Kategorie

Populární Příspěvky

1 Tachykardie
Wegenerova granulomatóza - příznaky a léčba
2 Embolie
Co znamená zvýšený inzulín při různých hladinách cukru v krvi?
3 Leukémie
Pokud dojde ke krvácení z nosu během časného nebo pozdního těhotenství, jak je to nebezpečné a jak zastavit krvácení
4 Vaskulitida
Cavernous hemangiom. Odstranění hemangiomů. Hemangiom u novorozenců
5 Tachykardie
Fetální oběh
Image
Hlavní // Tachykardie

Krvácení břicha


Může to být důsledek poranění břicha, torakoabdominálních poranění, jakož i komplikací různých patologických procesů v orgánech dutiny břišní nebo retroperitoneálního prostoru. Vyskytuje se v případě narušení integrity cév břišní stěny, omentum, mezentérie střeva a parenchymálních orgánů (játra, slezina, slinivka břišní), ovariální apoplexie, narušeného mimoděložního těhotenství, prasknutí aortální aneuryzmy atd. v důsledku snížení krevní srážlivosti (například s obstrukční žloutenkou), prokluzu nebo erupci ligatur umístěných na cévách orgánů, zejména parenchymálních. V důsledku V. až. Dochází k hromadění krve v břišní dutině (hemoperitoneum)..

V. klinický obraz V. Závisí hlavně na intenzitě a délce krvácení, objemu ztráty krve (ztráta krve). Ve velkém rozsahu V. až. Vyvolává se obraz akutního hemoragického šoku - mdloby nebo motorické vzrušení, bledost kůže a viditelné sliznice, žízeň, studený pot, adynamie, závratě, ztmavnutí očí, tachykardie (až 120-140 tepů za 1 minutu) a arteriální hypotenze.

Při vyšetřování břicha pacienta pomocí V. až. Dávejte pozor na přítomnost známek zranění, hematomu, oděru. Přední břišní stěna s povrchovou palpací je měkká, středně bolestivá a má omezené dýchání. Při hluboké palpaci lze detekovat bolestivost v oblasti poškozeného orgánu. Charakteristickým znakem V. až. Je pozitivní příznak Blumberg - Shchetkin s měkkou přední břišní stěnou (viz. Akutní břicho). V rovných částech břicha je možný tupý bicí zvuk, bicí je bolestivý, střevní zvuky jsou oslabeny nebo neslyšeny. Pomocí digitálního vyšetření konečníku lze zjistit přesah jeho přední stěny; s vaginálním vyšetřením - zploštění oblouků, jejich bolestivost, převis zadní končetiny. V důsledku podráždění bránice pobřežní krví nalitou krví se vyskytuje bolest v ramenním pletence a lopatce, pacient má sklon zaujmout polohu k sedu, což snižuje bolest v břiše (příznak rozrušení vanka). Krevní test odhalí snížení hematokritu. Snížení hemoglobinu a počet červených krvinek je obvykle detekováno během několika hodin po začátku krvácení.

Při podezření na V. až. Pacient by měl být naléhavě hospitalizován. Při vymazaných klinických projevech V. až. Proražení zadního vaginálního fornixu (viz. Gynekologická prohlídka) a laparocentéza se zavedením míchacího katétru jsou důležitou diagnostickou hodnotou, která umožňuje najít krev v břišní dutině. Studium hladiny hemoglobinu v této krvi umožňuje posoudit intenzitu a dobu trvání V. až. Laparoskopie hraje hlavní roli v diagnostice V. až. Rentgenové vyšetření při V. až. Umožňuje pouze stanovit přítomnost volné tekutiny v břišní dutině.

Diferenciální diagnostika se provádí s retroperitoneálním hematomem, hematomem přední stěny, s perforovaným vředem žaludku a dvanáctníku. Rentgenové vyšetření s retroperitoneálním hematomem umožňuje odhalit rozšíření stínu a erozi obrysů bederních svalů as perforovaným plynem bez vředů v dutině břišní. Při retroperitoneálním hematomu a hematomu přední břišní stěny obvykle není v břišní dutině žádná tekutina. Je nutné pečlivé dynamické monitorování s měřením tepové frekvence a krevního tlaku každé 1-2 hodiny, stanovením množství hemoglobinu a hodnoty hematokritu. Před diagnózou jsou přípravky proti bolesti a léky kontraindikovány. V případě masivního V. až. Okamžitě zahájte intenzivní terapii (transfúze tekutin a krevních náhrad, zavedení kardiovaskulárních analeptik), podle indikací proveďte resuscitační opatření. Chirurgický zákrok na chirurgickém oddělení zahrnuje laparotomii, identifikaci zdroje krvácení a jeho zastavení. Během operace týkající se V. až. Předpisu ne déle než 12–24 hodin a při nepřítomnosti poranění dutých orgánů je možné provést reinfuzi krve, která se vylila do břišní dutiny. Prognóza na V. až. Vždy vážná.

Bibliografie: Aktuální problémy hemostaziologie. pod redakcí B.V. Petrovsky a další, M., 1981; Jerota D. Chirurgické vyšetření břišní dutiny, trans. s rumem, M., 1972; Kochnev O.S. Nouzová chirurgie gastrointestinálního traktu, Kazan, 1984, bibliogr.; Operative Surgery, ed. I. Littmann, trans. s maďarskou., Budapešť, 1985; Abdominal Emergency Surgery Manuál, ed. V.S. Savelyeva, M., 1986.

Příznaky a známky vnitřního krvácení

Skryté vnitřní krvácení, tj. Krvácení do uzavřených tělních dutin, nastává hlavně v důsledku poškození vnitřních orgánů (játra, plic atd.) A krev nevyčnívá.

Existují specifické příznaky vnitřního krvácení, jejichž znalost může pomoci při včasné diagnostice tohoto komplexního problému..

Takové krvácení lze očekávat pouze změnou celkového stavu oběti a symptomy hromadění tekutin v konkrétní dutině..

Krvácení v břišní dutině se projevuje bledostí, slabým, častým pulsem, žízní, ospalostí, ztmavnutím očí a mdloby. Při krvácení do hrudní dutiny se tyto příznaky kombinují s dušností.

Při krvácení do lebeční dutiny přicházejí do popředí příznaky komprese mozku - bolesti hlavy, zhoršené vědomí, dýchací potíže, paralýza atd..

V moderní chirurgii je zvláštní pozornost věnována vnitřnímu krvácení. Důvodem je skutečnost, že interní krvácení ve srovnání s otevřeným krvácením je mnohem těžší diagnostikovat. To znamená, že poskytovaná lékařská pomoc může být příliš pozdě. Vnitřní krvácení charakterizované odtokem krve do přirozených dutin těla nebo uměle vytvořenými prostory.

V závislosti na množství nalité krve se rozlišují tři stupně krvácení: střední, střední a těžká.

Mezi hlavní důvody patří: zlomeniny žeber s roztržením mezistupňových cév a poškození plicní tkáně, zhoubné novotvary vnitřních orgánů, uzavřená poranění jater, sleziny, střev, komplikace onemocnění orgánů jako je jícen (varixy), žaludek a dvanáctník, játra a ženy genitální.

Hlavní příznaky vnitřního krvácení:

  • Lepkavý studený pot
  • Bledost
  • Povrchový dech
  • Pulz je často slabý

Vyjádřené příznaky a symptomy nejsou tak výrazné a mohou se objevit až po nějaké době:

  • Modrá kůže (tvorba hematomu v oblasti poranění)
  • Měkká tkáň bolestivá, oteklá nebo těžko na dotek
  • Pocit vzrušení nebo úzkosti oběti
  • Rychlý slabý puls, rychlé dýchání, nevolnost nebo zvracení, snížená úroveň vědomí
  • Bledá kůže, chladná nebo mokrá na dotek
  • Pocit nezničitelné žízně
  • Krvácení z přirozených otvorů těla (nos, ústa atd.)

První pomoc při vnitřním krvácení:

  • Poskytněte úplný klid
  • Dejte oběti polosedu
  • Naneste led nebo studenou vodu na navrhované místo krvácení.
  • Okamžitě dopravte oběť do chirurgické nemocnice

Frekvence vnitřního krvácení

K krvácení dochází nejčastěji s poškozením orgánů gastrointestinálního traktu. Proto stojí za to se seznámit s metodami neodkladné péče o gastrointestinální krvácení. Celkem se rozlišuje asi 20 onemocnění, z nichž nejvýznamnější a nejčastější jsou: akutní erozivní gastritida a rakovina žaludku, křečové žíly jícnu, cirhotické poškození jater. V případě rakoviny žaludku představuje rozpadající se nádor nebezpečí. Jediným znakem, který pacientovi umožňuje podezření na něco špatného, ​​je ztmavnutí stolice, ke kterému dochází v důsledku srážené krve v něm obsažené. Dojde-li ke zvracení, vybuchlá hmota, opět kvůli srážení krve, je barvou kávy.

Příznaky vnitřního krvácení závisí na jeho umístění a stupni ztráty krve. V některých případech je nutné odlišit krvácení od jícnu, žaludek od krvácení s poškozenými plicemi. V případě plicní patologie se uvolňuje pěnivá nezměněná šarlatová krev.

