Kategorie

Populární Příspěvky

1 Tachykardie
Heparin 1000
2 Myokarditida
Detralex - lék na křečové žíly a hemoroidy
3 Embolie
Přírodní a syntetická sladidla pro cukrovku
4 Leukémie
Klasifikace látek působících na kardiovaskulární systém
5 Embolie
Co je kationtový eosinofilní protein?
Image
Hlavní // Leukémie

Antagonisté receptoru angiotensinu II. Vzdělávací cesty a receptory. Hlavní účinky. Indikace, kontraindikace a vedlejší účinky. Seznam drog.


V roce 1998 uplynulo 100 let od objevu reninu švédským fyziologem R. Tigerstedtem. Téměř o 50 let později, v roce 1934, Goldblatt a spoluautoři na modelu renin-dependentní hypertenze poprvé prokázali klíčovou roli tohoto hormonu při regulaci krevního tlaku. Syntéza angiotensinu II Brown-Menendezem (1939) a Page (1940) byla dalším krokem k posouzení fyziologické úlohy systému renín-angiotensin. Vývoj prvních inhibitorů systému renin-angiotensin v 70. letech (termotid, saralazin a poté kaptopril, enalapril atd.) Poprvé umožnil ovlivnit funkce tohoto systému. Další událostí bylo vytvoření sloučenin, které selektivně blokují receptory angiotensinu II. Jejich selektivní blokáda je zásadně novým přístupem k eliminaci negativních účinků aktivace systému renín-angiotensin. Vytvoření těchto léků otevřelo nové vyhlídky v léčbě hypertenze, srdečního selhání, diabetické nefropatie.

Způsoby tvorby angiotensinu II

V souladu s klasickými koncepty se hlavní efektorový hormon systému renín-angiotensin, angiotensin II, tvoří v systémové cirkulaci v důsledku kaskády biochemických reakcí. V roce 1954 L. Skeggs a tým specialistů z Clevelandu zjistili, že angiotensin je přítomen v cirkulující krvi ve dvou formách: ve formě dekapeptidu a oktapeptidu, později nazývaného angiotensin I a angiotensin II.

Angiotensin I se tvoří v důsledku jeho štěpení od angiotensinogenu produkovaného játry. Reakce se provádí působením renínu. V budoucnu je tento neaktivní dekapid vystaven působení ACE a v procesu chemické transformace je přeměněn na aktivní oktapeptid angiotensin II, což je silný vazokonstrikční faktor.

Kromě angiotensinu II jsou fyziologické účinky systému renín-angiotensin prováděny několika dalšími biologicky účinnými látkami. Nejdůležitější z nich je angiotensin (1-7), tvořený hlavně z angiotensinu I a také (v menší míře) - z angiotensinu II. Heptapeptid (1-7) má vazodilatační a antiproliferativní účinek. Na rozdíl od angiotensinu II neovlivňuje sekreci aldosteronu.

Pod vlivem proteináz se tvoří několik aktivnějších metabolitů z angiotensinu II - angiotensinu III nebo angiotensinu (2-8) a angiotensinu IV nebo angiotensinu (3-8). Procesy spojené s angiotensinem III, které zvyšují krevní tlak, stimulují receptory angiotensinu a vytvářejí aldosteron.

Studie posledních dvou desetiletí ukázaly, že angiotensin II je tvořen nejen v systémovém oběhu, ale také v různých tkáních, kde se nacházejí všechny složky reninu - angiotensinový systém (angiotensinogen, renin, ACE, angiotensinové receptory), jakož i exprese genů reninu a angiotensinu II.. Význam tkáňového systému je způsoben jeho vedoucí úlohou v patogenetických mechanismech vzniku nemocí kardiovaskulárního systému na úrovni orgánů.

V souladu s konceptem dvousložkové povahy systému renín-angiotensin je systémová vazba přiřazena vedoucí roli v jeho krátkodobých fyziologických účincích. Tkáňová vazba systému renin-angiotensin poskytuje dlouhodobý účinek na funkci a strukturu orgánů. Vasokonstrikce a uvolňování aldosteronu v reakci na stimulaci angiotensinem jsou okamžité reakce, které se objevují během několika sekund v souladu s jejich fyziologickou rolí, což je podpora krevního oběhu po ztrátě krve, dehydrataci nebo s ortostatickými změnami. Jiné účinky - hypertrofie myokardu, srdeční selhání - se vyvíjejí po dlouhou dobu. Pro patogenezi chronických onemocnění kardiovaskulárního systému jsou pomalejší odezvy prováděné na úrovni tkáně důležitější než rychlé odezvy prováděné systémovou vazbou systému renín-angiotensin..

Kromě přeměny angiotensinu I na angiotensin II závislé na ACE byly stanoveny alternativní cesty pro jeho tvorbu. Bylo zjištěno, že akumulace angiotensinu II pokračuje, a to i přes téměř úplnou blokádu ACE za použití inhibitoru enalaprilu. Následně bylo zjištěno, že na úrovni tkáňového spojení systému renin-angiotensin dochází k tvorbě angiotensinu II bez účasti ACE. Konverze angiotensinu I na angiotensin II se provádí za účasti dalších enzymů - toninu, chymas a katepsinu. Tyto specifické proteinázy jsou schopny nejen přeměnit angiotensin I na angiotensin II, ale také štěpit angiotensin II přímo z angiotensinogenu bez účasti reninu. Přední místo v orgánech a tkáních je obsazeno cestami tvorby angiotensinu II nezávislými na ACE. Takže v lidském myokardu je asi 80% z toho vytvořeno bez účasti ACE.

V ledvinách je obsah angiotensinu II dvakrát vyšší než obsah jeho substrátu, angiotensinu I, což ukazuje na prevalenci alternativní tvorby angiotensinu II přímo v tkáních orgánu.

Receptory angiotensinu II

Hlavními účinky angiotensinu II jsou jeho interakce se specifickými buněčnými receptory. V současné době bylo rozlišeno několik typů a subtypů receptorů angiotensinu: AT1, AT2, AT3 a AT4. U lidí se vyskytují pouze receptory AT1, - a AT2. První typ receptoru je rozdělen do dvou podtypů - AT1A a AT1B. Dříve se předpokládalo, že podtypy AT1A a AT2B jsou přítomny pouze u zvířat, ale v současnosti jsou identifikovány u lidí. Funkce těchto izoforem nejsou zcela jasné. Receptory AT1A převládají v buňkách hladkého svalstva krevních cév, srdce, plic, vaječníků a v hypotalamu. Převaha AT1A receptorů ve vaskulárním hladkém svalstvu naznačuje jejich roli ve vazokonstrikčních procesech. Vzhledem k tomu, že receptory AT1B převládají v nadledvinách, děloze, přední hypofýze, lze předpokládat, že jsou zapojeny do procesů hormonální regulace. Přítomnost AT1C je podtypem receptorů u hlodavců, ale jejich přesné umístění nebylo stanoveno.

Je známo, že všechny kardiovaskulární a mimokardiální účinky angiotensinu II jsou zprostředkovány primárně prostřednictvím receptorů AT1..

Nacházejí se v srdečních tkáních, játrech, mozku, ledvinách, nadledvinách, děloze, buňkách endotelu a hladkého svalstva, fibroblastech, makrofágech, periferních sympatických nervech, ve vodivém systému srdce.

O AT2 receptorech je známo mnohem méně než o AT1 receptorech. AT2 receptor byl poprvé klonován v roce 1993, byla zavedena jeho lokalizace na X chromozomu. V dospělém těle jsou receptory AT2 přítomny ve vysokých koncentracích v nadledvinách, v děloze a vaječnících a nacházejí se také ve vaskulárním endotelu, srdci a různých oblastech mozku. Receptory AT2 jsou v embryonálních tkáních zastoupeny mnohem široce než u dospělých a v nich převládají. Krátce po narození se receptor AT2 „vypne“ a aktivuje se za určitých patologických stavů, jako je ischemie myokardu, srdeční selhání a poškození cév. Skutečnost, že receptory AT2 jsou nejvíce zastoupeny ve fetálních tkáních a jejich koncentrace prudce klesá v prvních týdnech po narození, naznačuje jejich roli v procesech spojených s růstem, diferenciací a vývojem buněk..

Předpokládá se, že receptory AT2 zprostředkovávají apoptózu - programovanou buněčnou smrt, která je přirozeným důsledkem procesů její diferenciace a vývoje. V důsledku toho má stimulace AT2 receptorů antiproliferativní účinek..

Receptory AT2 jsou považovány za fyziologickou protiváhu receptorů AT1. Je zřejmé, že kontrolují přerůstání zprostředkované AT1 receptory nebo jinými růstovými faktory, a také vyrovnávají vazokonstrikční účinek stimulace AT1 receptorů..

Předpokládá se, že tvorba oxidu dusnatého (NO) vaskulárním endotelem je hlavním mechanismem vazodilatace během stimulace AT2 receptorů..

Účinky angiotensinu II

Srdce

Účinek angiotensinu II na srdce se provádí jak přímo, tak nepřímo - zvýšením sympatetické aktivity a koncentrace aldosteronu v krvi, zvýšením následného zatížení v důsledku vazokonstrikce. Přímý účinek angiotensinu II na srdce spočívá v inotropním účinku, jakož i ve zvýšení růstu kardiomyocytů a fibroblastů, což přispívá k hypertrofii myokardu.

Angiotensin II se podílí na progresi srdečního selhání a způsobuje nežádoucí účinky, jako je zvýšené pre- a afterload na myokardu v důsledku venoconstriction a zúžení arteriol, následovaný zvýšením žilního návratu krve do srdce a zvýšením systémové vaskulární rezistence; zadržování tekutin v těle závislé na aldosteronu, což vede ke zvýšení cirkulačního objemu krve; aktivace sympaticko-adrenálního systému a stimulace proliferace a fibroelastózy v myokardu.

Plavidla

Interakce s AT, vaskulárními receptory, angiotensin II má vazokonstrikční účinek, což vede ke zvýšení krevního tlaku.

Hypertrofie a hyperplázie buněk hladkého svalstva, nadměrná produkce kolagenu cévní stěnou, stimulace syntézy endotelinu, jakož i inaktivace vaskulární relaxace indukované NO také přispívají ke zvýšení OPSS..

Vasokonstrikční účinky angiotensinu II v různých částech vaskulárního řečiště nejsou stejné. Nejvýraznější vazokonstrikce díky svému účinku na protilátky, receptory je pozorována v cévách pobřišnice, ledvinách a kůži. Méně významný vazokonstrikční účinek se projevuje v cévách mozku, plic, srdce a kosterních svalů.

Ledviny

Renální účinky angiotensinu II hrají významnou roli v regulaci krevního tlaku. Aktivace AT1 receptorů ledvin přispívá k zadržování sodíku, a tím i tekutin v těle. Tento proces je realizován zvýšením syntézy aldosteronu a přímým působením angiotensinu II na proximální část sestupného tubulu nefronu.

Cévy ledvin, zejména efherentní arterioly, jsou mimořádně citlivé na angiotensin II. Zvýšení rezistence aferentních renálních cév angiotensin II způsobuje snížení průtoku plazmatu ledvinami a snížení rychlosti glomerulární filtrace a zúžení efferentních arteriol přispívá ke zvýšení glomerulárního tlaku a výskytu proteinurie.

Lokální tvorba angiotensinu II má rozhodující vliv na regulaci renálních funkcí. Přímo ovlivňuje renální tubuly, zvyšuje reabsorpci Na +, přispívá k redukci mesangiálních buněk, což snižuje celkovou povrchovou plochu glomerulů.

Nervový systém

Účinky angiotensinu II na centrální nervový systém se projevují centrálními a periferními reakcemi. Účinek angiotensinu na centrální struktury způsobuje zvýšení krevního tlaku, stimuluje uvolňování vasopresinu a adrenokortikotropního hormonu. Aktivace angiotensinových receptorů periferního nervového systému vede ke zvýšenému sympatetickému neurotransmise a inhibici zpětného vychytávání norepinefrinu v nervových zakončeních..

Dalšími životně důležitými účinky angiotensinu II jsou stimulace syntézy a uvolňování aldosteronu v glomerulární zóně nadledvin, účast na zánětu, aterogenezi a regeneraci. Všechny tyto reakce hrají důležitou roli v patogenezi onemocnění kardiovaskulárního systému..

