Kategorie

Populární Příspěvky

1 Tachykardie
Stanovení krevní skupiny cyklony
2 Leukémie
Co je lepší a efektivnější v laboratorní diagnostice - PCR nebo ELISA?
3 Myokarditida
ALT norma u mužů - úroveň, ukazatele
4 Tachykardie
Jak normalizovat krevní tlak doma bez drog
5 Tachykardie
Určení pohlaví dítěte v časném těhotenství - test DNA
Image
Hlavní // Myokarditida

Atrioventrikulární blokáda - systematizace, diagnostika, pohotovostní léčba


Atrioventrikulární blokáda (AV blokáda) je projev patologie určité úrovně AV-vodivého systému. Racionalita terapie a prognóza blokády AV závisí na diagnostickém ověření úrovně AV vedení (distální léze jsou prognosticky méně příznivé).

I titul. Zpomalením pulsu z síní do komor: prodloužením intervalu PQ> 200 ms (0,2) je komplex QRS obvykle úzký, poměr P a QRS je 1: 1.

II.

  • Typ Mobits-1: postupné prodlužování intervalu PQ s následnou „ztrátou“ komplexu QRS (periodika Samoilov-Wenckebach), QRS komplexy, poměr P a QRS> 1.
  • Typ Mobits-2: „ztráta“ komplexu QRS se stabilním intervalem PQ, častěji úzké komplexy QRS, poměr P a QRS> 1, možná 2: 1, 3: 1 atd..

U AV blokády I. stupně a II. Stupně prvního typu nejsou nouzová opatření obvykle nutná. S blokádou AV druhého stupně a úplnou blokádou AV jsou nutná následující opatření:

  1. eliminace a léčba možných příčin (infarkt myokardu (MI), předávkování léky, poruchy elektrolytů);
  2. jmenování intravenózního 0,1% roztoku atropinu 1 ml na 10 ml fyziologického roztoku, který může eliminovat poruchy vedení AB způsobené hypertonicitou vagového nervu, ale neovlivňuje vodivost na úrovni His-Purkinjeho systému, AV blok se širokým Komplexy QRS. Účinek atropinu trvá asi tři hodiny;
  3. u pacientů s AV blokádou typu II druhého typu a úplnou AV blokádou na úrovni His-Purkinjova systému nebo doprovázenou hemodynamickými poruchami nebo synkopickými stavy je prokázána dočasná endokardiální stimulace.

III. Stupeň. Kompletní AV blok (síňové stimuly nejsou prováděny na komorách), P vlny a QRS jsou pravidelné, je zaznamenána úplná disociace excitace síní a komor. S komplexem QRS není spojena ani jedna vlna P, frekvence P je větší než frekvence QRS.

AV blok třídy I obvykle nevykazuje klinické příznaky. Blokáda AV stupně II a III relativně zřídka nemá žádné klinické projevy. U nich existuje obecná slabost, dušnost, mdloby a mdloby.

Možné příčiny blokády AV:

  • zvýšený tón n. vagus (tyto formy se vyznačují příznivou prognózou, často asymptomatickou, registrací úzkých QRS komplexů na EKG);
  • primární choroby vodivého systému;
  • poškození myokardu (MI, fibróza, autoimunitní zánět, infiltrace, akumulační onemocnění atd.) s poškozením systému His-Purkinje (časté rozšiřování a deformace komplexů QRS, špatná prognóza);
  • vrozená blokáda;
  • účinky léků (kombinace léčiv, které inhibují AV vedení, beta-blokátory, AK, srdeční glykosidy atd.).

Pokud je na EKG rytmus s úzkými QRS komplexy, jsou pozorovány úzké QRS komplexy s proximálními AV bloky s příznivou prognózou.

Je nutné zrušit léky, které zhoršují AV vedení (antiarytmika, NSAID, steroidní hormony, srdeční glykosidy atd.).

S blokováním na úrovni AV připojení je prognóza relativně příznivá (úzké QRS komplexy, frekvence náhradního rytmu je více než 4 za minutu).