Nemoci ženského reprodukčního systému mohou také způsobit vnitřní krvácení. Nejčastější příčinou je potrat. Když praskne vejcovod, v břišní dutině se hromadí krev a zároveň vytváří pocit napětí a určitého tlaku v pánvi, zejména na konečníku. Mimochodem, krvácení z konečníku je také docela běžné. V budoucnu dochází k podráždění pobřišnice krví, což vede k rozvoji šokového stavu, ztrátě vědomí, mdloby. Puls se v tomto případě stává častým a vláknitým. Při vyšetření se odhalí nadýmání, zpoždění ve stolici a plyn. Pacient je bledý, pokrytý studeným potem.

Příznaky hemothoraxu (krev v hrudi)

Jak identifikovat a rozpoznat vnitřní krvácení v hrudníku V případě hromadění krve v pleurální dutině dochází k vývoji tzv. Hemothoraxu. Pleurální dutina je malý objemový prostor, který odděluje plíce od hrudníku. K příčinám vedoucím k rozvoji hemotoraxu patří následující: pády z výšky, zranění s poškozením žeber a mezistupních cév, bodné rány, rakovina plic, plicní abscesy (tj. Tvorba vředů v plicní tkáni).

S akumulací krve v pleurální dutině je dýchání obtížné při inspiraci a při kašli, ostrých bolestech na hrudi, narušení celkového stavu - závratě, slabost, mdloby, bledá kůže, zvýšená srdeční frekvence a dýchání, pocení. Při nárazu na hrudník pacienta se zjistí zkrácení zvuku nárazu přes postiženou polovinu, oslabení nebo úplný nedostatek dechu. Na roentgenogramu je možné identifikovat známky mediastinálního posunu směrem ke zdravým plicím.

Hemartróza (krev v dutině kloubu)

Častým poškozením kloubů je vývoj hemartrózy, což znamená hromadění krve v dutině kloubu. Podobný stav je následkem traumatu, méně často s hemofilií, kurděje. Anemický příznak je mírně vyjádřen na rozdíl od místních příznaků. Klinika rozlišuje tři stupně. U hemartrózy 1. stupně je zaznamenána mírná bolest, kontury kloubu jsou mírně vyhlazeny, rozsah pohybu se nezmění. Obecně je objem krve v kloubu až 15 ml. Stupeň 2 je charakterizován silnou bolestí, která se zvyšuje s námahou, je zaznamenána hladkost kloubu. Je zaznamenáno zvýšení obvodu postiženého kloubu o 1,5 - 3 cm ve srovnání se zdravým. V případě hemartrózy kolene je pozorováno hlasování patelly. Obsah krve v dutině je až 100 ml. Ve 3. stupni je syndrom bolesti akutní, tvar kloubu je zcela změněn. V kruhu se kloub zvětšuje na 5 cm, pohyblivost je výrazně omezena. Objem krve - více než 100 ml.

Časté příznaky

Existují tedy příznaky krvácení, které se vyskytují v každém případě, bez ohledu na zdroj krvácení. K časným příznakům patří: bledost kůže a viditelné sliznice, studený pot, celková slabost, závratě, ztmavnutí očí, poškození plic - kašel s pruhy krve, se zažívacím traktem - krvavé zvracení nebo krvavá průjem, příznaky peritoneálního podráždění, ke kterému dochází při prasknutí vnitřních orgánů (sleziny, jater, ledvin). Při mírném krvácení může být řada symptomů buď mírná, nebo vůbec neprojevená.

Jinými slovy, krvácení vede k rozvoji anémie. Kromě těchto příznaků se anémie projevuje zvýšením srdeční frekvence a hypotenze, tj. Snížením krevního tlaku. Změněné parametry přímo závisí na stupni ztráty krve: s mírným - puls není více než 75 tepů za minutu, systolický tlak klesá na 100 mm RT. Svatý.; s průměrem - puls stoupá na 100 tepů za minutu, krevní tlak klesá na 90-80 mm RT. Svatý.; při závažném - puls stoupne na 120-140 tepů za minutu, systolický krevní tlak klesne pod 80 mm RT. Svatý.

Diagnostika

Při kombinovaném traumatu se provádí laparocentéza, jedná se o jednoduchou, rychlou, dostupnou a šetrnou metodu pro diagnostiku poranění břicha a vnitřního krvácení. Někdy se také provádí ultrazvuk břišních orgánů..

Důležitým bodem při potvrzování diagnózy je provádění laboratorních krevních testů. Analýza odhalila pokles počtu červených krvinek, množství hemoglobinu a pokles hematokritu.

Při identifikaci takových symptomů a diagnostických údajů je nutné okamžitě identifikovat příčinu základního onemocnění a zahájit léčbu. Je třeba si uvědomit, že čím dříve je identifikována příčina vnitřního krvácení, tím účinnější a rychlejší bude proces hojení.

Vnitřní krvácení je jedním z nejnebezpečnějších typů krvácení, které vyžaduje okamžitou hospitalizaci.

Jak zjistit vnitřní krvácení v břišní dutině u žen a co dělat (první pomoc) s zastavením

Vnitřní krvácení je patologický stav charakterizovaný odtokem krve do přirozených dutin (dělohy, břicha, plic) nebo do prostorů vytvořených mezi svalovými vlákny, vytvářených pod odtokem krve, kde by neměly být. Na rozdíl od vnějšího krvácení, vnitřní krev neopouští tělo.

Co by mohlo být

Příčiny vnitřního krvácení:

  • Tupé mechanické poškození břišní dutiny, ve kterém došlo k prasknutí tkání jater nebo sleziny. Méně často taková zranění vedou k poškození slinivky břišní a střev..
  • Zlomeniny žeber, když ostré fragmenty kostní tkáně prasknou krevní cévy a plicní pleuru.
  • Traumatická poranění mozku jsou nejnebezpečnější. Omezená dutina v lebce vede ke skutečnosti, že i malé množství krve přispívá ke kompresi mozkových struktur, což ohrožuje fatální výsledek.
  • Intraartikulární typ zlomeniny, rozsáhlé modřiny artikulární tkáně.
  • Chronická onemocnění trávicího systému - cévní ruptura způsobuje rakovinu, novotvary dvanáctníku a žaludku, gastritida erozivního typu, křečové žíly jícnu.
  • Cirhóza jater.

Vzácně se vyskytuje krvácení způsobené jediným příjmem velkého množství jídla (pokud má osoba praskliny ve stěnách žaludku).

U žen může být ruptura krevních cév v orgánech urogenitálního systému způsobena mimoděložním těhotenstvím, chirurgickým ukončením těhotenství, prasknutím vaječníku. Při porodu dítěte může takový patologický jev vyvolat placenta previa, jeho oddělení.

Jak zjistit

Je docela obtížné rozpoznat náhlé narušení integrity krevních cév, zejména pokud je objem krve malý a nezasahuje do fungování vnitřních orgánů. Výrazné příznaky jsou přítomny pouze s mírným a závažným krvácením.

Časté příznaky

Hlavní a první známkou vnitřního krvácení je silný pocit únavy a bledosti kůže. Další příznaky závisí na závažnosti patologického procesu a na tom, na kterém vaskulárním poškození orgánů došlo..

  • ospalost a slabost;
  • bledost kůže;
  • závratě;
  • vznik studeného potu;
  • neustálá žízeň, kterou nelze zastavit velkým množstvím vody;
  • snížení krevního tlaku.

Pokud je krvácení mírné, puls se může mírně zvýšit a dosáhnout až 80 tepů / min. U mírné závažnosti je ukazatel tlaku 80-90 mm RT. Art., Puls se zvyšuje na 100 úderů, vyskytuje se tachykardie. Hlavní příznaky těžké ztráty krve, která je fatální, pokud osobě nepomáháte rychle:

  • kóma;
  • snížení tlaku na značku 60 mm RT. Svatý.;
  • svalové záškuby;
  • rozšířené zornice;
  • nekontrolované pohyby močení a střev.

Charakteristickým rysem smrtelného krvácení - kůže se stává bílou, „mramorovou“, suchou na dotek.

Hemothorax

Toto je prasknutí stěn krevních cév v pleurální dutině, které je doprovázeno přemístěním plic do strany. Příznaky krvácení v plicích:

  • bolest na hrudi, jejíž intenzita se projevuje při kašli;
  • kašel;
  • dušnost;
  • kašel je doprovázen uvolňováním krevních sraženin.

Tyto projevy jsou charakteristické pro mírné krvácení. U mužů a žen se závažný průběh patologie s velkým množstvím krve projevuje následujícími příznaky:

  • poruchy srdečního svalu;
  • respirační selhání;
  • ostrá, silná bolest na hrudi, sahající až k ramenům a zádům;
  • zvýšená bolest při kašli nebo při pohybu;
  • obecná silná slabost;
  • náhlý pokles krevního tlaku na kritickou úroveň.

Můžete pochopit, že člověk má hemotorax podle toho, jak sedí. Kvůli bolestem na hrudi, které jsou zhoršovány fyzickou aktivitou, je člověk nucen neustále sedět v shrbené poloze. Těžké krvácení v plicích je doprovázeno ospalostí, blanšírováním kůže, výskytem mdloby, záchvaty závratě, vznikem studeného hojného potu.

Krvácení dělohy

Příznaky vnitřního krvácení u žen v děložní dutině se mohou objevit z různých důvodů, ale symptomatický obraz v nich je téměř totožný, toto:

  • výtok krve z pochvy, který není spojen s menstruací;
  • slabost, ospalost;
  • bolest hlavy;
  • nízký tlak;
  • bledá kůže;
  • rychlý puls;
  • mdloby.

Pokud je krvácení v děložní dutině malé, je pozorováno časté cévní poškození v důsledku vývoje patologického procesu (například rakoviny), projevuje se to v menstruačních nepravidelnostech. Menstruace může přijít kdykoli s malým intervalem mezi každou menstruací.