Léčiva blokující receptory angiotensinu II

Pokusy dosáhnout blokování systému renin-angiotensin na úrovni receptoru byly prováděny již dlouhou dobu. V roce 1972 byl syntetizován peptidový antagonista angiotensinu II, saralazin, ale nenalezl terapeutické použití kvůli krátkému poločasu, částečné agonistické aktivitě a potřebě intravenózního podání. Základem pro vytvoření prvního nepeptidového blokátoru receptoru angiotensinu bylo studium japonských vědců, kteří v roce 1982 získali údaje o schopnosti derivátů imidazolu blokovat receptory AT1. V roce 1988 skupina vědců vedená R. Timmermansem syntetizovala nepeptidového antagonistu angiotensinu II losartanu, který se stal prototypem nové skupiny antihypertenziv. Používá se na klinice od roku 1994.

Následně bylo syntetizováno množství blokátorů AT1 receptorů, klinické použití však v současné době našlo jen několik léčiv. Liší se mezi sebou v biologické dostupnosti, úrovni absorpce, distribuce v tkáních, rychlosti eliminace, přítomnosti nebo nepřítomnosti aktivních metabolitů.

Klíčové účinky blokátorů AT1 receptorů

Účinky antagonistů angiotensinu II jsou způsobeny jejich schopností vázat se na jejich specifické receptory. Tato léčiva, která vykazují vysokou specificitu a brání působení angiotensinu II na tkáňové úrovni, poskytují ve srovnání s ACE inhibitory úplnější blokádu systému renin-angiotensin. Výhodou blokátorů AT1 receptorů oproti ACE inhibitorům je také absence zvýšení hladiny kininů během jejich použití. Tím se zabrání nežádoucím nežádoucím účinkům způsobeným hromaděním bradykininu, jako je kašel a angioedém..

Blokáda AT1 receptorů antagonisty angiotensinu II potlačuje její hlavní fyziologické účinky:

  • vazokonstrikce
  • syntéza aldosteronu
  • uvolňování katecholaminů z nadledvin a presynaptických membrán
  • sekrece vazopresinu
  • zpomalení procesu hypertrofie a proliferace ve stěně cévy a myokardu

Hemodynamické efekty

Hlavním hemodynamickým účinkem blokátorů AT1 receptorů je vazodilatace a tím i pokles krevního tlaku.

Antihypertenzní účinnost léčiv závisí na počáteční aktivitě systému renin-angiotensin: u pacientů s vysokou aktivitou reninu působí silněji.

Mechanismy, kterými antagonisté angiotensinu II snižují vaskulární rezistenci, jsou následující:

  • potlačení vazokonstrikce a hypertrofie cévní stěny díky angiotensinu II
  • snížení Na + reabsorpce v důsledku přímého účinku angiotensinu II na ledvinové kanálky a snížením uvolňování aldosteronu
  • eliminace sympatické stimulace angiotensinem II
  • regulace baroreceptorových reflexů v důsledku inhibice struktur systému renín-angiotensin v mozkové tkáni
  • zvýšení obsahu angiotensinu, který stimuluje syntézu vazodilatačních prostaglandinů
  • snížené uvolňování vazopresinu
  • modulační účinek na cévní endotel
  • zvýšená tvorba oxidu dusnatého endotelem v důsledku aktivace AT2 receptorů a bradykininových receptorů zvýšenými hladinami cirkulujícího angiotensinu II

Všechny blokátory receptorů AT1 mají dlouhý antihypertenzivní účinek, který trvá 24 hodin, objevuje se po 2–4 týdnech léčby a dosahuje maxima do 6–8 týdne léčby. Většina léků má na krevním tlaku závislé na dávce. Neporušují jeho normální cirkadiánní rytmus. Dostupná klinická pozorování naznačují, že při dlouhodobém podávání blokátorů receptoru angiotensinu (po dobu 2 let nebo déle) se rezistence na jejich působení nevyvíjí. Zrušení léčby nevede k „rebound“ zvýšení krevního tlaku. Blokátory receptoru AT1 nesnižují krevní tlak, pokud je v normálních mezích.

Při srovnání s antihypertenzivy jiných tříd bylo zjištěno, že blokátory receptorů AT1, které mají podobný antihypertenzivní účinek, způsobují méně vedlejších účinků a jsou pacienty lépe tolerovány..

Akce myokardu

Snížení krevního tlaku při použití blokátorů receptoru AT1 není doprovázeno zvýšením srdeční frekvence. To může být způsobeno jak snížením periferní sympatické aktivity, tak centrálním účinkem léčiv v důsledku inhibice aktivity tkáňové složky systému renín-angiotensin na úrovni mozkových struktur.

Zvláštní význam má blokáda aktivity tohoto systému přímo v myokardu a cévní stěně, což přispívá k regresi hypertrofie myokardu a cévní stěny. Blokátory receptorů AT1 nejen inhibují růstové faktory, jejichž účinek je zprostředkován aktivací receptorů AT1, ale ovlivňují také receptory AT2. Potlačení receptorů AT1 zvyšuje stimulaci receptorů AT2 v důsledku zvýšení obsahu angiotensinu II v krevní plazmě. Stimulace AT2 receptorů zpomaluje růst a hyperplázii hladkých svalů krevních cév a endoteliálních buněk a také inhibuje syntézu kolagenu fibroblasty.

Účinek blokátorů AT1 receptorů na myokardiální hypertrofii a remodelaci má terapeutickou hodnotu při léčbě ischemické a hypertenzní kardiomyopatie a kardiosklerózy u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. V experimentálních studiích bylo prokázáno, že léky této třídy zvyšují koronární rezervu. Důvodem je skutečnost, že kolísání koronárního krevního toku závisí na tónu koronárních cév, diastolickém perfuzním tlaku, endodiastrálním tlaku v levé komoře - faktorech modulovaných antagonisty angiotensinu II. Blokátory receptorů AT1 také neutralizují účast angiotensinu II na procesech aterogeneze, čímž se snižují aterosklerotické léze srdečních cév.

Akce na ledvinách

Ledviny jsou cílovým orgánem při hypertenze, jehož funkce je významně ovlivněna blokátory receptorů AT1. Blokáda AT1 receptorů v ledvinách snižuje tón efektorových arteriol a zvyšuje průtok plazmy ledvinami. V tomto případě se rychlost glomerulární filtrace nemění ani nezvyšuje.

Blokátory receptorů AT1, které přispívají k dilataci efektorových renálních arteriol a ke snížení nitrobuněčného tlaku, jakož i k potlačení renálních účinků angiotensinu II (zvýšená reabsorpce sodíku, zhoršená funkce mesangiálních buněk, aktivace procesů glomerulární sklerózy), brání progresi renálního selhání. Díky selektivnímu snížení tónu efektorových arteriol a následně snížení intrakraniálního tlaku léky snižují proteinurii u pacientů s hypertenzní a diabetickou nefropatií.

Je však třeba si uvědomit, že u pacientů s jednostrannou stenózou renální arterie mohou blokátory receptoru AT1 způsobit zvýšení plazmatického kreatininu a akutní renální selhání..

Blokáda AT receptorů má mírný natriuretický účinek přímým potlačením reabsorpce sodíku v proximálním tubulu a také díky inhibici syntézy a uvolňování aldosteronu. Snížení reabsorpce sodíku vyvolané aldosteronem v distálním tubulu přispívá k určitému diuretickému účinku.

Losartan, jediné léčivo mezi blokátory AT1 receptorů, má na dávce závislý urikosurický účinek. Tento účinek nezávisí na aktivitě systému renin-angiotensin a použití soli. Jeho mechanismus stále není zcela jasný.

Nervový systém

Blokátory AT-receptorů zpomalují neurotransmise a inhibují periferní sympatickou aktivitu blokováním presynaptických adrenergních receptorů. Při experimentálním intracerebrálním podávání léčiv jsou centrální sympatické reakce potlačeny na úrovni paraventrikulárních jader. V důsledku působení na centrální nervový systém je uvolňování vasopresinu sníženo, pocit žízně je snížen.

Indikace pro použití blokátorů AT1 receptorů a vedlejší účinky

V současné době je jedinou indikací pro použití blokátorů receptoru AT1 AH. Realita jejich použití u pacientů s LVH, chronickým srdečním selháním, diabetickou nefropatií je specifikována v průběhu klinických studií.

Charakteristickým rysem nové třídy antihypertenziv je jejich dobrá tolerance srovnatelná s placebem. Nežádoucí účinky během jejich použití jsou pozorovány mnohem méně často než při použití ACE inhibitorů. Na rozdíl od posledně jmenovaných není použití antagonistů angiotensinu II doprovázeno akumulací bradykininu a výskytem výsledného kašle. Angioedém je také mnohem méně častý..

Podobně jako ACE inhibitory mohou tato činidla způsobovat poměrně rychlý pokles krevního tlaku u forem závislých na reninu. U pacientů s oboustranným zúžením ledvinových tepen ledvin může být poškozena funkce ledvin. U pacientů s chronickým selháním ledvin existuje riziko rozvoje hyperkalémie způsobené inhibicí uvolňování aldosteronu během léčby.

Použití blokátorů AT1 receptorů během těhotenství je kontraindikováno kvůli možnosti zhoršeného vývoje plodu a smrti.

Navzdory výše uvedeným nežádoucím účinkům jsou blokátory receptorů AT1 nejvíce dobře tolerovanou skupinou antihypertenziv s nejnižší incidencí nežádoucích účinků..

Antagonisté receptoru AT1 se dobře kombinují s prakticky všemi skupinami antihypertenziv. Obzvláště účinná je jejich kombinace s diuretiky.

Losartan

Je to první nepeptidový blokátor receptorů AT1, který se stal prototypem této třídy antihypertenziv. Je to derivát benzylimidazolu, nemá agonistickou aktivitu vůči receptorům AT1, který blokuje 30 000krát aktivněji než receptory AT2. Poločas rozpadu losartanu je krátký - 1,5 až 2,5 hodiny Při prvním průchodu játry se losartan metabolizuje za vzniku aktivního metabolitu EPX3174, který je 15-30krát účinnější než losartan a má delší poločas - od 6 do 9 hodin. Biologické účinky losartanu jsou způsobeny tímto metabolitem. Stejně jako losartan se vyznačuje vysokou selektivitou pro receptory AT1 a nepřítomností agonistické aktivity.

Orální biologická dostupnost losartanu je pouze 33%. Vylučování se provádí žlučí (65%) a močí (35%). Poškozená funkce ledvin mírně ovlivňuje farmakokinetiku léčiva, zatímco u jaterní dysfunkce se clearance obou účinných látek snižuje a jejich koncentrace v krvi stoupá.

Někteří autoři se domnívají, že zvýšení dávky léčiva na více než 50 mg za den nedává další antihypertenzivní účinek, zatímco jiní pozorovali výraznější snížení krevního tlaku, když se dávka zvýšila na 100 mg / den. Další zvýšení dávky nezvyšuje účinnost léčiva.

S použitím losartanu u pacientů s chronickým srdečním selháním byla spojena velká očekávání. Základem byly údaje ze studie ELITE (1997), ve které léčba losartanem (50 mg / den) po dobu 48 týdnů přispěla ke 46% snížení rizika úmrtí u pacientů s chronickým srdečním selháním ve srovnání s kaptoprilem předepsaným 50 mg 3x denně. Protože tato studie byla prováděna na relativně malém kontingentu (722) pacientů, byla provedena větší studie ELITE II (1992), která zahrnovala 3152 pacientů. Cílem bylo studovat vliv losartanu na prognózu pacientů s chronickým srdečním selháním. Výsledky této studie však nepotvrdily optimistickou prognózu - úmrtnost pacientů během léčby kaptoprilem a losartanem byla téměř stejná.

Irbesartan

Irbesartan je vysoce specifický blokátor receptorů AT1. Chemickou strukturou patří k imidazolovým derivátům. Má vysokou afinitu k AT1 receptorům, 10krát vyšší než selektivita k losartanu.

Při porovnání antihypertenzního účinku irbesartanu v dávce 150-300 mg / den a losartanu v dávce 50-100 mg / den bylo zjištěno, že 24 hodin po užití irbesartanu významně snížilo DBP než losartan. Po 4 týdnech terapie zvyšte dávku tak, abyste dosáhli cílové hladiny DBP (Telmisartan

Telmisartan má inhibiční účinek na receptory AT1, který je 6krát větší než účinek losartanu. Je to lipofilní lék, díky kterému dobře proniká do tkání.

Porovnání antihypertenzní účinnosti telmisartanu s jinými moderními léky ukazuje, že není žádný z nich nižší..