Distální blok, tím horší prognóza. Trvalý AV blok II. Stupně druhého typu a úplný AV blok na distální úrovni zvyšuje mortalitu a obvykle vyžaduje implantaci permanentního IVR, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost symptomů..

PQ interval> 0,28 s udává AV blok na úrovni AV uzlu, PQ interval 0,12 s je typický pro AV blok na úrovni systému větví větví svazků, 0,12 s). Důvody vzniku AV blokády II. Stupně typu II jsou častěji kardiovaskulární poškození, okluze levé sestupné tepny v akutním stadiu MI.

Kompletní AV blok (AV blok III. Stupně). Úplná absence impulsu z síní do komor kompenzuje tento stav sklouznutím náhradních rytmů.

  • Široké komplexy QRS - znamení rytmu komorové náhrady.
  • Pro AV uzel je charakteristická frekvence 40-50 pulsů za minutu.

Dolní IM. Kompletní AV blokáda má obvykle přechodnou povahu, je nutná reperfuzní terapie (podávání trombolytika, ChKA), která vede k obnovení vodivosti. Pokud narušení vodivosti přetrvává déle než sedm dní, je třeba se zabývat otázkou implantace permanentního kardiostimulátoru..

Přední MI je nepříznivý prognostický znak v případě úplné AV blokády způsobené poškozením vodivého systému. Je indikována dočasná endokardiální stimulace.

Naléhavá péče

Eliminace a léčba možných příčin (MI, předávkování léky, poruchy elektrolytů).

Přidělení v intravenózním 0,1% roztoku atropinu 1 ml na 10 ml fyziologického roztoku. Poruchy vedení AB způsobené vagovou hypertenzí lze obvykle odstranit, ale neovlivňují vodivost na úrovni systému His-Purkinje. Účinek atropinu trvá asi tři hodiny.

Pacienti s Fredericovým syndromem - kombinace AV blokády s fibrilací - atriální flutter (blokáda na úrovni AV spojení s úzkými nebo širokými QRS komplexy), doprovázená hemodynamickými poruchami nebo synkopou, je indikována dočasná endokardiální stimulace.

Léčba atrioventrikulární blokády

Před vyjasněním možných příčin blokáda AV prvního stupně obvykle nevyžaduje zvláštní léčbu, dynamické monitorování s opakovanou registrací EKG a ChM je nutné k vyloučení AV blokády vyšších stupňů a možných onemocnění CVS (revmatismus, myokarditida atd.). s funkční povahou - korekce vegetativního stavu: anticholinergika (atropin, platifillin), korinfarum (10 mg 3-4 krát denně), belloid (jedna tableta 3-4 krát denně), teopec (1/4 tablety 2-3krát a den), isadrin (0,005 - pod jazykem).

AV blokáda II. Stupně typu Mobits-1. Pozorování, opakovaná registrace EKG a ChM, korekce vegetativního stavu: atropin, platifillin, klonazepam.

Při akutním nástupu AV blokády s klinickými projevy a častým prolapsem komplexů QRS:

  • 0,5 ml 0,1% roztoku atropin sulfátu intravenózně pomalu; pak 0,5 až 1,0 mg v intervalech 3 minut do celkové dávky 2 mg (pod kontrolou monitoru) nebo 0,5 až 1,0 ml 0,1% roztoku atropin sulfátu subkutánně 4 až 6 krát denně;
  • pokud je neefektivní - buďte opatrní! - infuze isoprenalinu (Isadrin) rychlostí 0,5-5,0 μg / min. pod kontrolou monitoru (nevstupujte do akutního IM!);
  • s neefektivností u akutního předního IM - dočasně EX.

AV blok typu II Mobitz-2, progresivní AV blok a AV blok III stupně. V případě AV bloku se širokými QRS komplexy (> 0,12 s) hlavních nebo náhradních rytmů - dočasný endokardiální EX, léčba základního onemocnění. Účinek je možný při užívání sympatomimetik (isadrine), corinfarum, belloid.