Moč a trávicí krvácení

Běžné příznaky vnitřního krvácení do břišní dutiny jsou svou povahou podobné jako u jiných typů patologických procesů, jedná se o:

  • slabost a ospalost;
  • tachykardie;
  • vznik studeného a lepivého potu;
  • náhlý pokles tlaku na kritickou úroveň;
  • bolest v břiše;
  • ozáření bolesti zad, ramen a lopatek, nohou;
  • závratě a mdloby.

Hemoragie v břišní dutině způsobená gynekologickými chorobami u žen jsou doprovázeny přítomností krve v moči. Pokud je patologie masivní, může dojít ke kolapsu..

Při krvácení do břišní dutiny mohou být příznaky doprovázeny neurogenním šokem. Jeho vývoj je vysvětlen skutečností, že při otevření intraabdominálního krvácení se objem tekutiny cirkulující v krevním řečišti snižuje o 25% nebo více.

Diagnostika

Pokud se dozvíte o přítomnosti krvácení uvnitř těla obecnými známkami zhoršeného stavu člověka, pak můžete pochopit, kde došlo k prasknutí cév a zjistit příčiny patologie pouze vyšetřením osoby.

Diagnóza vnitřního krvácení zahrnuje:

  • vyšetření pacienta, palpace k určení přesného umístění symptomu bolesti;
  • měření indikátorů tlaku;
  • počet červených krvinek a hemoglobinu.

Instrumentální diagnostické metody jsou vybírány v závislosti na umístění krvácení - ultrazvuk břišní dutiny, bronchoskopie, kolonoskopie, ezofagogastroduodenskopie, radiologické vyšetření.

Jak zastavit

Je velmi důležité zabránit zastavení procesu proudění krve do tělních dutin před příjezdem nouzové péče nebo před odesláním osoby do zdravotnického zařízení. Včasná a správná první pomoc při vnitřním krvácení často zachrání život člověka. Když se objeví příznaky patologického stavu, proveďte následující:

  1. Poskytněte člověku úplný klid: morální a fyzický.
  2. Pokud se v plicích vyskytlo krvácení, musí být osoba usazena. Existují-li známky krvácení v břišní dutině, musí být oběť položena na zem.
  3. Aby došlo k částečnému nebo úplnému zastavení vnitřního krvácení, je nutné aplikovat na místo poškozených cév a bolestivých pocitů studený led nebo jakýkoli zmrazený produkt..
  4. Oběti je přísně zakázáno pít vodu nebo něco jíst.

1 pomoc vylučuje použití teplých předmětů, oteplování komprimuje. Pod vlivem tepla bude krev intenzivně cirkulovat, což povede k větší ztrátě krve a smrti.

První pomoc je mimořádně nezbytným opatřením, ale hlavní věcí, kterou musíte udělat, je zavolat sanitku nebo doručit osobu do nemocnice na vlastní pěst.

Specializované ošetření

Terapie ve zdravotnickém zařízení pro pacienty s vnitřním krvácením spočívá v zastavení patologického procesu a zastavení příčin jeho výskytu. Léčení může být léčivé nebo chirurgické, v závislosti na příčinách a intenzitě projevů..

Drogová terapie

Cílem lékové léčby je zastavení krve, doplnění krevních ztrát, stabilizace krevního tlaku. Aplikované přípravky:

  • léky ze skupiny krevních náhrad, které mají hemodynamické účinky: roztoky glukózy a soli, Reopoliglukin, Dextran;
  • léky k obnovení objemu krve: čerstvě zmrazená plazma, erytrocytová hmota, albumin.

Pokud počáteční léková terapie infuzí léčiv nepřinese pozitivní výsledek a po zastavení krvácení neexistuje způsob, jak obnovit normální krevní tlak, jsou zavedena následující léčiva:

V případě hemoragického šoku se používají steroidy, heparin, pentoxifylin, dipyridamol. Poté, co se stav pacienta vrátí do normálu, při absenci rizika smrti a komplikací se provede lékařská úprava acidobazické rovnováhy..

Další léčba je zaměřena na obnovení celkového stavu těla a normalizaci postižených vnitřních orgánů.

Úkon

Intraperitoneální krvácení vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok - laparotomii. Tato metoda zahrnuje provedení auditu vnitřních struktur s cílem identifikovat přesné umístění prasklých cév a následně opravit poškození - šití měkkých tkání jater, sleziny a dalších orgánů, jejichž integrita byla narušena..

Chirurgická léčba hemotoraxu se provádí následujícími metodami:

  • vpíchnutí plic;
  • šití poškozených plic s obnovou integrity cévní stěny.

Pokud je krvácení výsledkem žaludečního vředu, provede se částečné nebo úplné odstranění žaludku. U kraniocerebrálního traumatu se provádí trepanace.

Efekty

Poškození integrity stěn krevních cév proudem velkých objemů krve do dutiny bez včasné pomoci vyvolává nebezpečné následky. Práce orgánů umístěných v břišní dutině je přerušena. Měkké tkáně zbavené krevního oběhu nepřijímají živiny a kyslík, v nich se mohou vyvíjet nekrotické procesy, které mohou způsobit úbytek orgánů.

Vnitřní krvácení může vést k tomu, že musíte mít resekci vnitřního orgánu, jako je žaludek nebo děložní dutina u žen. Po těchto operacích následuje dlouhé a obtížné období zotavení s vysokým rizikem různých komplikací.

Krvácení v lebce často vede k fatálním následkům. Pokud se vám podaří eliminovat rizika smrti, existuje šance, že budou ovlivněna důležitá mozková centra. To bude dále negativně ovlivňovat duševní, duševní nebo fyzický stav člověka.

Snížení krevního tlaku může vést k zástavě srdečního svalu. Krvácení často přispívá k smrti, pokud není oběti včas poskytnuta lékařská pomoc..

Prevence

Prevence jakéhokoli typu krvácení je pečlivým přístupem k vašemu zdraví. Je důležité se chránit před různými zraněními, a pokud k nim došlo, musíte projít vyšetřením u lékaře. I když neexistují žádné příznaky, existuje riziko, že v průběhu času může dojít ke krvácení..

Nezapomeňte na potřebu pravidelných preventivních prohlídek. Příčinou krvácení jsou často chronická onemocnění a onkologické novotvary, které v raných stádiích vývoje nemají výrazný symptomatický obraz. Mohou být diagnostikována pouze při preventivním vyšetření, které se provádí nejméně 1krát ročně.

Je nesmírně důležité včas léčit všechna chronická onemocnění. Například neošetřený žaludeční vřed může způsobit náhlé otevření těžkého krvácení.

Ženy musí být opatrné při výběru antikoncepčních prostředků, aby zabránily nechtěnému těhotenství. Chirurgické potraty často způsobují komplikace.

Jaké jsou hlavní příznaky krvácení do břicha u žen

Druhy krvácení

Závažnost příznaků vnitřního krvácení do břišní dutiny do značné míry závisí na mechanismu krvácení. Jsou to následující:

  • mechanický - vyskytuje se při prasknutí cévy, doprovázeném masivním výtokem krve a závažnými příznaky;
  • arrosive - to je založené na nekróze (smrt) cévní stěny, zatímco krvácení je mírnější, často s rozmazanými symptomy;
  • diapedická - s tímto mechanismem je narušena celistvost stěny cévy na mikroskopické úrovni, krev stěnami protéká stěnou v nevýznamných množstvích, příznaky často chybí, proto jsou potíže s diagnostikou.

Příznaky vnitřního krvácení do břišní dutiny také závisí na typu postižené cévy. V závislosti na tom se rozlišují tyto typy krvácení:

  • arteriální - v případě narušení integrity arteriální stěny;
  • žilní - s poškozením žíly;
  • kapilára - únik krve z nejmenších cév těla (kapiláry);
  • smíšené - současné poškození několika typů plavidel.

Nejnebezpečnější únik krve z velkých tepen. Je to arteriální krvácení, které nejčastěji vede k smrti, takže se ztrácí spousta krve, což je obtížné zastavit. Je to kvůli velkému průměru a silné stěně tepen..

Krvácení - co to je?


Krvácením se rozumí jakákoli situace, kdy krev přesahuje cévy. Dochází k vnějšímu a vnitřnímu krvácení. Vnější jsou ty, ve kterých krev proudí do vnějšího prostředí přirozenými otvory nebo ranami, například děložní, nebo z konečných částí střeva. K vnitřnímu krvácení dochází, pokud krev nevychází ven, ale zůstává uvnitř těla a vytváří v těle hematomy - hromadění krve. Příklad - když krev proudí do pohrudnice, dutiny břišní, kloubů, srdeční košile.
Kromě rozdělení na vnější a vnitřní, jakož i skryté nebo explicitní se dělí podle toho, které plavidlo je poškozeno:

  • kapilární;
  • žilní;
  • arteriální;
  • parenchymal;
  • smíšený.

Kapilární krvácení je nasycené. Krev se uvolňuje poměrně pomalu ve formě kapiček, které se podobají rosě. Kapiláry jsou nejmenší plavidla člověka. Toto krvácení můžete zastavit pevným obvazem rány. Pokud s koagulačním systémem nejsou žádné problémy, není v tomto případě nutná lékařská pomoc.

Při venózním krvácení se z povrchu rány uvolňuje tmavě tekoucí krev. Je možná vážná ztráta krve. Oběť musí být doručena do zdravotnického zařízení, jako první pomoc se používá pevné bandážování.