Účinek telmisartanu závisí na dávce. Zvýšení denní dávky z 20 mg na 80 mg je doprovázeno dvojnásobným zvýšením účinku na SBP a také významnějším snížením DBP. Zvýšení dávky o více než 80 mg denně nezpůsobuje další snížení krevního tlaku.

Valsartan

K přetrvávajícímu poklesu SBP a DBP dochází po 2–4 týdnech pravidelného příjmu, stejně jako u jiných blokátorů receptorů AT1. Zvýšení účinku je pozorováno po 8 týdnech. Denní sledování krevního tlaku naznačuje, že valsartan neporušuje normální cirkadiánní rytmus a T / P je podle různých zdrojů 60–68%. Účinnost nezávisí na pohlaví, věku a rase. Valsartan nemá nižší antihypertenzní účinnost než amlodipin, hydrochlorothiazid a lisinopril, překonává je v snášenlivosti.

Ve studii VALUE, která začala v roce 1999 a která zahrnuje 14 400 pacientů s hypertenzí ze 31 zemí, pomůže komparativní hodnocení účinnosti účinků valsartanu a amlodipinu na cílové hodnoty vyřešit otázku, zda mají, stejně jako relativně nová léky, přínosy spojené s rizikem vývoj komplikací u pacientů s hypertenzí ve srovnání s diuretiky a beta-blokátory.

Sartans: seznam léků první generace, mechanismus účinku, indikace a vedlejší účinky

C artans je skupina antihypertenziv v přírodě podobná ACE inhibitorům, ale pracuje zcela jiným způsobem.

O otázce vhodnosti použití tohoto nebo toho jména, skupiny rozhoduje kardiolog. Specialista často volí léčebný postup testovací metodou, počínaje malými dávkami a sledováním výsledků a reakce těla na podávání léku.

Sartani by neměli být přijati sami, bez důkazů a jmenování. To jsou vážné prostředky, otázky jsou zcela v kompetenci lékařů.

Mechanismus účinku

Základem práce léčivých přípravků dané skupiny je blokování určité složky přirozené fyziologické aktivity těla. Nejprve pár slov o zvýšení krevního tlaku..

Celá skupina specifických látek v lidském těle je zodpovědná za cévní tonus, jeho regulaci a odpovídající ukazatele krevního tlaku: kortizol, hormony kůry nadledvin, aldosteron a angiotensin-2.

Ten má nejvýraznější účinek. S účinkem na cévy této sloučeniny, stěny přicházejí ve zvýšeném tónu. Přichází jejich zúžení a změna lumen tepen těla. Výsledkem je, že se zvyšuje tlak, začínají skoky indikátorů.

Sartani jsou blokátory angiotensinových receptorů, tj. Zvláštních vláken, která jsou umístěna ve vaskulárních strukturách a jsou odpovědná za vnímání signálů. Ty, které jsou stimulovány v důsledku vlivu látky během její výroby.

Klíčovým rozdílem mezi mechanismem působení sartanů a podobných ACE inhibitorů je blokování závěrečné fáze reakce - tělo jednoduše nepřijímá signály z účinku angiotensinu na krevní cévy, nedochází ke křečím, tlak zůstává normální.

Pokud jde o inhibitory ACE, snižují samotnou rychlost syntézy látky, její koncentrace se snižuje, což vede k normalizaci krevního tlaku.

Nelze jednoznačně říci, které léky jsou lepší. Závisí na situaci, snášenlivosti léků, řadě dalších faktorů subjektivní povahy.

Indikace pro použití

Indikace pro použití blokátorů receptoru angiotensinu-2 (zkráceně ARB) jsou zřejmé, určené kardiologickými změnami v těle.

Mezi konkrétní důvody použití:

Arteriální hypertenze

Sartani jsou zpravidla jmenováni od druhé fáze GB a později. Jsou to spíše těžké přípravky, mají výrazný účinek, proto se nepoužívají u pacientů v počáteční fázi patologického procesu. Protože možná příliš závažné snížení krevního tlaku. Není o nic méně nebezpečný.

O otázce vhodnosti musí být rozhodnuto na základě objektivních diagnostických údajů.

Substituční terapie, když nelze použít inhibitory ACE

Přestože výše uvedené fondy mají podobný konečný výsledek, mají zásadně odlišnou chemickou strukturu.

Podobný efekt založený na neidentické struktuře lze použít k dobrému. Například, když pacient kvůli vlastnostem imunity není schopen tolerovat léky, jako jsou ACE inhibitory.

Další důležitý bod se týká neúčinnosti této skupiny léčivých přípravků. V případě rezistence patologického procesu má smysl předepisovat léky, které jsou blízké globální klasifikaci. Sartans jsou právě pro komplexní terapii.

Léky tohoto typu jsou vhodné pro korekci primární, esenciální a sekundární renovaskulární hypertenze.

Ve druhém případě musí být také odstraněna základní příčina odchylky..

Chronické srdeční selhání

Poruchy tohoto druhu jsou ischemického původu. Myokardu chybí živiny a kyslík.

Výsledkem je rychlé zvýšení srdečního selhání v důsledku částečné smrti buněk. Nejedná se o infarkt, ale ne daleko od okamžiku kritického stavu.

Sartani v systému s dalšími léky snižují pravděpodobnost negativního jevu. Přestože nikdo neposkytuje 100% záruku, musíte být pod dohledem kardiologa systematicky kontrolován. Aby nedošlo k vynechání okamžiku dekompenzace, upravte průběh terapie.

Tendence k cílenému poškození orgánů

Za prvé, sítnice. V důsledku prodlouženého průběhu arteriální hypertenze se objevují ložiska dystrofie. Nedostatek krve, živin, sítnice oka začíná ztenčovat. Možné přestávky a porušení podle typu exfoliace.

Toto není komický stav. Pravděpodobně úplné zmizení schopnosti vidět.

Sartani mají funkci ochránců, to znamená, že chrání buňky před zničením.

Sítnice oka se nemění ani pod vlivem krátkých období nedostatečné výživy a dýchání. Inhibitory ACE mají stejný účinek..

Zlepšení přežití pacientů s infarktem

Blokátory receptoru angiotensinu II urychlují a stabilizují výživu a výměnu buněčného plynu. Šance na korekci a zotavení u pacientů jsou proto mnohem větší než u těch, kteří takovou terapii nedostávají.

Sartani nejsou všelék. Proto se musí používat opatrně a pod dohledem odborníka. Všechny neobvyklé pocity je třeba neprodleně nahlásit svému lékaři..

Klasifikace podle účinné látky

Rozdělení léčiv se provádí podle hlavní účinné látky, která tvoří základ terapeutického účinku léku.

V souladu s tím existují čtyři typy drog.

Deriváty tetrazolu

  • Candesartan. Výsledek se objeví po 1-2 hodinách. Trvá asi 12 hodin a zároveň má schopnost akumulovat se v těle. Díky tomu je při systematickém používání možné dosáhnout lepšího terapeutického účinku.

Seznam jmen: Angiakand, Atakand, Hyposart, Kandekor, Xarten, Ordiss.

  • Losartan. Výsledek přichází rychle, po několika hodinách. Trvání trvá téměř den. V závislosti na použité dávce. Má smysl užívat tento lék, pouze pokud je vše v pořádku s játry. Metabolizuje se tímto způsobem, protože jakékoli porušení na jedné straně bude výraznější a na druhé straně bude prospěšný výsledek používání sartanů klesat.

Losartan na policích lékáren představuje skupina obchodních jmen: Blocktran, Vazotens, Zisakar, Karzartan, Lozap, Lorista, Renicard. Jsou zcela podobné, jediný rozdíl je ve výrobci.

Neterocyklická činidla

Hlavním názvem této skupiny je Valsartan. Stejně jako v předchozím případě se odkazuje na „kořen“, ostatní jsou považováni za jeho analoga.

Používá se pro urgentní úlevu od krevního tlaku. Může být také použit pro nepřetržitou korekci onemocnění kardiovaskulárního systému. Podle některých studií téměř polovina zvyšuje přežití pacientů s infarktem myokardu.

Farmakologický účinek nastane po 1-2 hodinách od okamžiku podání. Lék se stahuje rychle, proto by měl být vhodný dávkovací režim.

Seznam obchodních názvů: Valz, Valsafors, Valsacor, Diovan, Nortian, Tareg.

Nebifenylové přípravky

Eprosartan (Teveten). Nemá žádné vynikající vlastnosti. Používá se hlavně k nápravě srdečních poruch a ke zvýšení přežití pacientů po infarktu.

Seznam sartanů je širší, pojmenovány jsou pouze hlavní názvy.
Čtvrtý zástupce je méně běžný v realitě ruské medicíny. V současné době najdete velmi málo položek. Jedná se o moderní drogy (viz níže).

Generační klasifikace

Další klasifikační metoda je založena na generacích léčiv..

  • První jsou všechny výše uvedené léky. Blokujte pouze jednu skupinu receptorů. Terapeutický účinek je významný, dosud nejsou zastaralé. V souvislosti s ruskou klinickou praxí se používají nejaktivněji.
  • Druhá generace. Je zastoupena špatně, ale má složitý účinek. Může se rychle stabilizovat a má minimální vedlejší účinky. Lékaři raději používají tuto třídu..

Nežádoucí použití jako součást monoterapie, bez podpory léků pro pomocné skupiny.

Nejnovější generace drog

Takzvané nebifenylové deriváty tetrazolu. Sartany nejnovější generace jsou na ruském trhu zastoupeni pouze jedním způsobem - Telmisartan, alias Mikardis.

Droga má mnoho výhod:

  • Biologická dostupnost. Díky tomu má lék vyšší terapeutický potenciál a schopnost normalizovat stav člověka.
  • Vylučování trávicím traktem. Z tohoto důvodu je možné použít u pacientů se selháním ledvin. V tomto ohledu je nejbezpečnější nová generace sarťanů.
  • Minimální doba pro zahájení užitečné akce. Asi 30 minut. Výsledek je udržován v pořadí dne.
  • Není třeba brát lék často. 1 denně.

Kromě toho existuje mnohem méně vedlejších účinků..

Což je lepší: sartany nebo ACE inhibitory?

Otázka je složitá. Jak bylo uvedeno výše, mluvení o základní, koncepční výhodě skupiny není pravda.

Je nutné stavět na specifické klinické situaci, věku pacienta, pohlaví, obecném zdraví, individuální reakci na léčbu.

Klíčové rozdíly mezi sartany a ACE inhibitory jsou v tom, v které části řetězce negativního jevu je přerušeno:

  • V případě sartanů se angiotensin vyrábí jako obvykle. Ale cévy, kvůli vlivu drogy, nejsou citlivé na tuto sloučeninu. Účinek je minimální, tepny zůstávají ve stejném tónu.
  • Při užívání inhibitoru ACE dochází ke snížení množství látky.

Obecně lze obě skupiny léčiv považovat za identické co do účinnosti a terapeutického potenciálu..

Jsou zaměnitelné a mohou být použity, když je opačná skupina neúčinná. Otázka, který typ je lepší, tedy nemá žádný praktický smysl.

Možné vedlejší účinky

Negativní jevy při výběru správné dávky jsou relativně vzácné. Tolerance léčiv je poměrně vysoká, což jim umožňuje dlouhodobé užívání bez problémů..

Mezi negativní jevy lze rozlišovat:

  • Kašel. Neproduktivní, bez vypouštění sputa. Považuje se za výsledek podráždění epitelu dýchacích cest. Povaha státu není plně specifikována..
  • Dyspeptický. Typické pro kardiologické přípravky. Mezi možné jevy patří bolesti břicha, nevolnost, zvracení. Poruchy stolice podle typu zácpy, průjmu a jejich střídání po dobu několika dnů.

V ústech je hořkost, zvýšená tvorba střevního plynu. V případě onemocnění zažívacího traktu se zvyšuje pravděpodobnost vedlejších účinků. Je nutné sledovat pohodu, aby nedošlo k vynechání poruchy.

  • Alergické reakce. Často se vyskytují mimo jiné negativní jevy. Nejčastější porušení tohoto plánu u pacientů: kopřivka, kožní vyrážka, otok kožních vrstev, zarudnutí bez svědění. Anafylaktický šok, Quinckeho edém jsou velmi vzácné. To jsou spíše výjimky.
  • Bolest svalů. Myalgie. Jejich původ není zcela pochopen..
  • Poškozená funkce ledvin. Dysurické jevy. Snížením frekvence nutkání k návštěvě toalety je možné snížení množství denní moči.
  • Závrať. Zhoršená orientace v prostoru. Relativně nízká intenzita. Člověk se může pohybovat nezávisle.
  • Slabost, ospalost, letargia. Projevy astenického syndromu. V rámci pracovních nebo vzdělávacích aktivit je možné snížit produktivitu..
  • Existují změny v ukazatelích laboratorních testů. Toto musí být zohledněno při interpretaci diagnostických výsledků..