V případě AV bloku s klinickými projevy, ale s úzkými QRS komplexy (3 s, útok Morgagni-Adams-Stokes a (nebo) srdeční frekvence 3 s;

  • AV blok typu II typu Mobitz-2 bez klinických projevů;
  • AV blokáda II. Nebo III. Stupně, dvousvazková blokáda, střídání s úplnou AV blokádou v klinických projevech způsobených bradykardií (závratě, angina pectoris nebo ACS, progresivní srdeční selhání, systolická hypertenze);
  • AV blok II nebo III stupně s rytmickými poruchami, vyžadující jmenování antiarytmik, což je nemožné při zachování porušení AV vedení;
  • AV blok II. Nebo III. Stupně se širokými QRS komplexy (> 0,12 s);
  • AV blok I stupně se zvýšením intervalu PQ (R)> 0,3 s.
  • Kontraindikace při implantaci permanentního EX:

    • AV blok I. stupně a II. Stupně typu Mobits-1 bez klinických projevů;
    • medikace AV blokáda, ve které existuje vysoká možnost přetrvávající regrese porušení AV vedení.

    Blokáda EKG

    AV blokády jsou jednou z variant patologie srdečního vedení a lze je snadno diagnostikovat pomocí elektrokardiografických studií.

    Elektrokardiografická studie vám umožňuje diagnostikovat různé srdeční patologie. Jak vypadají různé stupně AV bloku na kardiogramu, jaký je jejich klinický obraz.

    Co je kardiogram?

    Kardiogram je záznam o speciálním filmu elektrických impulsů produkovaných myokardem. Takový záznam vám umožní posoudit stav srdce, diagnostikovat různé patologie:

    • poruchy vedení srdečního svalu - blokáda;
    • poruchy srdečního rytmu - arytmie;
    • deformita myokardu - ischemie, nekróza (srdeční infarkt).

    Pro interpretaci elektrokardiogramu se vytvoří určitá označení. S jejich pomocí je popsána funkce síní a srdečních komor, stav vodivých uzlů a samotné myokard. Po posouzení všech prvků kardiogramu odborník vydá názor na stav srdce.

    Jak se provádí EKG?

    Existují určitá pravidla pro provádění elektrokardiografické studie. EKG lze provádět v jakémkoli věku as jakoukoli souběžnou patologií. Procedura nemá žádné kontraindikace.

    Studie se provádí pomocí přístroje kardiografu. Velké nemocnice se nacházejí v nemocnicích, přenosné přenosné kardiografy se používají pro pohotovostní lékaře. Je uspořádáno takto:

    • hlavní část, analýza příchozích elektrických impulsů;
    • záznamové zařízení označující elektrické impulsy ve formě křivky na papírovém filmu;
    • elektrody aplikované na přední povrch hrudníku a končetin.

    Při kardiogramu je pacient na břiše. Varuje ho, že je třeba odstranit všechny kovové šperky, hodinky a další kovové předměty. Místa, kde budou elektrody aplikovány, jsou smáčena vodou. To je nezbytné pro lepší připojení elektrody ke kůži a vedení impulsu.

    Pro aplikaci elektrod existují standardní body - jedna po druhé na končetiny a osm elektrod na přední straně hrudníku. Z končetin jsou odstraněny standardní vodiče tvořící Einthovenův trojúhelník. Další hrudní vodiče jsou odstraněny z hrudníku, což umožňuje přesnější stanovení lokalizace patologie. Pokud je naléhavě nutné odstranit kardiogram, používejte pouze standardní elektrody z končetin.

    • Na pravé straně je umístěna elektroda s červenou značkou.
    • Na levé straně je žlutá.
    • Na levé noze je zelená.
    • Na pravé noze - černá, která je uzemněna.

    Co je blokáda AV?

