotaktická biopsie nádorů mozku s následným histologickým a cytologickým vyšetřením výsledné tkáně.

Pokud máte podezření na zvýšení intrakraniálního tlaku, měl by být pacient konzultován oftalmologem s povinným vyšetřením očního dne. Charakteristickou změnou tohoto stavu je otok optického disku.

Léčba zvýšeného intrakraniálního tlaku

Konzervativní terapie se provádí s chronickým nebo zbytkovým zvýšením intrakraniálního tlaku bez známek rychlé progrese. U akutní formy syndromu jsou konzervativní taktiky zaručeny pomalým nárůstem intrakraniální hypertenze, nepřítomností příznaků dislokačního syndromu a těžkým poškozením vědomí.

Léky na zvýšení intrakraniálního tlaku se provádějí diuretiky (hydrochlorothiazid, spironolakton, furosemid, mannitol). Dávky, četnost a trvání použití určuje lékař na základě stavu pacienta. Terapie mnoha typy diuretik vyžaduje další předpis přípravků draslíku (chlorid draselný, asparkam, panangin).

Spolu s korekcí úrovně intrakraniálního tlaku se provádí aktivní léčba základní patologie. U infekčních onemocnění jsou předepisována antibiotika nebo antivirová léčiva. V případě vaskulárních poruch jsou indikovány venotonika (hesperidin s diosminem, extrakt z kaštanů) nebo vazoaktivní terapie (nifedipin, vinpocetin, aminofylin)..

Idiopatická forma zvýšeného intrakraniálního tlaku dobře reaguje na konzervativní terapii a má pozitivní prognózu.

Při komplexní léčbě zvýšeného intrakraniálního tlaku se používají léky s neurometabolickým účinkem (hydrolyzát mozku prasete, glycin, piracetam, kyselina y-aminobutyrová). Kraniální manuální terapie umožňuje zlepšení venózního výtoku z mozku..

Při akutním zvýšení intrakraniálního tlaku nebo při exacerbaci chronické formy je pacientovi doporučeno omezit všechny typy aktivit zátěží očí (čtení knih, sledování televize, práce na počítači, pletení) a také odmítnout poslouchat hudbu přes sluchátka.

S rozvojem dislokačního syndromu za účelem záchrany života pacienta se provádí nouzový chirurgický zákrok - dekompresní trepanace lebky. Je-li to indikováno, lze provést externí odvodnění komor..

Za účelem eliminace příčiny zvýšeného intrakraniálního tlaku mohou být indikovány plánované chirurgické operace (operace mozkového bypassu k odstranění hydrocefalu, korekce vrozených anomálií, odstranění nádorů intrakraniálního objemu atd.).

Prevence

Prevence intrakraniální hypertenze zahrnuje:

  • včasná a aktivní léčba neuroinfekčních chorob;
  • prevence traumatických poranění mozku;
  • včasná korekce poruch dynamiky mozkomíšního moku, krevního oběhu;
  • racionální řízení těhotenství a porodu;
  • vyhýbání se duševnímu a fyzickému přetížení;
  • dodržování denního režimu;
  • odmítnutí špatných návyků.

Možné důsledky

Důsledky zvýšeného intrakraniálního tlaku jsou určovány mnoha faktory, zejména délkou trvání syndromu, kompenzačními schopnostmi těla, včasností zahájení léčby.

S rychlým zvýšením intrakraniálního tlaku a rozvojem dislokačního syndromu je možný fatální výsledek.

Idiopatická forma zvýšeného intrakraniálního tlaku dobře reaguje na konzervativní terapii a má pozitivní prognózu.

Chronický nárůst intrakraniálního tlaku u dětí může vést ke zpoždění mentálního vývoje dítěte až do vzniku závažných forem oligofrenie (idiocy).

Zvýšený intrakraniální tlak

Intrakraniální tlak je velmi významným ukazatelem v diagnostice patologie nervového systému, v povaze průběhu nemocí nejen mozku, ale také míchy.

Tento typ hypertenze odráží úroveň tlaku tekutiny umístěné v komorách mozku cirkulujících podél míchy. Kvantitativní měření intrakraniálního tlaku je možné pouze při propíchnutí kanálu nebo mozkových komor. Ne každý lékař je schopen postupovat správně. Nevykonává se ambulantně, pouze v nemocnici. Existují situace, kdy pro konzultaci a páteř páteře musíte zavolat specialisty z neurochirurgických klinik nebo oddělení.

Problémy se vyskytují ve fázi hodnocení ukazatele. Interpretaci zvýšeného intrakraniálního tlaku komplikuje velká „velikost“ indikátoru: v mm vodního sloupce - 60–200, v mm rtuťového sloupce - 3–15. Není možné nahradit měření počítačovým nebo magnetickým rezonančním zobrazením. Tyto m

Co to je?