U pacientů se srdečním infarktem jsou pozorovány další negativní důsledky užívání sartanů:

  • Ortostatická hypotenze. Pokles tlaku při náhlém nárůstu, změna polohy těla.
  • Tachykardie. Zvýšení počtu kontrakcí srdce. Zřídka. Prostředky ovlivňují krevní tlak, nikoli srdeční frekvenci.
  • Bolesti hlavy.
  • Poruchy jater.

Léková interakce

Farmaceutický zkřížený účinek některých léků na jiné závisí na konkrétním činidle. Nejběžnější účinky jsou:

  • Při současném užívání s ACE inhibitory je pozorováno vzájemné posílení příznivého účinku. Krevní tlak klesá rychleji a široce. Protože takové kombinace mohou být použity pouze u pacientů se závažnými poruchami kardiovaskulárního systému.
  • Pokud jsou sartany užívány společně s diuretiky šetřícími draslík (Veroshpiron, Spironolactone), existuje vysoká pravděpodobnost zvýšení koncentrace minerálních solí, elektrolytů. To je plné porušení srdce. Proto musíte přísně sledovat stav pacienta.
  • Systémové užívání léků dané skupiny a nesteroidních protizánětlivých léků se kategoricky nedoporučuje z důvodu oslabení antihypertenzního účinku..
  • A konečně, když se používají sartany a další léky k boji s vysokým krevním tlakem, diuretiky, účinek se zvyšuje.

Interakce s léky vám umožní předem pochopit, jak bude tělo reagovat na konkrétní kombinaci.

Kontraindikace

Není mnoho důvodů, proč nepoužívat sartany. Většina z nich je relativní. To znamená, že po odstranění stavu se můžete uchýlit k používání.

  • Individuální nesnášenlivost složek léčiva. Je to považováno za absolutní kontraindikaci. Protože se nemůžete vyhnout alergickým reakcím.
  • Věk do 18 let. Studie na dětech nebyly provedeny. Proto je používání léčiv dané skupiny nepřijatelné. Možné nepředvídatelné komplikace.
  • Porucha funkce jater. Těžké poruchy žlázy. Včetně na pozadí hepatitidy, sub- a dekompenzované cirhózy, dalších poruch.
  • Těhotenství. Sartanové léky negativně ovlivňují hemodynamiku plodu a mohou vést k narušení jeho výživy. Léky tohoto typu jsou proto v jakékoli fázi těhotenství kontraindikovány.
  • Laktace. Kojení. Složky léku pronikají do mléka a předávají se dítěti. Použití v tomto období je nepřijatelné.
  • Také zhoršila funkci ledvin. V dekompenzované fázi. Aby nedošlo k ještě většímu zhoršení stavu.

Kontraindikace musí být přísně dodržovány, aby nezpůsobily negativní nepředvídatelné následky bezmyšlenkovitého užívání drog.

Sartani se používají k léčbě hypertenze. To jsou prostředky individuální volby. Za nutnost a obecnou použitelnost odpovídá kardiolog.

Blokátory receptoru angiotensinu

Přítomnost alternativní cesty pro tvorbu AII pomocí tkáňové chemázy a dalších sloučenin, obcházení hlavní cesty pro transformaci AI na AII, řízená ACE, vysvětluje, proč použití ACE inhibitorů nemůže zcela blokovat tvorbu AII. To byl základ pro vytvoření skupiny sloučenin, které blokují angiotensinové receptory buněčných membrán.

Ze zřejmých důvodů se hemodynamické účinky, včetně antihypertenzního účinku blokátorů receptoru angiotensinu II, podobají těm, které jsou charakteristické pro inhibitory ACE. Je třeba zdůraznit, že blokátory receptoru angiotensinu nezpůsobují jeden z vedlejších účinků ACE inhibitorů - suchý kašel, protože jejich příjem není doprovázen významným zvýšením obsahu bradykininu, který je odpovědný za výskyt tohoto vedlejšího účinku.

Indikace pro použití blokátorů receptoru angiotensinu jsou stejné jako u ACE inhibitorů. Kromě toho k vhodnosti jmenování těchto léků dochází, když se u pacientů užívajících ACE inhibitory objeví suchý kašel.

Prvním zástupcem této skupiny drog byl losartan. Bylo prokázáno, že svou účinností se neliší od ACE inhibitorů, antagonistů vápníku a β-blokátorů a téměř nedává vážné vedlejší účinky. Losartan tedy nezpůsobuje kašel, charakteristiku ACE inhibitorů, závratě, bolesti hlavy, návaly horka, pocity tepla, charakteristiku antagonistů vápníku atd..

Losartan blokuje AT receptory1 kůra nadledvin, ve které se snižuje sekrece aldosteronu v nadledvinkách a zvyšuje se vylučování Na + a vody ledvinami. Losartan zvyšuje srdeční výdej, nesnižuje průtok krve mozkem a lze jej použít pro diabetickou nefropatii. Doba jeho působení dosahuje 24 hodin, což vám umožňuje užívat losartan 1krát denně.

Losartan je kontraindikován v těhotenství, bilaterální stenóze renální arterie, hyperkalémii, stenóze úst aorty a HCMP.

Diuretika

Diuretika se široce používá k léčbě pacientů s esenciální hypertenzí. Přestože jsou tato léčiva poměrně účinná, jejich dlouhodobé užívání u pacientů s GB vyžaduje velkou opatrnost v souvislosti se značným počtem vedlejších účinků. Nejvýznamnější z nich jsou:


    • poruchy elektrolytů (hypokalémie, hypomagneziémie, hyperkalcemie atd.);
    • reflexní zvýšení reninové aktivity, zvýšení hladiny AII a koncentrace aldosteronu v krvi;
    • reflexní aktivace SAS;
    • zvýšená kyselina močová v plazmě;
    • poruchy metabolismu lipidů (zvýšení celkového cholesterolu, cholesterolu, LDL, triglyceridů);

o vývoj inzulínové rezistence a zvýšené hladiny glukózy v krvi.

Mechanismus antihypertenzního účinku diuretik je určen hlavně jejich natriuretickým a diuretickým správným účinkem, což vede ke snížení bcc a předpětí. Kromě toho je snížení obsahu Na + ve cévní stěně doprovázeno snížením jeho reaktivity v reakci na jakékoli podnětné stimuly, včetně působení katecholaminů. Výsledkem je snížení OPSS a krevního tlaku..

Je třeba zdůraznit, že snížení bcc během používání diuretik je pravděpodobně hlavním důvodem pro aktivaci RAAS a CAS, o kterých je známo, že jsou odpovědné za progresi GB a poškození cílových orgánů (hypertrofie) LV, srdeční selhání, strukturální změny krevních cév atd.).

Pozitivní antihypertenzivní účinek diuretik je tedy téměř vždy spojen se zvýšeným rizikem nežádoucích důsledků jejich použití. To omezuje možnost dlouhodobého podávání diuretik jako monoterapie pro hypertenzi a proto je nutné tyto léky používat jako další léky předepsané společně s ACE inhibitory nebo β-blokátory. Existuje však i další pohled na použití diuretik u hypertenze, což se odráží ve výsledcích některých klinických studií posledních let (TOMS, J. Neton a kol., 1993)..

Nejběžnějšími antihypertenzivy jsou diuretika thiazidového typu (viz kapitola 2) a nonthiazidové sulfonamidy: hydrochlorothiazid (hypothiazid), chlortalidon (gigroton), klopamid (brinaldix) a některé další. Smyčková diuretika, která prakticky nemají vlastnost snižování krevního tlaku, se zpravidla používají jen ojediněle, například v případě hypertenzních krizí, zejména v krizích doprovázených selháním levé komory.

Je třeba zdůraznit, že tolerance hypothiazidu se pohybuje ve velmi širokém rozmezí. V některých případech pacienti tolerují dlouhodobou léčbu hypothiazidem v dávkách 50 - 100 mg denně. Existuje však poměrně velká skupina pacientů, u nichž obvykle doporučené denní dávky hypothiazidu způsobují těžkou slabost, malátnost a při 2-3denním denním příjmu léčiva vedou k těžké hypokalemii a srdečním arytmím. V těchto případech je jmenování takzvané „draselné“ stravy nebo draslíkových přípravků obvykle málo nápomocné..

Proto v posledních letech převládal odlišný, racionálnější přístup k používání diuretik pro dlouhodobou léčbu pacientů s esenciální hypertenzí. Thiazid a thiazidová diuretika se předepisují pravidelně (denně), ale v malých dávkách (například 12,5–25 mg hypotothiazidu denně). To ve většině případů umožňuje minimalizovat negativní účinky spojené s užíváním diuretik a zároveň pomáhá snižovat krevní tlak..

V rámci použití právě takového léčebného režimu je vhodné použít četné komplexní přípravky thiazidových diuretik s draselným šetřením, které zabraňuje výskytu hypokalémie a některých dalších komplikací léčby. Používají se tyto komplexní přípravky:

o triampur - hydrochlorothiazid 12,5 mg + triamteren 25 mg;

    • diazid - hydrochlorothiazid 25 mg + triamteren 37,5 mg;
    • moduretikum - hydrochlorothiazid 50 mg + amilorid 5 mg atd..

Zajímavé jsou další komplexní přípravky, které zahrnují thiazidový diuretikum a beta-blokátory nebo ACE inhibitory:

o tenoric - atenolol 100 mg + chlorothiazid 25 mg;

o metopress - metoprolol tartrát 100 mg + hydrochlorothiazid 12,5 mg;

o viscaldix - pindolol 10 mg + klopamid 5 mg;

o caposide-25 a caposide-50 - léčivo obsahuje 25 nebo 50 mg kaptoprilu a hydrochlorothiazidu;

o co-renitec - enalapril 20 mg + hydrochlorothiazid 12,5 mg;

o enap N - enalapril 10 mg + hydrochlorothiazid 25 mg.

Takové komplexní přípravky jsou obvykle dobře snášeny, nezpůsobují výše popsané vedlejší účinky spojené s působením velkých dávek thiazidových diuretik. Kromě toho β-blokátory a ACE inhibitory neutralizují některé negativní účinky thiazidů (aktivace RAAS a CAS). Na druhé straně diuretika zvyšují antihypertenzní účinek β-blokátorů a ACE inhibitorů.

V posledních letech byl velmi populární relativně nový lék patřící do skupiny nithiazidových sulfonamidů, indapamid (arifon). Lék ve větší míře než jiná thiazidová a thiazidová diuretika snižuje OPSS a krevní tlak, aniž by způsoboval nerovnováhu elektrolytů, jakož i poruchy metabolismu uhlohydrátů a lipidů. Byla prokázána schopnost indapamidu vyvolat reverzní vývoj hypertrofie myokardu LV. Arifon retard se předepisuje jednou denně v dávce 2,5 mg.

Smyčková diuretika (furosemid, uregitida) se používají hlavně v nouzových stavech, včetně těch, které jsou spojeny s prudkým zvýšením krevního tlaku (hypertenzní krize, selhání levé komory, otok mozku).

Pamatujte: 1. Thiazidová a thiazidová diuretika jsou vysoce účinná při léčbě pacientů s hypertenzí, ale jejich dlouhodobé používání vyžaduje opatrnost vzhledem k velkému množství vedlejších účinků (poruchy elektrolytů, reflexní zvýšení aktivity RAAS a CAS, poruchy metabolismu lipidů a uhlohydrátů). 2. Racionálním přístupem k použití thiazidů a thiazidových diuretik u pacientů s esenciální hypertenzí je pravidelné (denní) podávání léčiv v malých dávkách (12,5–25 mg hydrochlorothiazidu denně), jakož i použití komplexních přípravků thiazidových diuretik s šetřením draslíkem. 3. Doporučuje se předepsat diuretika jako další léky, které zvyšují účinek β-blokátorů a ACE inhibitorů. Ty neutralizují některé negativní účinky thiazidů a nonthiazidových sulfonamidů. 4. Smyčková diuretika se používají hlavně v naléhavých případech (hypertenzní krize, plicní edém, mozkový edém atd.).