    Důvodem je narušení funkce atrioventrikulárního uzlu, který prochází elektrickým impulsem skrz sebe. Jeho funkce může být narušena kvůli řadě stavů: patologie parasympatického nervového systému, dlouhodobé užívání některých léků na srdce (glykosidy, beta-blokátory), organické poškození - fibróza nebo zánět této oblasti myokardu.

    Důvody blokády AV

    Různé podmínky se mohou stát příčinou porušení elektrického impulsu v srdeční tkáni. Mohou být funkční - to znamená bez přítomnosti změn v srdeční tkáni. Existují také organické příčiny - s případnými deformacemi kardiomyocytů.

    Funkční důvody zahrnují následující:

    • dlouhodobé užívání léků na srdce;
    • porušení inervace srdce;
    • u sportovců se někdy vyskytují blokády jako adaptivní reakce.

    Organické příčiny zahrnují:

    • nedostatečný přísun krve do kardiomyocytů a jejich ischémie;
    • nahrazení části srdeční tkáně pojivovou tkání;
    • tvorba kardiomyocytové nekrózy.

    Typy blokády na kardiogramu

    V závislosti na tom, kolik pulsů tento uzel dokáže vynechat, se rozlišují tři stupně blokády. Na EKG se všechny stupně projevují jejich příznaky..

    Ve stupni 1 je pozorován interval PQ větší než 200 ms. Správná srdeční frekvence udržována.

    Při 2 stupních se rozlišují dvě možnosti. První typ, nebo blokáda Mobitz 1 (Wenckebachova periodika), je charakterizován postupným prodlužováním PQ intervalu s každým srdečním rytmem, na konci periodika vypadne komorový komplex (QRS) a začne periodikum znovu. Druhý typ, nebo Mobitz 2, se vyznačuje náhlou ztrátou komorového komplexu. Interval PQ může být po celou dobu běžného trvání nebo po celou dobu.

    Ve stupni 3 je přenos impulsu do komor zcela zastaven. Síně a komory se stahují při různých rytmech. Kompletní AV blok - EKG v tomto stupni vytváří překrývání vln kontrakcí síní s vlnami kontrakcí komor. P vlny a QRS komplexy jsou umístěny náhodně.

    Pro každý stupeň blokády existují varianty, které mají na kardiografickém filmu charakteristické rysy.

    První stupeň blokády AV nastává v následujících formách:

    • nodulární forma - pozorováno je pouze patologické prodloužení PQ intervalu;
    • síňová forma - kromě prodlužování PQ lze detekovat deformovanou P vlnu;
    • distální forma se vyznačuje dlouhým PQ a deformací komplexu QRS.

    Ve druhém stupni jsou rozlišeny výše uvedené formy (Mobitz 1 a Mobitz 2). Dvě další formy jsou méně známé:

    • blokáda 2: 1 - dochází k periodické ztrátě kontrakcí komor (každou sekundu);
    • progresivní forma - několik ventrikulárních komplexů může vypadnout v řadě bez specifické sekvence.

    Ve třetím stupni jsou uvedeny dvě formy:

    • proximální - disociace rytmu kontrakcí síní a komor, komplex QRS není zdeformován;
    • distální - dochází k nekoordinované kontrakci komor a síní, komorový komplex je zdeformovaný a rozšířený.

    Rozlišují se také klinické syndromy, které jsou kombinací AV blokády s dalšími patologiemi:

    • Frederickův syndrom - příznaky tohoto stavu se upevňují na kardiogramové vlny F nebo f, které ukazují na fibrilaci síní nebo flutter;
    • se syndromem MAS (Morgagni-Adams-Stokes) na EKG jsou detekovány periody komorové asystoly.

    Klinické projevy různých stupňů

    AV blokády mohou být přechodné (rychlé) a trvalé. Dočasná blokáda je velmi obtížně diagnostikovatelná. K jejich detekci je zapotřebí Holterova sledování - registrace kardiogramu během dne.

    Na prvním stupni atrioventrikulárního bloku nejsou žádné zjevné klinické projevy. Jediným příznakem je bradykardie. U některých pacientů může dojít k oslabení a únavě..