Když krvácí z tepny, krev pulzuje a teče. Má šarlatovou barvu, rychle vytéká z rány. Turniket musí být umístěn nad poškozenou oblastí. Úzký obvaz k ráně. Postroj lze uchovat nejvýše hodinu.

K parenchymálnímu krvácení může dojít při poranění kostní houbovité kosti, kavernózní tkáni a perchymálních orgánech. Takové krvácení je pro život velmi nebezpečné, oběť musí být odvezena do nemocnice co nejdříve. Takové krvácení nelze zastavit samo o sobě, je hojné.

Při smíšeném krvácení může krev proudit z různých cév a také se kombinovat s parenchymem. K takové ztrátě krve nejčastěji dochází při poranění orgánů, u nichž je cévní síť dobře rozvinutá..

Vážnost ztráty krve

Při diagnostice vnitřního krvácení do břišní dutiny musí být uveden stupeň závažnosti. Může to být:

  • mírná - ztráta až 15% z celkového objemu krve cirkulující v cévním řečišti;
  • střední závažnost - ztráta od 15 do 20%;
  • závažné - snížení objemu krve o 30%;
  • extrémně závažná nebo terminální - ztráta více než 30% celkového objemu krve.

Více než 60% krvácení je považováno za smrtelné.

Jaké jsou hlavní úkoly?

Hlavními úkoly v této situaci je okamžité zastavení vnitřního krvácení, kompenzace ztráty krve a normalizace mikrocirkulace krve. Od samého začátku terapie pro preventivní účely (zabraňující rozvoji syndromu prázdného srdce) se obnovuje objem cirkulující krve a zabraňuje hypovolemickému šoku, trysková transfuze glukózy, krve, fyziologického roztoku, krevních a plazmatických náhrad se provádí..

Pokud dojde k plicnímu krvácení, provede se bronchiální tamponáda. U malého a středního hemotoraxu se provede pleurální punkce, u těžkého hemotoraxu se pacientovi zobrazí torakotomie se šitím poškození plic nebo ligace poraněné cévy. Při krvácení do břišní dutiny se provádí nouzová laparotomie, která sešívá rány jater, sleziny nebo jiného poškozeného orgánu. Při tvorbě intrakraniálního hematomu provádějí odborníci trepanaci lebky.

U žaludečních vředů se provádí resekce tohoto orgánu, vývoj Mallory-Weissova syndromu - endoskopické zastavení krvácení, aplikace nachlazení, jmenování kyseliny aminokapronové, antacid a stimulátorů koagulace krve.

Infuzní terapie se provádí pod kontrolou srdečního výdeje, krevního tlaku, centrálního žilního tlaku a výdeje moči. Objem infuze se stanoví s ohledem na stupeň ztráty krve. Používají se hemodynamické náhražky krve: Reopoliglyukin, Dextran, roztoky cukrů a solí, jakož i krevní produkty (čerstvě zmrazená plazma, albumin, erytrocytová hmota)..

Pokud nelze krevní tlak pomocí infuzní terapie normalizovat, podá se po zastavení krvácení dopamin, adrenalin nebo norepinefrin. K léčbě hemoragického šoku se používají dipyridamol, pentoxifylin, heparin a hormonální léčiva.

Hlavní důvody

Příznaky vnitřního krvácení do břišní dutiny se vyvíjejí s takovými patologickými stavy:

  • Poranění parenchymálních vnitřních orgánů: játra, slezina, vaječníky u žen.
  • Krvácení ze stěny žaludku nebo střev, která je způsobena vředem nebo rakovinou.
  • Cirhóza jater, která způsobuje zvýšení tlaku v žilních cévách. Roztržení těchto cév vede k těžkému krvácení z jícnu a žaludku.
  • Rozvrstvení břišní aorty v důsledku ztenčení její stěny vytvářením aneurysmatu (vyklenutí v podobě pytle).
  • Ruptura žaludeční sliznice (Mallory-Weissův syndrom).
  • Mimoděložní těhotenství nebo apoplexie, tj. Ruptura vaječníků u žen.
  • Ruptura cystické dutiny vaječníků v důsledku zvýšené fyzické námahy.
  • Poporodní krvácení nebo krvácení během porodu. Ačkoli ve většině případů krev vytéká, někdy je možné vnitřní krvácení. Například separace placenty ve středu a tvorba hematomu za placentární tkání.

Někteří mohou argumentovat, že děložní krvácení se odkazuje na intraperitoneální, protože děloha je orgán pánevní dutiny. U těhotných žen však dosahuje velkých rozměrů a jde daleko za hranice svých možností. Během těhotenství se proto mohou u žen objevit příznaky vnitřního krvácení do břišní dutiny.

Druhy onemocnění

Pro chirurga je důležité určit typ krvácení, protože terapeutická opatření závisí na obdržených informacích..

TitulPopis
Arteriální krváceníCharakteristickým rysem je jeho jasná šarlatová barva a zvlnění. Arteriální krvácení je pro člověka nejnebezpečnější. Za krátkou dobu můžete ztratit velké množství krve, což vyvolá smrt oběti.
Žilní krváceníJe doprovázeno uvolňováním tmavé krve, nedochází ke zvlnění. Riziko smrti je pozorováno při poškození velkých žil.
Krvácení z nosuPříčinou mohou být slabé stěny cév sliznice v nose nebo trauma. V některých situacích stačí krvácení nebo kýchání pro vnitřní krvácení. Na pozadí vysokého krevního tlaku také dochází k tomuto patologickému stavu.
Krvácení žaludkuVe většině případů dochází k závažné ztrátě krve na pozadí různých onemocnění (vředy, rakovina, divertikulum, eroze nebo maligní nádory). V některých situacích vyvolává patologický stav těžký stres, léky nebo chirurgický zákrok.
KapilárníVyznačuje se drobným a rovnoměrným krvácením v poškozené oblasti..

Existuje také skryté vnitřní krvácení, které je častěji pozorováno v oblasti dvanáctníku a žaludku. Nejsou žádné specifické příznaky, patologické procesy mohou být stanoveny během diagnostických opatření. Prodloužené latentní krvácení vede k rozvoji anémie.

Hlavní příznaky

Příznaky vnitřního krvácení v břišní dutině u dospělých lze rozdělit do dvou skupin:

Lokální příznaky se objevují v důsledku hromadění krve v břišní dutině a podráždění nervových zakončení pobřišnice. Vzhledem k těmto místním příznakům je intraabdominální krvácení snadno zaměněno s peritonitidou (zánět pobřišnice). Níže jsou uvedeny hlavní příznaky peritoneálního podráždění:

  1. Pozitivní příznak Shchetkin-Blumberg. Aby ho lékař zavolal, přitiskne si prsty na přední břišní stěnu pacienta. Pak náhle uvolní ruku. Vzhled bolesti při uvolnění ruky naznačuje podráždění pobřišnice.
  2. Napětí přední břišní stěny, nehybnost při dýchání. Důvodem je skutečnost, že pacient je bolestivý stahovat svaly.
  3. Rozlitá bolest v břiše.

Běžné příznaky vnitřního krvácení do břišní dutiny nejsou striktně specifické. Vyskytují se se ztrátou krve. Mezi nejdůležitější z těchto příznaků patří:

  1. Bledost kůže.
  2. Pokles krevního tlaku.
  3. Studený pot.
  4. Pocit závratě.
  5. Únava a letargie.
  6. Bušení srdce.

Možné komplikace

Vnitřní krvácení (příznaky se neobjeví okamžitě, ale pomáhají lékaři určit umístění patologických procesů) ve většině případů vyžaduje chirurgický zákrok. Nouzová operace pomůže nejen odstranit příznaky patologického stavu, ale také zachránit život člověka prevencí závažných následků.

TitulPopis
Akutní anémiePatologická komplikace, která je pozorována v případě minimální ztráty krve 1 litru. Akutní anémie je charakterizována zhoršením funkce srdečního svalu a poklesem krevního tlaku. Nedostatek nouze povede k hemoragickému šoku.
Komprese orgánů a tkáníKrev se hromadí ve volné dutině a vyvíjí silný tlak na sousední tkáně a orgány. Je důležité poskytnout osobě pohotovostní lékařskou pomoc, protože existuje vysoká pravděpodobnost úmrtí.
Vzduchová embolieKomplikace vnitřního krvácení v důsledku poškození velkých hlavních buněk.

Smrtelný výsledek je možný se zhoršeným krevním oběhem, když se objeví hemoragický šok s akutní vaskulární nedostatečností. Člověk také zemře, pokud krev ztratí své funkční vlastnosti. Mluvíme o přenosu kyslíku tkání a buněk, oxidu uhličitého, živin, metabolických produktů.

Vnitřní krvácení nemusí být vždy pro lidské zdraví nebezpečné. Kontrola a léčba se však nedoporučuje. Je důležité jít do nemocnice při prvním příznaku, podstoupit kompletní lékařskou prohlídku a v případě potřeby léčbu vybranou lékařem.

Klinické projevy v závislosti na závažnosti ztráty krve

Příznaky ztráty krve se vyvíjejí postupně a zhoršují se, jak se stav zhoršuje.

Mírný stupeň ztráty krve je obvykle asymptomatický. Stav pacienta je uspokojivý.

Krvácení střední závažnosti se projevuje snížením systolického tlaku na 80 mm RT. Art., Zvýšení tepu až na 100-110 tepů za 1 minutu, změna barvy kůže (jejich bledost), ochlazení končetin.