Tabulka 7.9

Denní dávky a kontraindikace použití diuretik k léčbě pacientů s esenciální arteriální hypertenzí

PřípravyDávkyKontraindikace
Thiazidy
Hydrochlorothiazid (hypothiazid)12,5–25 mg 1 r / denDna diabetes (vysoké dávky) Dyslipidémie (vysoké dávky) Hypokalémie
Chlortalidon12,5–25 mg 1 r / den
Vasodilatační diuretikum
Indapamid (Arifon)2,5 mg 1 r / denHypokalémie s těžkým jaterním selháním
Úspora diuretiky K +
Spironolakton (Veroshpiron, Aldactone)25-50 mg / den, poté až 150 mg / denRenální selhání Anurie Hyperkalémie
Amilorid5-10 mg 1 r / den
Triamteren25-50 mg 1 r / den
Triampur compositum (hydrochlorothiazid 12,5 mg + triamteren 25 mg)1-2 karta. 1 r / denRenální selhání Anurie Těžké selhání jater Hypokalémie, hyperkalémie, hyperkalcemie, nelze opravit

Indikace. Níže jsou uvedeny nejčastější indikace pro použití diuretik k léčbě pacientů s GB:

1. Kombinace hypertenze se srdečním selháním.

2. Starší pacienti.

3. Izolovaná systolická hypertenze.

4. Objemově závislá hyporeninová varianta hypertenze (například u žen v pre- a menopauzálním období).

5. Kombinace hypertenze a diabetes mellitus (draslík šetřící, arifon, nízké dávky thiazidů).

6. Kombinace hypertenze a osteoporózy (thiazidy).

Ve stole. 7.9 představuje denní dávky nejběžnějších diuretik používaných při léčbě hypertenze a kontraindikace pro jejich použití.

Doplňkové léčivé přípravky

Β-adrenergní blokátory, ACE inhibitory, antagonisté vápníku a diuretika patří mezi hlavní léky používané v současné době k léčbě pacientů s hypertenzí. Současně je třeba připomenout, že existují i ​​další, další léky, které mají také antihypertenzivní účinky, ale z různých důvodů se v současné době v široké klinické praxi nepoužívají pro dlouhodobou léčbu pacientů s hypertenzí.

Postsynaptické blokátory α1-adrenoreceptory. Mechanismus antihypertenzního účinku těchto látek je kompetitivní selektivní blokáda α1-adrenoreceptory buněk hladkého svalstva cév. To omezuje nadměrnou stimulaci buněk katecholaminem, a tím přispívá k významné arteriolární a žilní vazodilataci, snížení OPSS a krevního tlaku. Α selektivita1-blokátory udržují presynaptický α „zdarma“2-adrenergní receptory, jejichž účinek uvolňuje norepinefrin ve formě zpětné vazby, inhibuje produkci norepinefrinu. Kromě toho je dilatace žil doprovázena ukládáním krve v kapacitních cévách, snížením průtoku krve do srdce a velikostí předběžného zatížení.

Důležitá vlastnost α1-adrenergní blokátory jsou jejich příznivým účinkem na lipidový profil (zvýšený obsah HDL a snížený LDL cholesterol a triglyceridy). Tyto léky neovlivňují metabolismus uhlohydrátů, což umožňuje jejich použití u pacientů s diabetem.

Prazosin (minipress) v 60. až 70. letech minulého století byl široce používán k léčbě závažných forem hypertenze. Ve své účinnosti není nižší než β-blokátory, diuretika, antagonisté vápníku a ACE inhibitory. Maximální koncentrace v krvi nastává 2 hodiny po užití terapeutické dávky léčiva (od 1 mg do 10 mg), účinek trvá asi 6-7 hodin. Doporučuje se užívatrazrazin 2-3krát denně..

V současné době se léčivo v klinické praxi používá jen zřídka a prakticky se nepoužívá u pacientů s mírnou až střední hypertenzí v důsledku hlavního vedlejšího účinku - možnosti závažných ortostatických reakcí a snížení kvality života pacientů (závratě, mdloby, slabost, ospalost, sucho v ústech a jiný).

Doxazosin (Cordular) je nový vysoce specifický a1-blokátor. Na rozdíl od prazosinu lze doxazosin užívat jednou denně v dávce 1-4 mg. Doxazosin má výrazný antihypertenzivní účinek a navíc zvyšuje citlivost na inzulín a snášenlivost se sacharidovými zátěžemi a snižuje agregaci krevních destiček a zvyšuje fibrinolytickou aktivitu krve. Nicméně přítomnost výrazných vedlejších účinků (ortostatické reakce, závratě, bolesti hlavy, únava, otoky nohou, bušení srdce, suchá sliznice) neumožňuje jeho doporučení pro široké klinické použití u pacientů s mírnou až střední hypertenzí.

Antiadrenergní léky mají hlavně ústřední účinek. Léky patřící do této skupiny léčiv stimulují imidazolin a α2-adrenoreceptory neuronů lokalizovaných ve ventrolaterální oblasti medulla oblongata, které zase mají inhibiční účinek na vazomotorické centrum a tím snižují aktivitu CAS. V důsledku toho klesá centrální sympatická kontrola OPSS a hodnota srdečního výdeje a vyvíjí se výrazný antihypertenzivní účinek..

V 60. až 80. letech minulého století byly zvláště oblíbené dva léky z této skupiny - methyldopa (aldomet, dopegyte) a klonidin (klonidin, hemiton, katapressan). Oba měli docela dobrý antihypertenzivní účinek, ale vzhledem k přítomnosti velkého množství vedlejších účinků zcela ustoupili moderním antihypertenzivům. V současnosti se někdy používá klopamid (klonidin, hemiton), ale pouze jako „sanitka“, například v případě hypertenzních krizí.

Antihypertenzní účinek klopamidu se vyvíjí již 30 minut po požití, dosahuje maximum po 2–4 hodinách a trvá přibližně 8 hodin. Při intravenózním podání klopamidu se nejprve nejprve mírně zvyšuje krevní tlak. Je to způsobeno krátkodobou počáteční stimulací periferního α2-adrenoreceptory. Následně převládá centrální účinek léku..

Klopamid nesnižuje srdeční výdej a glomerulární filtraci, inhibuje tvorbu reninu a aldosteronu, ale zvyšuje tubulární reabsorpci Na +, což vede ke zpoždění Na + a vodě a vzniku periferního edému. Mezi další vedlejší účinky patří sucho v ústech, nosohltánek, poruchy akomodace, inhibice motility střeva, zácpa, inhibice funkce místa CA a AV vedení, mentální deprese, impotence u mužů. Během užívání klopamidu byste neměli pít alkohol, protože je možná patologická intoxikace a neočekávaná změna krevního tlaku. S náhlým zastavením léku se vyvíjí abstinenční syndrom - krevní tlak prudce stoupá, objevuje se podrážděnost, tachykardie, třes, nevolnost, bolesti hlavy („hemitone krize“).

Methyldopa se v současnosti používá téměř výhradně k léčbě hypertenze u těhotných žen.

Moxonidin. Mezi moderní antiadrenergní látky s centrálním účinkem, které do značné míry postrádají negativní vlastnosti klonidinu, je nedávno syntetizovaný moxonidin (zinek). Na rozdíl od klonidinu selektivně stimuluje imidazolinové receptory ventrolaterální medully oblongata, což poskytuje výrazný antihypertenzní účinek, zatímco stimulace centrálního α2-Receptory, které jsou zodpovědné za vedlejší účinky klonidinu, se prakticky nevyskytují. K poklesu krevního tlaku také dochází v důsledku inhibice RAX monoxidinem v důsledku stimulace imidazolinových receptorů v ledvinách..

Monoxidin lze použít u pacientů s hypertenzí a současným diabetem, dyslipidemií, ischemickou chorobou srdeční, bronchiálním astmatem. Délka léku dosahuje 24 hodin, což poskytuje účinnou kontrolu krevního tlaku během dne.

Antiadrenergní léky jsou převážně periferní. Tyto léky snižují obsah norepinefrinu v presynaptických zakončeních sympatických nervů. Ve skutečnosti je sympatolytický účinek způsoben vyčerpáním noradrenalinu v periferních nervových zakončeních. Výsledkem je, že aktivita SAS klesá, OPSS a srdeční výdej klesá, krevní tlak se normalizuje.

Prvními představiteli periferních antiadrenergik byly reserpin (jeden z alkaloidů Rauvolfia serpentina) a guanethidin (ismeline, isobarin, oktadin), které byly navrženy pro léčbu hypertenzních pacientů v 50. až 60. letech minulého století. V současné době se prakticky nepoužívají v klinické praxi, zejména kvůli vysoké frekvenci vedlejších účinků. Výjimkou je kombinované léčivo adelfan (reserpin + hydrolazin + hydrochlorothiazid), které stále užívají někteří starší pacienti, kteří ho používají mnoho let při léčbě hypertenze. V těchto případech mluvíme zpravidla o dobré individuální snášenlivosti drogy a psychologickém přístupu pacientů k používání „starých, testovaných“ a relativně levných léků, které jim kdysi pomohly. V takových případech je někdy velmi obtížné přesvědčit pacienty o potřebě moderních, účinných a bezpečných léků..

Je třeba si uvědomit, že léky obsahující reserpin (včetně adelfanu) jsou kontraindikovány u sinusové bradykardie, AV blokády, nestabilní anginy pectoris, infarktu myokardu, vážného poškození ledvin, jater, depresivních stavů a ​​také během těhotenství. K nejvýznamnějším vedlejším účinkům periferních antiadrenergik patří deprese, ospalost, neschopnost koncentrace, sucho v ústech, nosní kongesce, bradykardie, akutní žaludeční vředy atd..

Výběr léčiv

Jak bylo opakovaně zdůrazňováno, výběr léčiv nebo jejich kombinací pro léčbu pacientů s GB je určován nejen úrovní krevního tlaku, ale také stupněm poškození cílových orgánů, přítomností rizikových faktorů a souvisejících nemocí.

V první fázi léčby léčivy se doporučuje monoterapie léčivem patřícím do jedné z hlavních skupin antihypertenziv: β-blokátory, blokátory pomalých kalciových kanálů, ACE inhibitory a / nebo blokátory receptoru angiotensinu, diuretika a α1-adrenergní blokátory. Lék je vybrán individuálně s ohledem na kontraindikace jeho účelu a vedlejší účinky, včetně účinku léku na lipidy, metabolismus uhlohydrátů, stav mozku, koronární a renální průtok krve, systolické a diastolické funkce LV atd. Ve všech případech by se člověk měl snažit předepsat prodloužené formy hlavních antihypertenziv na základě zásady: „jeden den - jedna tableta“.

Nejobecnější doporučení pro výběr léku pro léčbu pacientů s hypertenzí jsou uvedena v tabulce. 7.10.