    Výraznější klinický obraz je pozorován ve druhém stupni:

    • palpace může detekovat periodickou ztrátu pulzní vlny;
    • klinicky se to projeví jako pocit pacienta, že srdce je přerušeno;
    • pacienti se také cítí slabí a unavení.

    Nejnebezpečnější je třetí stupeň blokády:

    • periodické nebo přetrvávající závratě;
    • tinnitus, blikající mouchy před očima;
    • bolest za hrudní kost;
    • pocit přerušení práce srdce;
    • epizody ztráty vědomí.

    Při poslechu srdce pomocí stetoskopu můžete slyšet správný rytmus, ale s výskytem dlouhých přestávek se jedná o ztrátu komorové kontrakce. Zaznamená se bradykardie různé závažnosti. Objeví se dělový tón srdce, charakteristický pro blokádu, zvaný tón Strazheska.

    Komplikací blokády může být komorová tachykardie, která vede k asystólii. Při syndromu MAS, pozorovaném společně s touto blokádou, mohou také nastat záchvaty komorové asystoly, což ohrožuje narušení rytmu a zastavení srdeční činnosti.

    Léčba

    Léčba AV blokády spočívá ve jmenování léků ke zlepšení vodivosti myokardu a odstranění základního onemocnění. Těžká blokáda vyžaduje instalaci umělého kardiostimulátoru.

    Blokáda prvního stupně nevyžaduje zvláštní zacházení. Ukazuje pouze monitorování pacienta, periodické Holterovo sledování k určení dynamiky vývoje blokád.

    Ve druhém stupni je uvedeno užívání drog, například Corinfar. Je také prováděno monitorování pacienta..

    Nekrotickou nebo fibrosedovanou část myokardu nelze obnovit. V tomto případě se nejprve provede vstup do kurzu s beta-adrenostimulanty a poté se implantuje kardiostimulátor..

    Atrioventrikulární EKG blok

    U AV bloku stupně III nebo úplného AV bloku je obvykle nutné implantovat kardiostimulátor. Jakékoli spojení mezi elektrickou aktivitou síní a komor je ztraceno a stahují se nezávisle na sobě ve svém vlastním rytmu (disociace AV). V závislosti na umístění sekundárního kardiostimulátoru se frekvence kontrakcí komor pohybuje v rozmezí 20 až 50 za minutu.

    Pokud je kardiostimulátor druhého řádu umístěn v AV uzlu, pak je frekvence komorové kontrakce přibližně 40–50 za minutu. Komplex QRS v tomto případě může být úzký.

    Komplex QRS je však obvykle rozšířen a v konfiguraci se podobá blokádě větveného bloku svazku (PG). V těchto případech kardiostimulátor třetího řádu poskytuje komorovou kontrakci s frekvencí menší než 40 za minutu, přesněji v rozmezí 20 až 40 za minutu. Atrie je v tomto případě snížena v rytmu nastaveném sinusovým uzlem, s frekvencí asi 80 za minutu.

    AV blokáda stupně III je těžká porucha srdečního rytmu. Je to absolutní indikace pro implantaci kardiostimulátoru (se sinusovým rytmem - stimulace v režimu DDD), protože frekvence kontrakcí komor je velmi nízká. Taková blokáda se vyvíjí u těžkých srdečních chorob, například s dlouhodobými srdečními vadami, ischemickou chorobou srdeční, myokarditidou.

    Kompletní AV blok.
    Komorová frekvence je pouze 35 za minutu, atrium je 82 za minutu.
    Atria a komory se stahují nezávisle na sobě ve svém vlastním rytmu. Dlouhá registrace EKG. Kompletní AV blok (periferní forma).
    31letý pacient s jednou komorou. Komorová frekvence je 42 za minutu, síňová frekvence je 90 za minutu.
    Komplex QRS je rozšířen a zdeformován, ve své konfiguraci připomíná blokádu LDL. P vlna biatrická.

    Kompletní atrioventrikulární blok. Diagnostika a pohotovostní péče.