Zvýšený intrakraniální tlak (syndrom vysokého intrakraniálního tlaku, intrakraniální hypertenze, syndrom hypertenze mozkomíšního moku) je klinický syndrom, který se projevuje jako bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, periodicky se vyskytující poruchy zraku..

Důvody rozvoje

Vysoký intrakraniální tlak může nastat z různých důvodů. Například spontánní nárůst lze pozorovat u následujících patologií:

  • zánětlivý proces a otok mozku;
  • cerebrospinální tekutina se tvoří ve velkém množství - tento příznak je charakteristický pro hydrocefalus;
  • přítomnost nádoru, hematomu nebo cizího těla v lebeční dutině;
  • otrava a intoxikace těla, ve kterém je velké množství krve obsaženo v dilatačních cévách mozku.

Kromě toho existuje řada nemocí, které nevyhnutelně vedou ke zvýšení intrakraniálního tlaku:

  • hemoragické nebo ischemické mozkové příhody a obecně jakékoli poruchy mozkové cirkulace;
  • poranění mozkové tkáně - například modřiny nebo otřesy různých stupňů;
  • meningitida, encefalitida, ventrikulitida - tyto patologie jsou doprovázeny zánětem mozkových membrán;
  • otrava jedovatým plynem a toxickými látkami;
  • hematomy subdurální a epidurální povahy;
  • hydrocefalus;
  • patologie vývoje a struktury mozku vrozené povahy.

První známky

Se zvýšením intrakraniálního tlaku symptomy obvykle pozorují řadu často pozorovaných symptomů:

  • bolesti hlavy,
  • zrakové postižení,
  • závrať,
  • rozptýlení,
  • poškození paměti,
  • ospalost,
  • nestabilita krevního tlaku (hypertenze nebo hypotenze),
  • nevolnost,
  • zvracení,
  • letargie,
  • rychlá únava,
  • pocení,
  • zimnice,
  • podrážděnost,
  • Deprese,
  • změny nálady,
  • zvýšená citlivost kůže,
  • bolest v páteři,
  • respirační selhání,
  • dušnost,
  • svalová paréza.

Příznaky

Zvažte hlavní příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku u dospělých, které ovlivňují pohodu člověka:

  1. Jedním z prvních příznaků zvýšeného intrakraniálního tlaku je konstantní bolest hlavy, která začíná probouzením a zesiluje se v noci nebo večer. Nepohodlí způsobené zvýšeným intrakraniálním tlakem se může zvýšit během kašle nebo jiných prudkých pohybů hlavy..
  2. Spolu s neustálými bolestmi hlavy je nauzea považována za charakteristický znak (bez zvracení).
  3. Prudká změna duševního, duševního stavu je dalším signálem, který může být způsoben intrakraniální hypertenzí (může se projevit nadměrnou podrážděností, pomalou rychlostí rozhodování, jinými znatelnými poruchami chování). Ve vzácných případech (při neexistenci správné léčby) mohou tyto poruchy vést k patologické znecitlivění a dokonce kómatu.
  4. Pravidelné tlakové rázy, časté mdloby možné.
  5. Bolest v očních bulkách, může dojít ke dvojímu vidění, pod očima modřiny.
  6. Nadměrné pocení.

Uvedené příznaky se často zhoršují se změnou atmosférického tlaku během prudké změny počasí. Při ležení může být bolest hlavy horší. Důvodem je narušená cirkulace mozkomíšního moku..

Jak měřit intrakraniální tlak

Mělo by se odlišit arteriální od intrakraniálního tlaku. V prvním případě stačí použít tonometr, mechanický nebo elektronický, a můžete to udělat sami. ICP se měří pomocí zdravotnického personálu v nemocnici. Tento postup je spíše traumatický a jeho provádění je povoleno zejména u vážně nemocných pacientů, aby se včas zabránilo ohrožení jejich života..

V oddělení neurologické rehabilitace existuje několik způsobů měření intrakraniálního tlaku:

  1. Subdurální metoda. Používá se zřídka a ve vážných případech. Speciální nástroj vytváří malou díru v kostní tkáni lebky. Je zde umístěn subdurální senzor, pomocí kterého se provádí měření.
  2. Epidurální metoda. Epidurální senzor je umístěn v trepanační díře mezi lebkou a meningy..
  3. Prostřednictvím intraventrikulárního katétru. Toto je nejmodernější a nejspolehlivější způsob stanovení ICP. Do otvoru v lebeční dutině je zaveden katétr, který je schopen dosáhnout boční komory mozku. Díky němu je možné nejen měřit intrakraniální tlak, ale také odčerpávat přebytek mozkomíšního moku.