Těžká ztráta krve je charakterizována ještě větším poklesem krevního tlaku a zpomalením srdečního rytmu. Kůže pacienta získává namodralý nádech, zvláště viditelná je cyanoticita nasolabiálního trojúhelníku. V důsledku ztráty velkého množství krve je pozorováno snížení diurézy (oligurie). Pacient je letargický a ospalý.

S konečnou ztrátou krve poklesne tlak pod 50 mm Hg. Art., Puls prakticky není cítit. Vědomí pacienta je narušeno až do bezvědomí. Jsou pozorovány známky ztráty velkého množství tekutiny: zasunutí očních bulíků, velké množství kožních záhybů, ochablá kůže, suché sliznice.

V posledních fázích je stav pacienta velmi závažný. Diuréza zcela chybí, tlak klesá na nulu. Možné zastavení krvácení a klinické smrti. V takových případech je nutná urgentní kardiopulmonální resuscitace..

Léčba

1. První stupeň - žilní přístup je prováděn u pacientů pro další infuzi různých roztoků (v případě hromadné ztráty krve je do subklaviánní žíly zaveden centrální žilní katétr).

2. Infuzní terapie:

  • krystaloidní a koloidní roztoky v objemu nezbytném k udržení bcc (objem cirkulující krve). BCC by měla být obnovena během prvních 24 hodin po přijetí;
  • s neefektivitou se používají steroidní hormony (prednison, dexamethason);
  • antihypoxanty - metafusol, reamberin.

Kritéria pro účinnost infuzní terapie:

  • systémový arteriální tlak (SBP) nad 80 mmHg;
  • Centrální žilní tlak (CVP) - méně než 120 mm Hg;
  • diuréza (močení) - více než 40 - 50 ml / h;
  • parciální tlak kyslíku (pO2) - ne nižší než 95%.

3. Hemostatická terapie. Řešení se používají ke zvýšení koagulace krve:

4. Krevní transfúze.

Provádí se až po stabilizaci celkového stavu a fyzických údajů (normalizace krevního tlaku, srdeční frekvence, diuréza).

Podle výsledků analýzy pro skupinu a faktor Rh se transfúze darované krve provádí za neustálého sledování životně důležitých funkcí, přítomnosti nebo nepřítomnosti negativních (alergických) reakcí na cizí krev.

5. Chirurgické ošetření. Provádí se v případě neúčinné konzervativní léčby pacienta. Šití poškozených plavidel od konce do konce, ligace (ligace).

Funkce vnitřního krvácení u žen

Samostatně stojí za to věnovat pozornost vylití krve do břišní dutiny u žen. Nejčastější příčiny: mimoděložní těhotenství, ruptura cysty a ovariální apoplexie.

Příznaky vnitřního krvácení do břišní dutiny během mimoděložního těhotenství jsou zcela specifické. Když dojde k prasknutí dýmky, v dolním břiše nastane prudká bolest, stav pacienta se prudce zhoršuje. Krevní tlak, pokles pulzů, studený pot se šíří po celém těle.

Příznaky vnitřního krvácení do břišní dutiny z vaječníku jsou podobné příznakům s prasknutím trubice. Gynekologické a ultrazvukové vyšetření pomáhají rozlišit tyto dvě podmínky..

Co by mohlo být

Příčiny vnitřního krvácení:

  • Tupé mechanické poškození břišní dutiny, ve kterém došlo k prasknutí tkání jater nebo sleziny. Méně často taková zranění vedou k poškození slinivky břišní a střev..
  • Zlomeniny žeber, když ostré fragmenty kostní tkáně prasknou krevní cévy a plicní pleuru.
  • Traumatická poranění mozku jsou nejnebezpečnější. Omezená dutina v lebce vede ke skutečnosti, že i malé množství krve přispívá ke kompresi mozkových struktur, což ohrožuje fatální výsledek.
  • Intraartikulární typ zlomeniny, rozsáhlé modřiny artikulární tkáně.
  • Chronická onemocnění trávicího systému - cévní ruptura způsobuje rakovinu, novotvary dvanáctníku a žaludku, gastritida erozivního typu, křečové žíly jícnu.
  • Cirhóza jater.

Vzácně se vyskytuje krvácení způsobené jediným příjmem velkého množství jídla (pokud má osoba praskliny ve stěnách žaludku).

U žen může být ruptura krevních cév v orgánech urogenitálního systému způsobena mimoděložním těhotenstvím, chirurgickým ukončením těhotenství, prasknutím vaječníku. Při porodu dítěte může takový patologický jev vyvolat placenta previa, jeho oddělení.

Diagnostika: první fáze

V případě příznaků vnitřního krvácení do břišní dutiny u dítěte nebo dospělého začíná diagnóza anamnézou. Pokud je stav pacienta uspokojivý a on je schopen kontaktovat lékaře, bude podrobně dotazován na symptomy a stížnosti.

Již během rozhovoru s pacientem můžete určit pravděpodobnou příčinu krvácení. Například se symptomy vnitřního krvácení do břišní dutiny v důsledku skla, poranění, onemocnění jater nebo gastrointestinálního traktu. Příznaky se od sebe nebudou výrazně lišit, ale pacient může naznačovat skutečnost, že polyká sklo nebo úder do žaludku.

Dále přejděte k objektivnímu vyšetření. Prohlédněte si pokožku a určete jejich barvu a vlhkost. Nezapomeňte změřit krevní tlak a puls pacienta, protože tyto údaje mohou určit přibližné množství ztráty krve.

Provádí se palpace břišní dutiny, kontroluje se příznak Shchetkin-Blumberg.

Kdy navštívit lékaře

Vnitřní krvácení (příznaky, které pomohou lékaři stanovit přesnou diagnózu a zvolit správnou léčbu) nebude fungovat samo, zejména pokud je příčinou vážné onemocnění. Je důležité poradit se s lékařem, aby zjistil zdroj a problém a poskytl včasnou pomoc..

Konzultace lékaře je nutná v následujících situacích:

  • krvácení nemůže být zastaveno do 10 minut, když je aplikován obvaz nebo turniket;
  • krev proudí v proudu;
  • osoba má těžkou slabost v těle, kůže zbledla, prsty zčervenaly, objevil se studený pot, v uších se objevil hluk;
  • v břišní dutině nebo na hrudi je hluboká rána na těle.

Pokud je poškozena velká část kůže a hojně se uvolňuje krev, je nutné vyhledat nemocnici, aby se zabránilo vážným následkům.

Jaká je první pomoc při plicním krvácení nebo v jakékoli jiné formě? Oběť s touto patologií by měla co nejdříve do zdravotnického zařízení. Než však dorazí sanitka, musí poskytnout první pomoc. Za tímto účelem se doporučuje dodržovat určitý algoritmus akcí:

  1. Vytvořte absolutní klid pro pacienta - osoba musí být imobilizována.
  2. Umístěte postiženého do sedu (pokud příznaky naznačují plicní nebo gastrointestinální krvácení). V ostatních případech je pacient umístěn na vodorovném povrchu.
  3. Naneste na místo možného poškození chlad.

Pokud je to možné, doporučuje se transportovat pacienta do nemocnice sami..

Laboratorní diagnostika

Po rozhovoru s pacientem a objektivním vyšetření lékař předepíše potřebné laboratorní a instrumentální analýzy.

Nejčastěji se provádějí následující laboratorní testy:

  • krevní test;
  • analýza výkalů na přítomnost okultní krve;
  • zvracení.

Pro stanovení přítomnosti anémie se provádí obecný krevní test. Při masivní akutní ztrátě krve se rozvíjí posthemoragická anémie a při chronickém krvácení je možné chudokrevnost.

Jak zjistit

Je docela obtížné rozpoznat náhlé narušení integrity krevních cév, zejména pokud je objem krve malý a nezasahuje do fungování vnitřních orgánů. Výrazné příznaky jsou přítomny pouze s mírným a závažným krvácením.

Časté příznaky

Hlavní a první známkou vnitřního krvácení je silný pocit únavy a bledosti kůže. Další příznaky závisí na závažnosti patologického procesu a na tom, na kterém vaskulárním poškození orgánů došlo..

  • ospalost a slabost;
  • bledost kůže;
  • závratě;
  • vznik studeného potu;
  • neustálá žízeň, kterou nelze zastavit velkým množstvím vody;
  • snížení krevního tlaku.

Pokud je krvácení mírné, puls se může mírně zvýšit a dosáhnout až 80 tepů / min. U mírné závažnosti je ukazatel tlaku 80-90 mm RT. Art., Puls se zvyšuje na 100 úderů, vyskytuje se tachykardie. Hlavní příznaky těžké ztráty krve, která je fatální, pokud osobě nepomáháte rychle:

  • kóma;
  • snížení tlaku na značku 60 mm RT. Svatý.;
  • svalové záškuby;
  • rozšířené zornice;
  • nekontrolované pohyby močení a střev.

Charakteristickým rysem smrtelného krvácení - kůže se stává bílou, „mramorovou“, suchou na dotek.

Hemothorax

Toto je prasknutí stěn krevních cév v pleurální dutině, které je doprovázeno přemístěním plic do strany. Příznaky krvácení v plicích:

  • bolest na hrudi, jejíž intenzita se projevuje při kašli;
  • kašel;
  • dušnost;
  • kašel je doprovázen uvolňováním krevních sraženin.