Tabulka 7.10

Vlastnosti lékové terapie u některých klinických stavů a ​​doprovodných nemocí

Přidruženo nemoci a klinické stavyDoporučené lékyPřípravky, jejichž použití je nepraktické
IHD (angina pectoris, přeneseno. IM)· B-blokátory (kontrola lipidového profilu, funkce LV) · verapamil, diltiazem (při absenci těžké dysfunkce LV) · inhibitory ACE (zejména při dysfunkci LV) · vazodilatátory · dusičnany· Krátkodobě působící blokátory kanálů Ca2 + (zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací) · Thiazidy (vysoké dávky) (zvýšená inzulínová rezistence, dyslipidémie, poruchy elektrolytů)
Arytmie (sinusová bradykardie, SSU)· ACE inhibitory · Diuretika · α-blokátory· B-blokátory · verapamil, diltiazem · klonidin · methyldopa
Arytmie (blikání a chvění Pres, SVTK) bez dalších způsobů provádění· B-blokátory · verapamil· Nifedipin · Hydralazin
AV blokáda· ACE inhibitory · Diuretika · α-blokátory· B-blokátory · verapamil, diltiazem
Chronická CH· Inhibitory ACE · Diuretika · Hydralazin + nitráty · B-blokátory (s opatrností, v individuálně vybraných dávkách). S výhodou: po infarktu srdeční selhání, srdeční selhání na pozadí těžké LVH, diastolická dysfunkce LV, na pozadí ischémie nebo tachyarytmie· Β-adrenergní blokátory, zejména neselektivní (vysoké dávky a při těžkém srdečním selhání) · blokátory Ca2 + kanálů 1. generace (verapamil, diltiazem, nifedipin) zvyšují riziko komplikací · amlodipin, felodipin - údaje nejsou uvedeny (probíhají klinické studie)
GKMP· Β blokátory · Verapamil, diltiazemMožné zhoršení překážky výtokového traktu LV při použití: · Diuretika (zejména ve vysokých dávkách) · Dusičnany · ACE inhibitory · α-blokátory · Přímé vazodilatátory · Ca2 + blokátory řady dihydropyridinu
Onemocnění periferních tepen· Vasodilatory · ACE inhibitory · Ca2 + kanálové blokátory · Možná α-blokátoryΒ-blokátory (zejména neselektivní) - vazokonstrikce
Chronická obstrukční plicní nemoc· ACE inhibitory · Verapamil, diltiazem, prodloužené přípravky řady dihydropyridinu (s opatrností)· Β-adrenergní blokátory (včetně kardioioselektivního) (zvýšený odpor dýchacích cest) · Se zřetelným DN mohou blokátory Ca2 + kanálů narušit okysličování krve (potlačení hypoxické vazokonstrikce)
Adenom prostatyΑ blokátory
Chronické selhání ledvin· Inhibitory ACE (s opatrností) · Blokátory Ca2 + kanálů · α-blokátory · Diuretika (zpětná smyčka) · Labetolol· Thiazidy · Diuretika šetřící draslík · Arifon
Diabetická nefropatie· ACE inhibitory · Ca2 + blokátory kanálů · α-blokátory· Diuretika šetřící draslík · B-blokátory
Cukrovka· ACE inhibitory · Ca2 + -kanálové blokátory · α-blokátory · Vasodilatory · Léky s centrálním účinkem · B-blokátory s ICA (individuálně vybrané dávky, kontrola inzulínové rezistence a dyslipidémie) · Diuretika (arifon a spironolakton)· Thiazidy (vysoké dávky) · β-blokátory (zejména ve vysokých dávkách a blokátory bez ICA) - zhoršená snášenlivost uhlohydrátů, maskování příznaků hypoglykémie a prodloužení jejího trvání
Systolická hypertenze u seniorů· Diuretika (s opatrností - kontrola metabolismu BCC, lipidů a uhlohydrátů) · Blokátory Ca2 + kanálů s prodlouženým účinkem · ACE inhibitoryΑ-blokátory (ortostatická hypotenze)
OsteoporózaThiazidy
Dyslipidémie· ACE inhibitory · a-blokátory · Ca2 + kanálové blokátory · Je možné použít β-blokátory s ICA · Diuretika, zejména draslík šetřící· Thiazidy (vysoké dávky) · β-blokátory, zejména bez ICA
Těhotenství· Methyldopa · Hydralazin · β-blokátory (v trimestru III) · Labetolol· Inhibitory ACE (teratogenní účinek) · Inhibitory na předpis. angiotensin II (teratogenní účinek) · β-blokátory (v raných stádiích) · blokátory Ca2 + kanálů · α-blokátory

Je třeba zdůraznit, že v posledních letech se ACE inhibitory stále častěji používají jako výchozí lék, vzhledem k jejich vysoké účinnosti a jedinečné schopnosti ovlivnit endoteliální funkci, neurohumorální a hemodynamické mechanismy hypertenze a reverzní vývoj LV myokardiální hypertrofie.

Léčba často také začíná beta-adrenergními blokátory nebo pomalými blokátory vápníkových kanálů. V tomto případě zpravidla antagonisté vápníku u generací II a III, kardioioselektivní β1-adrenoblokátory nebo, pokud je to nutné (doprovodná onemocnění periferních tepen, chronické srdeční selhání), β-adrenergní antagonisté s vazodilatačními vlastnostmi.

V současné době byla „tvrdá“ postupná terapie hypertenze opuštěna, když léčba pacientů téměř vždy začala jmenováním diuretik nebo β-blokátorů a teprve poté se uchýlila k antagonistům vápníku, ACE inhibitorům a dalším lékům.

Antiadrenergika s centrálním nebo periferním účinkem (klonidin, reserpin, isobarin atd.), Která se v minulosti často používají, se v současné době prakticky nepoužívají k dlouhodobé léčbě pacientů s GB, zejména kvůli velkému počtu vedlejších účinků těchto léků, které výrazně zhoršují kvalitu života pacientů.

Pokud po 3 měsících od začátku monoterapie nebude dosaženo požadovaného antihypertenzního účinku (za předpokladu, že bude adekvátní výběr denních dávek a pokračování aktivní nedrogové terapie), je vhodné

    • buď pokračovat v monoterapii předepisováním léku patřícího do jiné skupiny antihypertenziv;
    • nebo jít na kombinovanou terapii a přidat k dříve vybranému léčivu antihypertenzivum z jiné skupiny.

Teoreticky lze normalizaci krevního tlaku ve většině případů dosáhnout použitím jakéhokoli moderního antihypertenziva, například zvýšením dávky odpovídajícího léčiva. Rostoucí riziko závažných vedlejších účinků však ve většině případů znemožní dodržovat základní princip léčby - dlouhodobou kontinuální (téměř celoživotní) lékovou terapii. Je tedy třeba si uvědomit, že dříve nebo později přibližně 60–70% pacientů s hypertenzí musí předepsat kombinovanou léčbu léky, což nejen zvyšuje antihypertenzní účinek, ale také významně snižuje riziko vedlejších účinků (při odpovídajícím snížení dávek každé z kombinovaných léčiv) léky).

Kromě toho je třeba mít na paměti, že dosažení optimální úrovně krevního tlaku není samoúčelné, protože hlavní věcí v moderní léčbě pacientů s hypertenzí je ochrana cílových orgánů a zajištění bezpečnosti účinné antihypertenzní léčby..

Ve stole. 7.11 ukazuje nejracionálnější kombinaci drog.

Tabulka 7.11

Kombinace antihypertenziv

Nejúčinnější kombinace antihypertenziv:
Diuretikum + β-blokátor Diuretikum + ACE inhibitor (nebo antagonista receptoru angiotensinu II) Blokátor kalciových kanálů (dihydropyridiny) + β-blokátor Blokátory kalciových kanálů + ACE inhibitor α1-blokátory + β-blokátory
Méně efektivní kombinace:
Blokátor vápníkových kanálů + diuretický β-blokátor + ACE inhibitor
Iracionální kombinace:
β-blokátor + blokátor kalciových kanálů, jako je verapamil nebo diltiazem blokátor kalciových kanálů + α1 blokátor

V mnoha případech se diuretika používají jako druhé léčivo a je vhodnější předepsat indapamin (arifon) nebo thiazidové a thiazidové diuretika v takzvaném režimu „šetřící draslík“ (viz výše).

V některých případech, zejména u pacientů s hypertenzí ve stadiu II - III, je vhodné zahájit léčbu léky okamžitě kombinací dvou nebo dokonce tří léků, například inhibitoru ACE + β-blokátor + diuretikum.

Při stabilně vysoké počáteční hladině krevního tlaku by se člověk neměl snažit příliš rychle jej snižovat, protože to může vést k narušené perfuzi životně důležitých orgánů (mozek, srdce, ledviny) a rozvoji ischemické mrtvice, narušenému koronárnímu krevnímu toku nebo akutnímu selhání ledvin.

Racionální individuálně zvolená léčba pacientů s hypertenzí je ve většině případů dostatečná, i když může být obtížné získat pozitivní výsledek léčby. Velký význam má zde přísné provádění lékařských předpisů pro pacienty, včetně nefarmakologických opatření.

Ve vzácnějších případech je hypertenze refrakterní k léčbě. Kritéria pro refrakterní hypertenzi k léčbě podléhají jmenování vhodných léků v dostatečných denních dávkách:

    • - snížení systolického krevního tlaku o méně než 15% původní hladiny a / nebo
    • snížení diastolického krevního tlaku o méně než 10% původní hladiny.
Pamatujte, že nejčastější příčiny hypertenze rezistentní k léčbě jsou: 1. Neshoda pacientů s léčebným režimem (asi 70% případů). 2. Nadměrný příjem soli, nadbytek alkoholu. 3. Zpoždění Na + a vody, často v důsledku porušení vylučovací funkce ledvin nebo nedostatečné diuretické terapie.

o Vlastnosti léčby maligního AH

o Maligní hypertenze je v současné době velmi vzácná u pacientů s hypertenzí. Ve většině případů je detekována při symptomatické hypertenzi (feochromocytom, renovaskulární hypertenze, primární hyperaldosteronismus, parenchymální onemocnění ledvin atd.).

o V případě maligního průběhu hypertenze se obvykle předepisuje kombinace 3–4 antihypertenziv - ACE inhibitory, antagonisté vápníku, β-blokátory, diuretika av některých případech agonisté α- nebo imidazolinových receptorů, blokátory AII nebo α receptorů1-blokátory.

o Léčba hypertenzních krizí

o Komplikovaná hypertenzní krize, charakterizovaná rychle progresivním poškozením cílových orgánů (hypertenzní encefalopatie, mozkový edém, hemoragická nebo ischemická mrtvice, akutní selhání levé komory atd.) a ohrožující život pacienta, je považována za kritický stav a vyžaduje povinnou hospitalizaci pacienta a okamžité snížení A ne nutně na normální hodnoty.

o V případě komplikovaných hypertenzních krizí, parenterální podávání léků uvedených v tabulce. 7.12. V tabulce jsou uvedena doporučení pro diferencované léčení komplikovaných hypertenzních krizí v závislosti na převládajícím poškození určitých cílových orgánů. 7.13.

o Tabulka 7.12

o Antihypertenziva pro zmírnění hypertenzních krizí

DrogaDávka a způsob podáníAkce Start / ContinueVedlejší efekty
Parenterální drogy
Nitroprusid sodnýIv infuze 0,25 až 10 mcg / kg / minOkamžitě / 2–5 minNevolnost, zvracení, pocení, záškuby svalů, intoxikace
NitroglycerinIv - infuze 5–100 mcg / min2–5 min / 3–5 minBolest hlavy, nevolnost, methemoglobinémie, tolerance při dlouhodobém používání
Enalaprilat1,25–5 mg každých 6 hodin iv15-30 min / 6hVariabilita odpovědi, významné snížení krevního tlaku s hyperreninémií
Hydralazin hydrochlorid10–20 mg iv infuze, 10–50 mg iv10–20 min 20–30 min / 3–8 hTachykardie, bolesti hlavy, návaly horka, zvracení, angina pectoris
Diazoxid50–300 mg iv bolus, může být opakováno nebo 15–30 mg / min iv infuze2–4 min / 6–12 hNevolnost, návaly horka, tachykardie, angina pectoris, snížený tonus dělohy
Labetalol20–80 mg iv, bolus (po dobu 2 minut) každých 10 minut, ne více než 300 mg / den5-10 min / 6 hOrtostatická hypotenze
Esmolol250 až 500 mcg / kg / min po dobu 1 minuty, pak 50 až 100 mcg / kg / min po dobu 4 minut1-2 min / 10-20 min
Fentolamin5-15 mg iv1-2 min / 3-10 minTachykardie, návaly horka, bolesti hlavy
Furosemid20–40 mg iv nebo im5 min / 2-3 hS častými předpisy, ztráta sluchu, výrazná ztráta Na, K
Pentamin0,2 - 0,75 ml ve 20 ml roztoku; IM 0,3 - 1,0 ml 5% roztoku5-15 min / 3-4 hOrtostatický kolaps, střevní paréza, atonie močového měchýře
Klonidin0,1 - 0,2 mg w / w pomalu; v / m 0,1 mg3–6 min / 2–8 hKolaps, bradykardie, sucho v ústech, ospalost
Perorální léky
Klonidin0,15–0,3 mg perorálně / sublinguálně30-60 minut, 15-20 minut / 8-12 hodinSucho v ústech
Nifedipine5–20 mg perorálně / sublinguálně5–10 minut, 15–20 minut / 4–6 hodinBolesti hlavy, tachykardie, návaly horka, závratě, angina pectoris
Captopril6,25–50 mg perorálně15-60 min / 4-6 hTěžká hypotenze s hyperreninovým stavem

o Tabulka 7.13

o Doporučení pro diferencované léčení komplikovaných hypertenzních krizí

Povaha komplikacíDoporučené lékyNedoporučené léky
Hypertenzní encefalopatieNitroprusid sodný Labetolol diazoxidClonidin Hydralazine Methyldopa Reserpine β-blokátory
Subarachnoidální krváceníNitroprusid sodný Labetolol NimodipinP-blokátory prazosin-diazoxidu klonidin-hydralazin-metyldopa reserpin
Hemoragická mrtviceNitroprusid sodný Labetolol Enalaprilát NimodipinP-blokátory prazosin-diazoxidu klonidin-hydralazin-metyldopa reserpin
Cévní mozková příhodaNitroprusid sodný Labetolol EnalaprilátP-blokátory prazosin-diazoxidu klonidin-hydralazin-methyldopa reserpin
Infarkt myokarduNitroprusid sodný Nitroglycerin Labetolol EnalaprilátClonidin Hydralazine Methyldopa Nifedipine Diazoxide Prazosin Reserpine β-blokátory
Plicní otokNitroprusid sodný Nitroglycerin Enalaprilát pentamin furosemidLabetolol Esmolol Clonidin Hydralazin Methyldopa Nifedipin Diazoxide Prazosin Reserpine β-blokátory
Aortální disekceNitroprusid sodný β-blokátory labetololuHydralazin diazoxid
Eklampsie (preeklampsie)Síran hořečnatý labetolol kalcium antagonisty hydralazinInhibitory ACE Diuretika Nitroprusid sodný
Akutní selhání ledvinNitroprusid sodný Labetololb-blokátory
Hypertenzní krize v pooperačním obdobíLabetolol Nitroglycerin Sodium Nitroprusside EnalaprilatMethyldopa b-blokátory

o Intravenózní kapání silného arteriolárního a venózního vazodilatačního nitroprussidu sodného je indikováno téměř ve všech formách komplikované hypertenzní krize. Dobrého účinku lze dosáhnout intravenózní infuzí roztoku nitroglycerinu, jakož i použitím enalaprilátu, diazoxidu, esmololu, fentolamidu, pentaminu atd..