Při hodnocení indikátorů bioelektrické aktivity mozku je možné přibližně stanovit intrakraniální tlak pomocí MRI nebo elektroencefalografie. Jejich výkyvy mohou naznačovat porušení ICP. Kromě toho může oftalmolog s důkladnou analýzou fundusu detekovat i intrakraniální hypertenzi.

Doma není možné určit úroveň tlaku. Proto byste měli pečlivě sledovat svůj stav, a pokud se objeví charakteristické znaky opakovaně, poraďte se s lékařem.

Komplikace a důsledky

Důsledky zvyšování ICP lze popsat takto:

  1. Komprese mozkové tkáně s chronickým zvýšením ICP. Vede ke smrti nervových buněk kůry a bílé hmoty, což může způsobit změny v chování a emoční sféře. Se zvyšujícím se tlakem nejčastěji trpí mozek, což se projevuje narušením koordinace pohybů a snížením síly končetin.
  2. Zastavení mozkové cirkulace. Nastává, když tlak mozkomíšního moku dosáhne 400 mm vody. Umění. V tomto případě mozkomíšní mok stlačuje krevní cévy a nervovou tkáň a zastavuje metabolické procesy v mozku. Existuje ischemická mrtvice. Mozkové neurony umírají, jeho tkáň změkčuje.
  3. Poškození struktur mozkových kmenů. Zvýšení ICP způsobuje posun v různých mozkových strukturách. Současně trpí mozkový kmen, který zahrnuje střed a medulla oblongata, varolianský můstek a mozeček. Horní části mozkového kmene jsou zaklíněny do hemisfér a spodní jsou porušeny v týlních foramenech. V tomto případě se projeví charakteristické příznaky: pokles teploty, zpomalení srdečního rytmu, symetrická expanze žáků bez reakce na světlo, pokles svalového tónu, narušené reflexy.
  4. Zrakové postižení. Mozková mícha se hromadí v kanálu kolem zrakového nervu a komprimuje ji. Tlak vede ke smrti nervových vláken, otoku bradavky optického nervu umístěného v sítnici. V budoucnu se zánětlivé jevy rozšíří na sítnici samotnou, což způsobí poškození zraku a slepotu.
  5. Epileptický syndrom. Při mačkání určitých částí mozku dochází k ohniskům křečí. V tomto případě osoba zažívá záchvaty podobné epilepsii. Jsou krátkodobé a mají příznivý výsledek..

Jak zacházet se zvýšeným intrakraniálním tlakem?

U dospělých začíná léčba zvýšeného intrakraniálního tlaku po zjištění příčiny onemocnění.

První fáze - odstranění příčiny nemoci.

  • v případě, že zvýšení intrakraniálního tlaku vedlo k intracerebrální tvorbě - nádor, hematom, aneuryzma, po příslušném dodatečném vyšetření provedou nouzový zásah (odstranění objemové formace).
  • v případě nadměrné sekrece mozkomíšního moku během hydrocefalu se provádí posunovací operace, jejichž účelem je vytvoření další odtokové cesty pro mozkomíšní mok, což vede ke snížení intrakraniálního tlaku.

Druhá fáze - lékařská korekce úrovně intrakraniálního tlaku. Za tímto účelem se používají následující skupiny drog:

  • osmodiuretika (mannitol, glycerol), jejíž působení je zaměřeno na snížení množství mozkomíšního moku;
  • smyčková diuretika (furosemid);
  • hormonální léky (dexamethason);
  • diacarb;
  • neuroprotektory (glycin).

Třetí fáze - manipulace s drogami:

  • ventrikulární punkce, dekompresní kraniotomie jsou navrženy tak, aby snížily objem mozkomíšního moku v lebeční dutině.

Stádium čtyři - dietní terapie:

  • omezit množství tekutiny a soli, které vstupují do těla, což odpovídá stravě č. 10, 10a.

Pátá fáze - použití technik manuální terapie, hyperbarická oxygenace, řízená arteriální hypotenze, hyperventilace.

Během zvýšené léčby je velmi vzácné, že se může objevit snížený intrakraniální tlak, jehož příznaky jsou:

  • ospalost;
  • slabost;
  • horší bolesti hlavy s pohybem hlavy;
  • závrať;
  • nevolnost a zvracení.

Léčba zvýšeného intrakraniálního tlaku by měla být komplexní.

Fyzioterapeutická cvičení a plavání

Dávkovaná fyzická aktivita zvyšuje tón svalů krční oblasti ramene, čímž eliminuje svalové křeče. Upnuté svaly mohou vytlačit krevní cévy, které vypouštějí krev z mozku. Všechna cvičení jsou prováděna pomalu a hladce. Každá se opakuje po dobu 2-3 minut a postupně se zvyšuje počet opakování.