Tyto projevy jsou charakteristické pro mírné krvácení. U mužů a žen se závažný průběh patologie s velkým množstvím krve projevuje následujícími příznaky:

  • poruchy srdečního svalu;
  • respirační selhání;
  • ostrá, silná bolest na hrudi, sahající až k ramenům a zádům;
  • zvýšená bolest při kašli nebo při pohybu;
  • obecná silná slabost;
  • náhlý pokles krevního tlaku na kritickou úroveň.

Můžete pochopit, že člověk má hemotorax podle toho, jak sedí. Kvůli bolestem na hrudi, které jsou zhoršovány fyzickou aktivitou, je člověk nucen neustále sedět v shrbené poloze. Těžké krvácení v plicích je doprovázeno ospalostí, blanšírováním kůže, výskytem mdloby, záchvaty závratě, vznikem studeného hojného potu.

Krvácení dělohy

Příznaky vnitřního krvácení u žen v děložní dutině se mohou objevit z různých důvodů, ale symptomatický obraz v nich je téměř totožný, toto:

  • výtok krve z pochvy, který není spojen s menstruací;
  • slabost, ospalost;
  • bolest hlavy;
  • nízký tlak;
  • bledá kůže;
  • rychlý puls;
  • mdloby.

Pokud je krvácení v děložní dutině malé, je pozorováno časté cévní poškození v důsledku vývoje patologického procesu (například rakoviny), projevuje se to v menstruačních nepravidelnostech. Menstruace může přijít kdykoli s malým intervalem mezi každou menstruací.

Moč a trávicí krvácení

Běžné příznaky vnitřního krvácení do břišní dutiny jsou svou povahou podobné jako u jiných typů patologických procesů, jedná se o:

  • slabost a ospalost;
  • tachykardie;
  • vznik studeného a lepivého potu;
  • náhlý pokles tlaku na kritickou úroveň;
  • bolest v břiše;
  • ozáření bolesti zad, ramen a lopatek, nohou;
  • závratě a mdloby.

Hemoragie v břišní dutině způsobená gynekologickými chorobami u žen jsou doprovázeny přítomností krve v moči. Pokud je patologie masivní, může dojít ke kolapsu..

Při krvácení do břišní dutiny mohou být příznaky doprovázeny neurogenním šokem. Jeho vývoj je vysvětlen skutečností, že při otevření intraabdominálního krvácení se objem tekutiny cirkulující v krevním řečišti snižuje o 25% nebo více.

Diagnostika

Pokud se dozvíte o přítomnosti krvácení uvnitř těla obecnými známkami zhoršeného stavu člověka, pak můžete pochopit, kde došlo k prasknutí cév a zjistit příčiny patologie pouze vyšetřením osoby.

Diagnóza vnitřního krvácení zahrnuje:

  • vyšetření pacienta, palpace k určení přesného umístění symptomu bolesti;
  • měření indikátorů tlaku;
  • počet červených krvinek a hemoglobinu.

Instrumentální diagnostické metody jsou vybírány v závislosti na umístění krvácení - ultrazvuk břišní dutiny, bronchoskopie, kolonoskopie, ezofagogastroduodenskopie, radiologické vyšetření.

Instrumentální diagnostika

Instrumentální diagnostika vám umožní najít zdroj krvácení. Nejinformativnější jsou následující metody:

  • kolonoskopie - endoskopické vyšetření tenkého střeva, které odhaluje zánětlivé nebo rakovinné změny v jeho sliznici;
  • esophagogastroduodenoscopy - studie jícnu, žaludku a dvanáctníku, která najde změny v sliznici těchto oddělení;
  • ultrazvukové vyšetření - umožňuje vidět poškození struktury parenchymálních orgánů, přítomnost volné tekutiny v břišní dutině;
  • počítačová tomografie - nejinformativní studie pro zobrazování břišních orgánů.

Pokud po výše uvedených vyšetřeních není jasné, chirurg provede diagnostickou laparoskopii. V břišní stěně se vytvoří malá díra a vloží se kamera. Doktor vidí detailní obraz všech orgánů na obrazovce a tak najde zdroj krvácení.

Diagnostika

Laboratorní diagnostika

1. Obecný krevní test - v závislosti na době krvácení se může krevní obraz lišit. V akutní fázi je pozorován pokles hladiny erytrocytů, hemoglobinu a tekuté části krve (plazmy), hematokrit „Ht“ během akutního krvácení zůstává nezměněn, protože plazma a uniformní prvky jsou rovnoměrně ztraceny. Při chronickém drobném krvácení je detekován také pokles hladiny červených krvinek a hemoglobinu, v tomto případě je snížen Ht, dochází ke zvýšení hladiny retikulocytů (nezralých červených krvinek) - jedná se o kompenzační reakci, doplnění počtu červených krvinek. Pokročilá analýza se stanovením počtu krevních destiček - nezbytná pro diagnostiku trombocytopenie (možné u různých onemocnění vnitřních orgánů, špatná výživa, genetické patologie).

2. Rozbor moči - je nutné posoudit funkční schopnost ledvin vylučovat moč. Při významné ztrátě krve může být diuréza snížena nebo dokonce zcela chybí (anurie s hemoragickým šokem).

3. Biochemický krevní test - stanovení koncentrace bilirubinu, močoviny, kreatininu, celkového proteinu, LDH (laktátdehydrogenáza), cholesterolu, glukózy v krvi atd. Všechny tyto studie jsou nezbytné pro důkladnou diferenciální diagnostiku..

4. Stanovení krevní skupiny a faktoru Rh - nezbytné pro možnou krevní transfúzi.

5. Koagulogram - analýza funkce kaskádového koagulačního systému krve (protrombinový index, protrombinový čas, hladina fibrinogenu, antitrombin III, D-dimer atd.).

Instrumentální diagnostika

1. Radiografie orgánů břišní dutiny a hrudní dutiny - umožňuje určit přítomnost hromadění tekutin v dutinách, přemístění orgánů, defekty velkých cév. Kromě toho lze použít speciální kontrastní látky (např. Síran barnatý).

2. Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) - používá se pro primární a diferenciální diagnostiku krvácení s jinými patologiemi (cysty, nádory).

3. Počítačová tomografie (CT) - používá se pro pochybnou primární diagnózu. Podstatou metody je získání vrstveného obrazu tkání a orgánů pomocí rentgenové léčby.

4. Magnetická rezonance je bezpečná a informativní diagnostická metoda. Používá se, když jsou jiné metody grafického výzkumu neúčinné. Umožňuje odhalit nejmenší a „skryté“ hematomy.

5. Diagnostická laparoskopie - metoda vizualizace obsahu břišní dutiny s použitím vpichu břišní stěny se zavedením trubice s videokamerou.

6. Diagnostická laparatomie - řez je proveden z přední břišní stěny od xiphoidního procesu po ochlupení (v množství nezbytném pro diagnostiku). Lékař zkoumá orgány a provede konečnou diagnózu.

První pomoc

Pokud se vyskytnou známky vnitřního krvácení do břišní dutiny, může být poskytnuta pohotovostní péče ještě před příchodem kvalifikovaných odborníků. Musí být dodrženy následující kroky:

  1. Zavolejte sanitku.
  2. Položte pacienta vodorovně.
  3. Dejte na břicho něco studeného: bublinu s kousky ledu, studenou láhev, maso z mrazničky. Jakýkoli skvělý předmět udělá..
  4. Je-li známo konkrétní místo krvácení, je na něj kladen chlad. Pokud ne, pak do oblasti největší bolesti.
  5. Pokud je nutná přeprava pacienta, provádí se také ve vodorovné poloze.

Prevence

Prevence krvácení spočívá v prevenci traumatického poškození břicha a hrudníku, jakož i včasného léčení nemocí, které mohou tento patologický stav vyvolat..
Jednoduchá doporučení lékařů, která je důležité si pamatovat, pomůže předcházet vnitřnímu krvácení:

  • léčit chronická onemocnění včas;
  • vyhnout se traumatům břicha a hrudníku;
  • mírné cvičení;

  • jíst správně;
  • pokud je přítomen dědičný faktor, navštivte lékaře.
  • Je také důležité včas léčit všechny patologické procesy, které mohou vyvolat vnitřní krvácení..

    Specializovaná péče: konzervativní léčba

    Sanitka dopraví pacienta na chirurgické oddělení. Tam je mu poskytována odborná pomoc.

    Při uspokojivém stavu pacienta nevyžaduje urgentní chirurgický zákrok. Oběť je hospitalizována v nemocnici pro další pozorování..

    Konzervativní léčba krvácení spočívá v provádění infuzní terapie. Aby se obnovil objem krve ztracené pacientovi, umístí se kapátka se solným roztokem (isotonický chlorid sodný, "Disol", "Trisol"). Při masivním krvácení je indikována infuze látek s vyšší molekulovou hmotností než fyziologický roztok. K tomu je představena „Reopoliglukin“, krevní plazma.

    Rovněž se podávají hemostatika: Ethamsylát, kyselina aminokapronová.

    První pomoc při krvácení do břišní dutiny


    V případě podezření na vnitřní krvácení musí být pacient hospitalizován. Je zakázáno brát jídlo a vodu, což může situaci zhoršovat. Přeprava se provádí v poloze vleže. Na žaludek se aplikuje studená komprese, aby se snížilo krvácení..

    Aby se komplikovala diagnostika patologického stavu, je zakázáno užívat léky proti bolesti. Od okamžiku přijetí do nemocnice lékař neustále sleduje stav pacienta, indikátory tlaku, srdeční frekvenci, změny v obecném krevním testu.