o P-adrenergní blokátory se zpravidla nepoužívají k úlevě od hypertenzní krize, protože použití těchto léků v podmínkách výrazné sympatické stimulace vaskulárních a-adrenergních receptorů charakteristické pro hypertenzní krizi může vést k ještě většímu převahu jejich účinků, tj. generalizovaný cévní křeč a zvýšený krevní tlak. Výjimkou je labetolol, β-blokátor s aktivními vazodilatačními vlastnostmi kvůli další blokádě α1-adrenoreceptory.

o Je třeba si uvědomit, že klonidin (klonidin), který se v minulosti široce používal pro úlevu hypertenzních krizí při pomalém intravenózním podání, způsobuje mnoho vedlejších účinků a komplikací a nelze jej použít při akutním infarktu myokardu, mrtvicích, plicním edémech, AV blokádě, kardiovaskulárním systému, sinusové bradykardii a tak dále.

o Jak je vidět z tabulky, klonidin se nedoporučuje pro většinu variant komplikovaných hypertenzních krizí, s výjimkou případů významného zvýšení krevního tlaku po prudkém zrušení klonidinu, které pacient vzal dříve, nebo hypertenzních krizí, které se vyvinuly v pooperačním období.

o Mezi další léky, které lze použít pro komplikované hypertenzní krize, patří:

      • aminofylin - 2,4% roztok v 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného (hypertenzní encefalopatie, cerebrální edém);

§ 25% roztok síranu hořečnatého - intravenózně ve 200-300 ml 5% roztoku glukózy (hypertenzní encefalopatie, mozkový edém, křečový syndrom);

§ furosemid 20–120 mg intravenózně bolus (mozkový edém, akutní selhání levé komory);

§ dibazol 50–70 mg intravenózně bolus (hypertenzní encefalopatie, cerebrální edém).

Většina z těchto dalších léků, s výjimkou síranu hořečnatého, nesnižuje krevní tlak a nezastavuje hypertenzní krizi, ale má příznivý účinek na mozkový oběh, a proto může být použita hlavně ke zvýšení hypertenzní encefalopatie a mozkového edému..

Je třeba si uvědomit, že pokud se diuretika (například furosemid) používají u pacientů s hypertenzní krizí, může se krevní tlak (rebound syndrom) opět zvýšit několik hodin po intenzivní diuréze a natriuréze v důsledku reflexní stimulace CAS a ASD v reakci na významnou ztrátu Na +. a prudký pokles v bcc.

Pamatujte Při léčbě pacientů s hypertenzní krizí byste se měli soustředit na postupné a relativně pomalé snižování krevního tlaku: § zpočátku (od několika minut do 1–2 hodin) - ne více než 25% počáteční úrovně krevního tlaku; § během následujících 2-6 hodin - až do přibližně 160/100 mm RT. Svatý.

Nadměrný pokles krevního tlaku může vyvolat ischemii ledvin, mozku a srdce.

V budoucnu by monitorování krevního tlaku mělo pokračovat v intervalech 15–30 minut. Se zvýšením krevního tlaku nad 180/110 mm RT. Umění. předepsat perorální krátkodobě působící léky v odpovídající dávce (viz výše). Po stabilizaci je předepsán lék s dlouhodobým účinkem.

Nekomplikovaná hypertenzní krize je diagnostikována s náhlým zvýšením krevního tlaku, není doprovázena akutním poškozením cílových orgánů. Nekomplikovaná krize je považována za nouzovou situaci a nevyžaduje povinnou hospitalizaci.

K zastavení krize se používají hlavně tablety krátkodobě působících léků (tabulka 7.12). V současné době je upřednostňován vysokorychlostní kaptopril (kapoten). Při sublingválním podání začíná pokles krevního tlaku po 10 minutách, doba trvání léku je 1-3 hodiny.

Podle doporučení JNC (1997) by nifedipin (Corinfar atd.) Neměl být používán sublingválně pro hypertenzní krizi, protože hrozí nadměrné a nepředvídatelné snížení krevního tlaku se zhoršením ischemie srdce nebo mozku. Lék je kontraindikován při akutním infarktu myokardu a nestabilní angíně pectoris.

7.9. Předpověď

Podle Amerického výboru pro studium a kontrolu hypertenze může přiměřená pravidelná léčba pacientů s hypertenzí snížit frekvenci úmrtí na mrtvici o 54% a na MI o 43%. Riziko kardiovaskulární úmrtnosti je sníženo o 20% a riziko obecné úmrtnosti (včetně rakoviny a jiných onemocnění) je sníženo o 13%.

Kapitola 8. Získané srdeční vady

Získané srdeční vady jsou onemocnění, která jsou založena na morfologických a / nebo funkčních poruchách chlopňového aparátu (chlopně chlopně, vláknitý prsten, akordy, papilární svaly), které se vyvíjejí v důsledku akutních nebo chronických onemocnění a zranění, narušují funkci chlopně a způsobují změny v intrakardiální hemodynamice.

Nedostatek ventilů je charakterizován neúplným uzavřením ventilů a dochází k němu v důsledku vrásek, zkracování, perforace nebo expanze vláknitého ventilového prstence, deformace nebo oddělení akordů a papilárních svalů. V některých případech se nedostatečnost chlopně vyvíjí v důsledku dysfunkce chlopňového aparátu, zejména papilárních svalů.

Stenóza (zúžení) otvorů ventilu je způsobena hlavně fúzí klapek ventilu.

Více než polovina všech získaných srdečních vad je způsobena lézemi mitrální chlopně a přibližně 10–20% aortální chlopně.

8.1. Stenóza levého atrioventrikulárního foramenu (mitrální stenóza)

Mitrální stenóza je zúžení levého atrioventrikulárního otvoru, což vede k obtížím při vyprazdňování levé síně (LP) a zvýšení gradientu diastolického tlaku mezi LP a levou komorou (LV) (obr. 8.1).

Obr. 8.1. Stenóza levého atrioventrikulárního foramenu (mitrální stenóza). Systém. Zobrazuje turbulentní průtok krve z levé síně do levé komory během diastoly, excentrická hypertrofie levé síně a pravé komory
8.1.1. Etiologie

Nejčastější příčinou mitrální stenózy je revmatická endokarditida a ve více než polovině případů se revmatismus vyskytuje latentně, latentně a často zůstává neuznaný. Vznik mitrální stenózy se obvykle začíná v mladém věku nebo v dětství, ale ve většině případů se první subjektivní příznaky nemoci, které způsobují, že se pacient poradí s lékařem (dušnost, snížená výkonnost atd.), Objevují ve vyšším věku (25–40 let).. Ženy mají mitrální stenózu asi 2–3krát častěji než muži. Reumatická stenóza levého atrioventrikulárního otvoru je často kombinována s nedostatečností mitrální chlopně.

Vzácnějšími příčinami stenózy levého atrioventrikulárního otevření jsou infekční endokarditida a ateroskleróza s lézemi cuspů mitrální chlopně (fibróza, kalcifikace) atd..

Vrozená mitrální stenóza patří do kategorie kazuistických případů a je zpravidla kombinována s dalšími vrozenými srdečními abnormalitami.

Porážka mitrální chlopně u revmatické endokarditidy je charakterizována:

  • zesílení hrotů mitrální chlopně (zánětlivý edém s následným vývojem vláknité tkáně);
  • fúze provizí;
  • fúze a zkrácení chordů ventilů;
  • vývoj kalcifikace chlopní, vláknitého prstence a subvalvulárních struktur a dalších příznaků.

V počátečních stádiích onemocnění jsou změny mitrální chlopně omezeny pouze zahuštěním a fúzí jejích chlopní a komisí, které se obvykle během commissurotomie snadno oddělují. Pozdní fáze mitrální stenózy jsou charakterizovány ostrou sklerózou, zahušťováním a kalcifikací chlopní, které se stávají neaktivní, rigidní. V těžkých případech je subvalvulární prostor deformován: akordy a papilární svaly jsou připájeny k ventilovým hrotům, vrchol LV je zúžen.

8.1.2. Hemodynamické změny

Téměř všechny hemodynamické poruchy charakteristické pro mitrální stenózu jsou způsobeny výrazným zúžením levého atrioventrikulárního otvoru. Existence této překážky v krevním řečišti má několik hemodynamických důsledků.

1. Hypertrofie a dilatace levé síně. Obvykle je plocha levého atrioventrikulárního otvoru 4–6 cm 2. Zmenšení plochy díry na 4 cm 2 nebo méně vytváří překážku diastolickému průtoku krve z LP do LV (tzv. „První bariéra“), kterou lze překonat pouze zvýšením tlaku v atriu. Například, pokud se otevírací plocha zmenší na 1,0–1,5 cm 2, aby se zachoval normální diastolický průtok krve, tlak v levé síni by se měl zvýšit na 20–25 mm Hg. Umění. a vyšší (normální - asi 5-7 mm Hg. Art.). Zvýšení tlaku v levé síni vede ke vzniku její hypertrofie a poté k dilataci.

2. Plicní hypertenze Druhým hemodynamickým důsledkem mitrální stenózy je krevní stáza v plicním oběhu a zvýšený tlak v plicní tepně. Existují dva typy plicní hypertenze..

  • „Žilní“ („pasivní“) plicní hypertenze. Mírné zvýšení tlaku v levé síni (pod 25-30 mm Hg. Art.) Komplikuje žilní průtok krve v plicní cirkulaci. Výsledkem je přetečení žilního krevního oběhu - stagnace krve v plicích. Zvýšený tlak v plicních žilách je hydraulicky přenášen kapilárami do plicní tepny a vyvíjí se tzv. „Venózní“ nebo „pasivní“ plicní hypertenze..
  • „Arteriální“ („aktivní“) plicní hypertenze. Nadměrné zvýšení tlaku v levé síni (více než 25–30 mm Hg), pozorované u některých pacientů s výrazným zúžením mitrálního otvoru, zvyšuje riziko ruptury plicních kapilár a / nebo alveolárního plicního edému. Aby se těmto komplikacím zabránilo, dochází k ochrannému reflexnímu spasmu plicních arteriol (Kitaevův reflex), v důsledku čehož se snižuje průtok krve do plicních kapilár z pankreatu, ale tlak v plicní tepně se výrazně zvyšuje (plicní arteriální nebo „aktivní“ hypertenze)..

Více či méně prodloužená existence plicní hypertenze je přirozeně doprovázena vývojem organických proliferačních a sklerotických procesů ve stěně arteriol plicní cirkulace, které se postupně vyhlazují. Tyto nevratné změny v cévách malého kruhu podporují trvalé zvýšení tlaku v plicní tepně, které nelze odstranit ani po chirurgické korekci defektu. V krevním řečišti se objevuje tzv. Druhá bariéra.

Plicní hypertenze do značné míry určuje klinický obraz mitrální stenózy. V časných stádiích onemocnění (při mírném zúžení levého atrioventrikulárního otevření) se tlak v plicní tepně zvyšuje pouze během fyzického nebo psychoemocionálního stresu, kdy by se měl z pochopitelných důvodů zvýšit průtok krve v plicním oběhu. Při zachování systolické funkce slinivky břišní komplikuje přítomnost překážky v oblasti mitrální chlopně odtok krve z plic a ještě větší přetékání krve do žilního řečiště plicní cirkulace. Již v této fázi vývoje onemocnění se mohou objevit klinické příznaky tzv. „Levé srdeční“ nedostatečnosti (dušnost, srdeční astma, alveolární plicní edém)..