  • maximální protažení hlavy dopředu a dolů;
  • klouzat po bradě dolů a dozadu;
  • když vdechnete, zvedněte bradu a zadržte dech po dobu 5 sekund. Pomalé vydechování - hlava klesá na hrudník;
  • naklonění hlavy. Zkuste se dotknout pravého ramene k pravému rameni, pak to samé na levé straně;
  • podívej se před nás. Špička nosu zůstává nehybná a brada se pohybuje nahoru a doprava. Poté se hlava vrátí do své původní polohy. Brada stoupá nahoru a doleva;
  • držte hlavu rovně, pomalu ji otáčejte doprava, dokud se nezastaví, a pak opačně.

Lidové léky

Nelze zcela vyléčit zvýšený intrakraniální tlak výhradně pomocí předpisů z kategorie tradiční medicíny - je nutná návštěva u lékaře a získání předpisů pro lékařské ošetření. Když se však objeví první příznaky patologie, můžete výrazně zmírnit svůj stav pomocí následujících metod:

  1. Vezměte uklidňující čaje s mátou a medem. I když máte podezření, že máte vysoký intrakraniální tlak, pak úzkost, úzkost a nervozita pouze zhorší stav.
  2. Upravte svůj jídelníček - zkuste omezit příjem tekutých a solených / nakládaných / uzených potravin.
  3. Namísto použití běžné vody jsou odvarem šípky a hloh přírodní diuretika, která snižuje množství tekutin v těle.
  4. Vezměte 20 kapek alkoholové tinktury jetelů denně. K jeho přípravě je třeba nalít 2 šálky suché složky do litrové nádoby, vše naplnit vodou do poloviny nádoby a přidat čistý alkohol. Lék by měl být podán infuzí po dobu nejméně 10 dnů.
  5. Použijte směs tinktur. Nakupujte hotové alkoholové tinktury z valeriána, mateří, hlohu a eukalyptu, smíchejte je a bijte 10-15 kapek dvakrát denně.

Léčbu tinktury mohou provádět pouze dospělí, doba jejich příjmu je nejméně 2 po sobě jdoucí týdny. Pak musíte přestat v léčbě (7 dní) - během této doby můžete být bezpečně vyšetřeni a obdržet verdikt od lékařů.

V případě potřeby lze v léčbě pokračovat podle stejného schématu. Když se objeví příznaky vysokého intrakraniálního tlaku, můžete použít nejjednodušší recept na medicinální alkohol na stlačený vzduch a kafrový olej ve stejném množství. Tato směs by měla být nanesena na hlavu, mírně ji vtřít do kůže, zavřít / zahřát hlavu a proceduru zastavit po dobu 15 minut.

Takové obklady musí být provedeny nejméně 10, jeden pro každý den. Tradiční léčba by neměla být považována za jedinou možnou při léčbě zvýšeného intrakraniálního tlaku. Všechny tyto recepty mohou být použity jako doplňková opatření během komplexní terapie..

Úkon

V případě poranění hlavy, píštěl a defektů meningů, v jejichž důsledku dochází k úniku mozkomíšního moku, se používá chirurgický zákrok.

  1. Posun - intrakraniální dutiny jsou dekomprimovány a jsou vytvořeny obtoky pro neomezený pohyb mozkomíšního moku.
  2. Penetrace subdurální a epidurální - je prováděna se závažným poškozením mozku a mozkomíšního moku. Odstranění poškozených tkání způsobuje kraniotomie.
  3. Páteřní propíchnutí se provádí k měření přesného tlaku. Pokud pro normální fungování není dostatek tekutin, nalévá se solný roztok v množství, které není dostatečné.

Operace se provádějí v kritických situacích a nedoporučují se, pokud existuje možnost normalizace stavu konzervativní terapií..

Prevence

Prevence intrakraniální hypertenze zahrnuje:

  • včasná a aktivní léčba neuroinfekčních chorob;
  • prevence traumatických poranění mozku;
  • včasná korekce poruch dynamiky mozkomíšního moku, krevního oběhu;
  • racionální řízení těhotenství a porodu;
  • vyhýbání se duševnímu a fyzickému přetížení;
  • dodržování denního režimu;
  • odmítnutí špatných návyků.

Nepodceňujte zvýšení intrakraniálního tlaku. Léky proti bolesti a antispasmodika vás nedokážou zbavit nemoci. Vyžaduje se důkladná lékařská diagnóza a kompetentní léčba, která je předepsána v závislosti na příčinách patologie. Neměli byste se spoléhat na tradiční medicínu. Pouze vysoce profesionální lékařská péče může váš život prodloužit a naplnit..

Top