    Pokud je detekována malá ztráta krve, provádí se ošetření konzervativně. Solné roztoky a léky k zastavení krvácení se podávají intravenózně. Je-li identifikována závažná patologie, je provedeno několik protikorózních a protihemoragických opatření.
    https://youtu.be/hPqiEYfEv6o

    Specializovaná péče: chirurgická léčba

    Ve vážném stavu pacienta nebo při neexistenci účinku lékové terapie přecházejí na chirurgickou léčbu. Je provedena nouzová laparotomie. Chirurg provede řez uprostřed přední stěny břišní dutiny. Poté odebere krev a provede audit všech orgánů, aby našel zdroj ztráty krve..

    Poté, co chirurg zjistil poškození, zastaví krvácení. Toho lze dosáhnout ligací roztržené cévy, použitím sponek, odstraněním postiženého orgánu nebo resekcí poškozené oblasti střeva..

    Pokud se po operaci vyskytnou příznaky vnitřního krvácení v břišní dutině, provede se naléhavá opakovaná laparotomie.

    Léčebné metody

    Terapie závisí na zdroji a příčině ztráty krve. Jeho hlavním cílem je zastavit vnitřní krvácení, kompenzovat nedostatek krve a obnovit jeho krevní oběh. V obtížných situacích vyžadují pacienti chirurgický zákrok.

    První pomoc

    Je důležité zastavit vnitřní krvácení (příznaky patologického stavu v závislosti na lokalizaci výskytu jsou výrazné nebo slabě vyjádřené) co nejdříve, protože život člověka závisí na něm.

    První pomoc zahrnuje následující akce:

    1. Umístěte postiženého na rovný povrch. Veškerá následná pomoc osobě je poskytována, když je ve vodorovné poloze. Je důležité, aby oběť uvolnila všechny svaly těla..
    2. Na břicho, hrudník, hypochondrium nebo dolní část zad je nutné aplikovat studený obklad.
    3. Pod nohy položte polštář nebo váleček, oblečení.
    4. Pokud dojde k zvracení, obraťte se na stranu.
    5. Pacient musí být rychle převezen do nemocnice, aby mu poskytl lékařskou péči..

    Absence prvních akcí povede k masivnímu vnitřnímu krvácení, které je až do smrti nebezpečné pro život člověka. Po poskytnutí pomoci je důležité sledovat krevní tlak a srdeční frekvenci..

    Léčba léčiv je předepisována pacientům s lehkou nebo středně těžkou ztrátou krve. Pokud diagnostické výsledky neprokázaly vážné vnitřní poškození a hromadění velkého množství krve v pobřišnici.

    Skupina lékůTitulaplikace
    HemostatikaEthamsylát, aminokapronová kyselinaTerapeutická dávka je 2 až 4 ml jednou. Další dávka zahrnuje podání 0,25 g léčiva každé 4 až 6 hodin.
    Inhibitory fibrinolýzyTrasilol, ContricalLéky zvyšují tvorbu krevních sraženin. Před zavedením se léčivo zředí 0,9% chloridem sodným. Počáteční dávka je 500 tisíc KIE.

    Lékař sleduje stav pacienta a také mu předepisuje infuzní terapii. Zajišťuje intravenózní podání fyziologického roztoku (Ringer, Reftan). Oběti jsou předepsány léky k obnovení propustnosti cévní stěny (kyselina askorbová, Rutozid).

    Lidové metody

    Léčiva a recepty léčitele lze použít, pokud vnitřní krvácení není výsledkem vážného zranění. V případě nouze potřebuje oběť lékařskou pomoc.

    TitulReceptaplikace
    Horská arnikaNalijte trávu (10 g) se sklenicí horké vody. Trvejte na tom, 30 minut, namáhání a trvat podle schématu.Pijte lék po dobu 1 polévkové lžíce. 3 str. denně před jídlem.
    Voňavý kořen GeraniumOmyjte a vylijte hlavní složku (4 ks) horkou vodou (1 l). Zapálte na mírném ohni a vařte 20 minut.Při vnitřním krvácení se doporučuje, aby oběť vypila produkt v teplé formě po dobu 1 šálku každých 20 minut.
    KopřivaNalijte 2 lžíce. suchá tráva s horkou vodou (1 polévková lžíce). Trvejte na tom, 30 minut.Hotový lék se užívá každý den po dobu 30-40 ml na lačný žaludek.

    Hemostatikem je také citronová šťáva a aloe. Složky jsou smíchány v poměru 1: 2. Před použitím je produkt naředěn malým množstvím vody.

    Další metody

    V obtížné situaci je masivní ztráta krve jakéhokoli původu, bez ohledu na příčiny a stupeň poškození, eliminována pohotovostní operací.

    TitulPopis
    SplenektomieIndikováno pacientům s poškozením sleziny.
    ResekceJe předepisován pacientům s žaludečním vředem nebo maligním nádorem..
    LobektomieOperace se provádí s plicním krvácením.
    KryochirurgiePři chirurgických výkonech se používá nachlazení. Nízké teploty se používají při operacích na mozku, játrech nebo k léčbě vaskulárních nádorů.

    Pacientovi je také podávána infuzní terapie při zachování životních funkcí..

    Recenze

    Ti, kteří utrpěli krvácení do břišní dutiny, tvrdí, že se jedná o velmi vážný stav. Pro mnoho lidí bylo chronické krvácení dlouhodobě asymptomatické, dokud se neobjevily obecné příznaky anémie. Tyto příznaky však nebyly dostatečně vyjádřeny, takže pacienti dlouho nešli k lékaři. Ztráta krve byla detekována náhodou, když byl podán úplný krevní obraz..

    U jiných naopak došlo k akutnímu krvácení. Objevily se násilné bolesti břicha, nevolnost a zvracení. Tento obrázek vznikl u obětí vícečetných zranění, u žen s mimoděložním těhotenstvím. Pacienti jednomyslně říkají, že jen díky rychlému příjezdu sanitek se jim podařilo přežít.

    Vnitřní krvácení je velmi vážný stav. Jakmile se objeví první známky ztráty krve, zavolejte co nejdříve sanitku!

    Proč dochází k krvácení??

    Příčiny vnitřního krvácení jsou spojeny s poraněním nebo důsledky existujících chronických onemocnění:

    • S rozsáhlou ztrátou krve je zpravidla příčina spojená s vnější expozicí, která vedla k poškození.
    • Krevní sraženiny lokalizované v oblasti pohrudnice se vyznačují poraněními plevy a zlomeninami žeber..
    • Mezi nejnebezpečnější vnitřní krvácení lze rozlišovat kraniocerebrální. I malé přebytečné tekutiny způsobují kompresi mozkové tkáně, což je smrtelná hrozba..
    • Krevní krvácení je výsledkem uzavřené zlomeniny nebo silné modřiny. Neohrožuje život oběti. Může to však způsobit vážné komplikace..
    • K gastrointestinálnímu krvácení nejčastěji dochází na pozadí chronických onemocnění trávicího systému (erozivní gastritida, žaludeční vředy, rakovina atd.).
    • Gynekologické poruchy (ruptura vaječníků, děloha, mimoděložní těhotenství, důsledky potratů atd.).

    Mezi predispoziční faktory lze rozeznat nadměrnou fyzickou námahu, která je příčinou prasknutí zvětšených vnitřních orgánů. Riziko jsou také lidé s křečovými žilami..

    Vnitřní krvácení není nezávislé onemocnění, ale příznak patologických poruch v těle.

    Druhy vnitřního krvácení a jejich projevy

    Pokud vezmeme v úvahu tento problém globálně, můžeme říci, že vnitřní krvácení je takové, ve kterém rozlitá krev nemá přímý kontakt s vnějším prostředím. Proto mnozí nepřičítají krvácení ze žaludku a střev k vnitřním. Ale vzhledem k tomu, že nemohou způsobit specifické příznaky po dlouhou dobu, je vhodné je zvážit v kontextu vnitřních. Konec konců, hlavní věcí je podezření na problém co nejdříve, a vše ostatní bude objasněno v procesu pozorování a diagnostiky ve zdravotnickém zařízení.

    Všechny typy vnitřního krvácení a odpovídající specifické příznaky jsou uvedeny ve vizuální tabulce.

    Typ krváceníJak zjistit vnitřní krvácení
    Krvácení do volné břišní dutiny (prasknutí vnitřních orgánů: játra, slezina)
    1. Obecné příznaky (slabost, závratě, bledost kůže, arteriální hypotenze a tachykardie);
    2. Těžkost v žaludku;
    3. Příznakem „Vanka-vstanki“ je výskyt bolesti v pravém nebo levém rameni, krk ve vodorovné poloze. Sedící bolest zmizí, ale objeví se závratě;
    4. Palpace horní části břicha.

    Jaké je nebezpečí a co dělat

    Je velmi důležité vědět, jak se správně chovat v případě vnitřního krvácení. Koneckonců, lidský život na tom často závisí. Nediferencovaná taktika se scvrkává na následující činnosti:

    1. Položte pacienta s nejmenšími známkami vnitřního krvácení. Všechny další činnosti by měly být prováděny přísně v horizontální poloze pacienta;
    2. Chlazení břicha (ledový zábal nebo studená topná podložka na spodní části břicha, hypochondrium nebo bederní oblasti, v závislosti na údajném umístění zdroje krvácení);
    3. Přeprava pacienta v této poloze do nejbližšího zdravotnického zařízení.