Pozdní fáze onemocnění jsou charakterizována vysokými hodnotami tlaku v plicní tepně i v klidu a ještě větším nárůstem při fyzické námaze. Přítomnost aktivní plicní arteriální hypertenze („druhá bariéra“) však lze také považovat za druh kompenzačního mechanismu, který chrání kapilární lože před nadměrným přeplněním krví, například při cvičení, a do jisté míry zabraňuje výskytu intersticiálního a alveolárního plicního edému..

3. Hypertrofie a dilatace pravé komory je třetím hemodynamickým důsledkem mitrální stenózy, která se vyvíjí v důsledku dlouhodobé existence plicní arteriální hypertenze a zvýšené zátěže rezistence na slinivku břišní. V tomto případě se systolický i koncový diastolický tlak v pravé komoře výrazně zvýší.

V budoucnu se se snížením kontraktility vyvíjí selhání pravé komory se stagnací krve v žilním kanálu velkého kruhu krevního oběhu. Pozdější stádia mitrální stenózy jsou tedy charakterizována silnou stagnací krve v obou okruzích krevního oběhu a plicní hypertenze..

4. „Opravený“ objem tahu. Hodnota srdečního výdeje (MO a SI) v klidu u různých pacientů s mitrální stenózou se může významně lišit. Ve většině případů je mírné zúžení levého atrioventrikulárního otvoru doprovázeno normálním srdečním výdejem v klidu (obr. 8.2, a). Avšak s fyzickou námahou, psychoemocionálním stresem nebo tachykardií způsobenou horečkou a jinými příčinami je signifikantně nižší nárůst SV než u zdravých jedinců. U pacientů se závažnou stenózou (tj. S přítomností „první bariéry“), zejména s významnou plicní arteriální hypertenzí („druhá bariéra“), je srdeční výdej již v klidu snížen (obr. 8.2, b). Při fyzické námaze se mírně zvyšuje nebo dokonce klesá. Čtvrtým nejdůležitějším znakem změn intrakardiální hemodynamiky u pacientů s mitrální stenózou je tedy neschopnost srdce zvýšit UR v reakci na stres. Tento jev byl nazýván „fixní“ UO. Dříve či později vede „fixní“ UO ke snížení prokrvení periferních orgánů a tkání (mozek, kosterní sval, ledviny atd.) A k narušení jejich funkce.

Obr. 8.2. Změna objemu mrtvice (YO) v klidu (1) a po cvičení (2) se středním (a) a závažným (b) zúžením foramen levé komory (červeně). Pro srovnání je zobrazena změna objemu mrtvice během cvičení u zdravého člověka (černá barva křivek) Mst - mitrální stenóza.

Mezi další účinky mitrální stenózy patří:

  • fibrilace síní a flutter je velmi častá komplikace, ke které dochází v důsledku významného přetížení levé síně, její hypertrofie, dystrofických a sklerotických změn v síni;
  • tvorba intrakardiálních trombů a výskyt tromboembolismu v tepnách plicního oběhu a v polovině případů v mozkových tepnách (pozorováno u 20% pacientů s mitrální stenózou, zejména u pacientů s fibrilací síní);
  • relativní nedostatečnost trikuspidální chlopně, která se vyvíjí s těžkou dilatací pankreatu (expanze vláknitého prstence chlopně a dysfunkce papilárních svalů);
  • relativní nedostatečnost plicní arteriální chlopně, která se vyvíjí s prodlouženým a výrazným zvýšením tlaku v plicní tepně v důsledku expanze jejího kmene a volného uzavření morfologicky nezměněných chlopní chlopně, což způsobuje reverzní diastolický průtok krve z plicní tepny do slinivky břišní (více - viz. níže).
Pamatujte 1. Nejdůležitější hemodynamické důsledky mitrální stenózy, které určují téměř celý klinický obraz onemocnění, jsou:
  • hypertrofie a dilatace levé síně;
  • plicní hypertenze („žilní“ a „arteriální“) se stagnací krve v plicním oběhu a zvýšeným tlakem v plicní tepně;
  • hypertrofie a dilatace pravé komory;
  • „Opravený“ objem tahu.
2. V pozdějších stádiích nemoci je dekompenzace onemocnění charakterizována stagnací krve v obou kruzích krevního oběhu s vývojem klinického obrazu selhání levého srdce a pravé komory. 3. Časté komplikace mitrální stenózy jsou:
  • fibrilace síní a flutter;
  • tvorba intrakardiálních trombů a tromboembolismu v tepnách plicního oběhu;
  • relativní nedostatečnost trikuspidální chlopně;
  • relativní nedostatečnost plicní chlopně.

Je třeba také poznamenat, že v patogenezi mnoha poruch pozorovaných u pacientů s mitrální stenózou jsou velmi důležité poruchy neurohormonální regulace krevního oběhu. Stejně jako u chronického srdečního selhání jiné etiologie přispívá k aktivaci CAS, renálních a adrenálních RAAS, stejně jako lokálních neurohormonálních systémů, včetně tkáně, snížení srdečního výdeje, vysoký tlak v levé síni, kongesce v plicích a žilách plicního oběhu. ASD a vazokonstrikční endoteliální faktory. Tyto změny přispívají k ještě větší závažnosti:

  • periferní vazokonstrikce, která narušuje perfuzi orgánů a tkání;
  • aktivace SAS s rozvojem tachykardie a další důsledky takové aktivace;
  • zpoždění sodíku a vody s tvorbou edematózního syndromu;
  • síňová myokardiální hypertrofie a fibróza a pankreas atd..
8.1.3. Klinický obrázek

Klinický obraz mitrální stenózy je určen stupněm zúžení levého atrioventrikulárního otvoru, velikosti tlakového gradientu mezi levou síní a levou komorou a závažností plicní hypertenze. V závislosti na oblasti mitrálního otvoru se rozlišuje několik stupňů mitrální stenózy:

  • mírná mitrální stenóza - otevírací plocha od 2,0 cm 2 do 4,0 cm 2;
  • střední mitrální stenóza - plocha otvoru od 1,0 cm 2 do 2,0 cm 2;
  • těžká mitrální stenóza - plocha otvoru menší než 1,0 cm 2.

Přestože se toto onemocnění srdce zpravidla vytváří v mladém věku, jeho první subjektivní příznaky, které nutí pacienta, aby se poradil s lékařem, se často objevují po 10-15 letech. Avšak i v tomto počátečním období vývoje onemocnění odhaluje fyzické vyšetření pacienta charakteristické klinické, radiologické a echokardiografické příznaky mitrální srdeční choroby. Absence stížností na nějakou dobu je nejčastěji vysvětlena relativně malým tlakovým gradientem mezi levou komorou a levou komorou a nepřítomností, alespoň v klidu, plicní hypertenze. Časem se onemocnění zpravidla vyvíjí, což je spojeno s opakovanými revmatickými záchvaty (často se objevují také latentně a latentně), stejně jako s působením některých faktorů, které vyvolávají zhoršení stavu pacientů (těhotenství, interkurentní infekce, anémie atd.).

Následuje popis podrobného klinického obrazu onemocnění, charakteristika pacientů s plně formovaným srdečním onemocněním a majících většinu fyzických a subjektivních příznaků potvrzujících přítomnost hemodynamických důsledků tohoto onemocnění popsaných výše.

Stížnosti

Dýchavičnost je jedním z prvních příznaků nemoci. Je spojena se stagnací krve v plicním oběhu a plicní hypertenzí. Dýchavičnost se zpočátku objevuje během fyzické námahy nebo psycho-emocionálního stresu, horečky, sexuální aktivity, tj. v situacích doprovázených aktivací SAS a tachykardie. Ta vede ke zkrácení diastoly a ještě neúplnějšímu vyprázdnění léku, tlak, při kterém se zvyšuje ještě více. To je doprovázeno zvýšením tlaku v žilách plicního kruhu a odpovídajícím poškozením plicní ventilace..

V budoucnu se objeví dušnost s menším a menším stresem a dokonce i v klidu. Stejně jako u jiných srdečních chorob, doprovázených stagnací krve v plicním oběhu, u pacientů s mitrální stenózou dušnost často získává rysy orthopnea, zesiluje se nebo se objevuje v horizontální poloze a klesá nebo mizí v sedě pacienta. V těchto případech se často objevuje suchý kašel, hlavně v poloze pacienta ležícího na zádech. Tento znak dušnosti je spojen se zvýšením průtoku krve do pravých částí srdce a přeplněním krví malého kruhu, ke kterému dochází v horizontální poloze pacienta..

Útoky udušení u pacientů s mitrální stenózou naznačují silnou stagnaci krve v plicích a výskyt intersticiálního (srdečního astmatu) nebo alveolárního plicního edému. Srdeční astma („paroxysmální noční dušnost“) se často vyskytuje v noci, kdy pacient zaujímá horizontální polohu, ve které se zvyšuje průtok krve do srdce a dochází k ještě většímu přetečení plicní kapilární postele. Pacient se posadí do postele, což vede k snadnějšímu dýchání a v mnoha případech může snížit nebo dokonce zastavit útok zadušení.

Ve vážných případech se vyvíjí alveolární plicní edém, jehož výskyt naznačuje významné zvýšení intrakapilárního tlaku v plicní cirkulaci, doprovázené pocením plazmy a červených krvinek do lumen alveol. Časté hluboké dýchání během útoku podporuje napěnění proteinového transudátu a obstrukci dýchacích cest. Spolu s edémem intersticiální tkáně plic to přispívá k rychlému progresi respiračního selhání. Alveolární plicní edém je často doprovázen separací pěnivého růžovkastého serózního sputa..

Podrobný popis klinického projevu srdečního astmatu a plicního edému je uveden v kapitole 6..

Hemoptysa je často detekována u pacientů s mitrální stenózou. Vyskytuje se s výraznou stagnací v žilách plicní cirkulace a je způsobena prasknutím plicně-bronchiálních anastomóz působením vysoké žilní plicní hypertenze. Pacienti častěji zaznamenávají výskyt žil nebo krevních sraženin ve sputu. Masivní plicní krvácení není charakteristické pro pacienty s mitrální stenózou.

Je třeba si uvědomit, že příčinou hemoptýzy u pacientů s mitrální stenózou může být rozvoj tromboembólie větví plicní tepny a plicního infarktu. Způsoby léčby těchto dvou stavů doprovázených hemoptýzou (žilní kongesce v plicích a plicní infarkt) jsou různé, což zdůrazňuje význam jejich diferenciální diagnostiky.

Konečně, u alveolárního plicního edému se u pacientů může vyvinout serózní sputum, často narůžovělé, v důsledku pocení červených krvinek a plazmy do lumen alveol (na diapedesum).

Je charakteristické, že se zvýšením počtu pacientů s mitrální stenózou plicní vaskulární rezistence, tj. se zvýšením plicní arteriální hypertenze („druhá bariéra“), a zejména s výskytem selhání pravé komory, klesají některé příznaky žilní kongesce v plicích (astmatické záchvaty, epizody plicního edému a hemoptýzy). To je způsobeno snížením objemu krve vstupující do plicní cirkulace, což vede k jakémukoli vykládání.

Únava, svalová slabost, ke které dochází při fyzické námaze, jsou velmi charakteristické a časné klinické příznaky mitrální stenózy. Tyto příznaky jsou spojeny s nejméně dvěma hlavními příčinami:

  • přítomnost „fixního“ srdečního výdeje u pacientů, tj. nedostatek přiměřeného zvýšení SV během zátěže způsobené zúžením mitrálního otvoru a zvýšeným odporem plicních cév (plicní arteriální hypertenze);
  • snížená perfúze periferních orgánů a kosterních svalů v důsledku zhoršené periferní cirkulace (vazokonstrikční endoteliální faktory, aktivace CAS, RAAS a ASD tkání atd.).

Palpitace a přerušení činnosti srdce jsou jedním z běžných příznaků mitrální vady. Tyto příznaky jsou spojeny s tendencí pacientů s mitrální stenózou k tachykardii (reflexní aktivace SAS) a častým výskytem fibrilace síní a flutteru, jakož i supraventrikulární extrasystoly.

Bolest v srdci se vyskytuje u malého podílu pacientů s mitrální stenózou. Jejich

Top