    Pokud zanedbáte pravidla první pomoci, může to vést ke zvýšenému krvácení a masivní ztrátě krve. Tyto podmínky jsou vždy velmi nebezpečné a představují přímé ohrožení lidského života..

    V podmínkách chirurgické nemocnice si mohou specialisté zvolit následující taktiku.

    Skryté vnitřní krvácení, tj. Krvácení do uzavřených tělních dutin, nastává hlavně v důsledku poškození vnitřních orgánů (játra, plic atd.) A krev nevyčnívá.

    Existují specifické příznaky vnitřního krvácení, jejichž znalost může pomoci při včasné diagnostice tohoto komplexního problému..


    Takové krvácení lze očekávat pouze změnou celkového stavu oběti a symptomy hromadění tekutin v konkrétní dutině..

    Krvácení v břišní dutině se projevuje bledostí, slabým, častým pulsem, žízní, ospalostí, ztmavnutím očí a mdloby. Při krvácení do hrudní dutiny se tyto příznaky kombinují s dušností.

    Při krvácení do lebeční dutiny přicházejí do popředí příznaky komprese mozku - bolesti hlavy, zhoršené vědomí, dýchací potíže, paralýza atd..

    V moderní chirurgii je zvláštní pozornost věnována vnitřnímu krvácení. Důvodem je skutečnost, že interní krvácení ve srovnání s otevřeným krvácením je mnohem těžší diagnostikovat. To znamená, že poskytovaná lékařská pomoc může být příliš pozdě. Vnitřní krvácení charakterizované odtokem krve do přirozených dutin těla nebo uměle vytvořenými prostory.

    V závislosti na množství nalité krve se rozlišují tři stupně krvácení: střední, střední a těžká.

    Mezi hlavní důvody patří: zlomeniny žeber s roztržením mezistupňových cév a poškození plicní tkáně, zhoubné novotvary vnitřních orgánů, uzavřená poranění jater, sleziny, střev, komplikace onemocnění orgánů jako je jícen (varixy), žaludek a dvanáctník, játra a ženy genitální.

    Hlavní příznaky vnitřního krvácení:

    • Lepkavý studený pot
    • Bledost
    • Povrchový dech
    • Pulz je často slabý

    Vyjádřené příznaky a symptomy nejsou tak výrazné a mohou se objevit až po nějaké době:

    • Modrá kůže (tvorba hematomu v oblasti poranění)
    • Měkká tkáň bolestivá, oteklá nebo těžko na dotek
    • Pocit vzrušení nebo úzkosti oběti
    • Rychlý slabý puls, rychlé dýchání, nevolnost nebo zvracení, snížená úroveň vědomí
    • Bledá kůže, chladná nebo mokrá na dotek
    • Pocit nezničitelné žízně
    • Krvácení z přirozených otvorů těla (nos, ústa atd.)

    Způsoby zastavení vnitřního krvácení do břišní dutiny

    Při prvních příznacích vnitřního krvácení byste měli okamžitě vyhledat lékaře. Neuspokojujte se s iluzí, že se zastaví, protože takový stav ohrožuje život. Po sestavení anamnézy odborníci shromáždí malé množství trusu a zvrací, aby je poslali na analýzu. Tato studie se provádí pro kontrolu krve v nich..

    Po diagnostice nemoci lékaři poskytují pomoc při vnitřním krvácení - diagnostické manipulace, například endoskopie, rentgenové paprsky, rektoanosigmoidoskopie, kolonoskopie a některé další. Všechna tato opatření jsou prováděna s cílem přesně určit, kde je zdroj krvácení umístěn. V některých případech se používá léčba a diagnostická injekce sklerotizující látky, může být použita elektrokoagulace. Další účinnou metodou je laserové záření..

    Nejúčinnější je však radikální metoda - chirurgická. Obzvláště často se k tomuto postupu přistupuje, když je krvácení akutní a není čas na zbytečné akce. Po operaci však není žádná záruka, že se znovu neotevře. Proto je pacient ještě nějakou dobu v nemocnici pozorován.

    Všechna terapeutická opatření jsou zaměřena na realizaci několika cílů během krvácení..

    1. Užívání léků, které snižují aktivitu žaludeční sekrece.
    2. Přestaňte krvácet co nejdříve.
    3. Kromě toho je injikována krev, pokud jsou její ztráty velké.
    4. Existuje boj s DIC.
    5. Je také důležité vyvést člověka ze šoku, provádí se boj proti kolapsu.

    Odrůdy

    Druhy vnitřního krvácení se dělí nejen v závislosti na místě ztráty krve.

    Klasifikace nutně zahrnuje dělení množství ztracené krve:

    • Snadné - do 500 ml,
    • Průměr - 500 - 1 000 ml,
    • Těžký - 1000 - 1500 ml,
    • Masivní - více než 1500 ml.

    Jedná se o průměrné objemy vypočtené pro osobu s tělesnou hmotností 70–80 kg. Přirozeně u dospívajících nebo dětí budou hodnoty ztráty krve výrazně nižší.

    Pro ně je výpočet založen na objemu cirkulující krve (BCC). Toto je celkové množství krve v těle - 7% tělesné hmotnosti. Ztráta až 10% bcc je považována za snadnou a ztráta více než 30% je těžká a život ohrožující.

    V závislosti na příčině prasknutí plavidla existuje rozdělení krvácení:

    • Mechanické - v důsledku nárazu, zranění,
    • Žíravý - v důsledku poškození stěny cév nádorem nebo nekrózou.

    Jaké jsou příznaky vnitřního krvácení??

    Díky nejrůznějším změnám, které se v těle vyskytují, můžete určit nejen přítomnost různých nemocí, ale také vysokou přesnost při diagnostice projevů, jejichž zhoršení může mít vážné následky. V seznamu příznaků, podle nichž je možné určit přítomnost vnitřních krvácení, odborníci identifikují ty hlavní:

    • Projev bezmocnosti, přítomnost špatného zdraví.
    • Polovina mdloby, závratě, apatie, ospalost.
    • Nepřirozená barva kůže, která upoutá vaše oko.
    • Projev tachykardie, rychlý puls.
    • Svalové napětí.
    • Snížení krevního tlaku (zohledněny individuální charakteristiky).

    Specialisté připisují tyto příznaky těm hlavním, které jsou charakteristické pro všechny typy krvácení, včetně vnitřních. Nedostatek diagnostiky a léčby problému může vést k nejzávažnějším důsledkům ve vztahu ke zdraví lidského těla.

    Objektivní příznak vnitřního krvácení

    Tato kategorie odborníků na krvácení zahrnuje:

    • Čištění sliznice, bledé kůže.
    • Exacerbace rysů obličeje, febrilní lesk v očích.
    • Studený pot.
    • Zadní a břišní svalové napětí.
    • Srdeční frekvence, tachykardie.
    • Změna krevního tlaku ve směru poklesu, někdy ostrá.
    • Mdloby.

    Intramuskulární krvácení pod kůží se jasně objevuje v oblastech poškození (modřiny nebo modřiny).

    Subjektivní známky vnitřního krvácení

    Při uvedení tohoto typu znaků si odborníci všimnou hlavních:

    • Dýchavičnost.
    • Blíží se na nevolnost a následuje žízeň.
    • Úžas.
    • Realita je vnímána s porušováním.

    Tyto příznaky mohou oběti vnímat odlišně, do značné míry závisí na míře ztráty krve, individuálních vlastnostech a nedostatku kyslíku, ke kterému dochází v důsledku narušení dodávky krve do orgánů a oběhu systému jako celku. To může navíc způsobit závratě, špatné zdraví a tinnitus. V případě zvracení fragmenty krve lze bezpečně předpokládat vnitřní krvácení.

    Specializované ošetření

    Terapie ve zdravotnickém zařízení pro pacienty s vnitřním krvácením spočívá v zastavení patologického procesu a zastavení příčin jeho výskytu. Léčení může být léčivé nebo chirurgické, v závislosti na příčinách a intenzitě projevů..

    Drogová terapie

    Cílem lékové léčby je zastavení krve, doplnění krevních ztrát, stabilizace krevního tlaku. Aplikované přípravky:

    • léky ze skupiny krevních náhrad, které mají hemodynamické účinky: roztoky glukózy a soli, Reopoliglukin, Dextran;
    • léky k obnovení objemu krve: čerstvě zmrazená plazma, erytrocytová hmota, albumin.

    Pokud počáteční léková terapie infuzí léčiv nepřinese pozitivní výsledek a po zastavení krvácení neexistuje způsob, jak obnovit normální krevní tlak, jsou zavedena následující léčiva:

    V případě hemoragického šoku se používají steroidy, heparin, pentoxifylin, dipyridamol. Poté, co se stav pacienta vrátí do normálu, při absenci rizika smrti a komplikací se provede lékařská úprava acidobazické rovnováhy..

    Další léčba je zaměřena na obnovení celkového stavu těla a normalizaci postižených vnitřních orgánů.

    Úkon

    Intraperitoneální krvácení vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok - laparotomii. Tato metoda zahrnuje provedení auditu vnitřních struktur s cílem identifikovat přesné umístění prasklých cév a následně opravit poškození - šití měkkých tkání jater, sleziny a dalších orgánů, jejichž integrita byla narušena..

    Chirurgická léčba hemotoraxu se provádí následujícími metodami:

    • vpíchnutí plic;
    • šití poškozených plic s obnovou integrity cévní stěny.

    Pokud je krvácení výsledkem žaludečního vředu, provede se částečné nebo úplné odstranění žaludku. U kraniocerebrálního traumatu se provádí trepanace.

    Top