    K atrioventrikulárnímu bloku stupně 3 (úplný atrioventrikulární blok, úplný příčný blok) dochází, když elektrické impulzy z předsíní nejsou přenášeny do komor. V tomto případě se síň stahuje s normální frekvencí a komory se zřídkakdy stahují. Frekvence komorových kontrakcí závisí na úrovni, na které se nachází ohnisko automatismu. Buňky svazku Jeho svazku mohou generovat pulzy s frekvencí až 45 za minutu, a pokud je střed automatismu umístěn na úrovni Purkinjových vláken, pak asi 20 za minutu To nestačí k udržení normální úrovně oxygenace mozkové kůry, takže člověk s tepovou frekvencí 20 za minutu je obvykle v bezvědomí. Kompletní atrioventrikulární blok je nejzávažnější a nejnebezpečnější formou všech bradyarytmií. Možné náhlé úplné srdeční zástavy (náhlá srdeční smrt).

    Hlavní metodou diagnostiky blokády AV a stanovení jejího stupně je EKG. Kromě EKG jsou však nutné další studie k určení možné příčiny narušení vodivosti.

    o pořizování historie

    V historii může být známka předchozího infarktu myokardu nebo myokarditidy, přičemž se užívají léky, které narušují funkci AV uzlu (digitalis, β-blokátory, blokátory kalciových kanálů atd.).

    o Fyzikální vyšetření

    Fyzikální vyšetření AV bloku může vést k bradykardii (AV blok Mobitz typu II a III) nebo nepravidelnému rytmu (typ Mobitz I).

    U atrioventrikulárního bloku je tón I. stupně I zeslaben.

    S blokádou AV stupně II a úplnou blokádou se síla tónu I liší od srdečního cyklu po srdeční cyklus. Na tomto pozadí je s úplnou blokádou síní a komor pravidelně slyšitelný tón děla I, který se vytváří, když síňová kontrakce padající přímo před komorovou systolu způsobí otevření atrioventrikulárních chlopní.

    Kompletní AV blokáda je také charakterizována vzácným a velkým arteriálním pulzem a zvýšením krevního tlaku v pulzu s častým vývojem izolované systolické hypertenze.

    Ve všech stupních atrioventrikulární blokády, s výjimkou I, je frekvence pulzace cervikálních žil vyšší než karotická a radiální tepna. S úplnou atrioventrikulární blokádou žíly pulzují zcela nezávisle na tepnách a čas od času můžete vidět zvláště výrazné tzv. Dělové vlny a, díky redukci pravé síně uzavřenou trikuspidální chlopní.

    § Příznaky EKG blokády AV stupně I

    § Prodloužení intervalů P-Q na EKG (> 0,20 s u dospělých a> 0,16 s u dětí).

    § Hodnota intervalů P-Q je konstantní, za každým P následuje komplex QRS.

    § S velmi výrazným prodloužením PQ intervalu (více než 0,30-0,36 s) lze po jeho délce určit malou shodnou P vlnu, která odráží proces atolarní repolarizace a je obvykle překrývána komplexem QRS..

    EKG s AV blokádou I stupně.

    § Příznaky EKG blokády AV stupně II

    § Pro atrioventrikulární blok II. Stupně, bez ohledu na typ, je charakteristický sinusový rytmus u pauzy způsobených ztrátou komplexu QRST po další vlně P.

    § Počet vln P je vždy větší než počet komplexů QRST.

    § K kvantifikaci atrioventrikulárního bloku se používá poměr komplexů P vln a QRST komplexů v samostatných obdobích končících pauzou (tzv. Koeficient vodivosti).

    § AV blokáda II. Stupně - Mobity I. typu (Wenckebachova blokáda, nebo periodik Samoilov-Wenckebach)

    § Postupné prodlužování intervalu P-Q, které končí úplným zablokováním síňového impulsu (netrénovaná P vlna) s následným obnovením vedení AB (první interval cyklu P-Q je nejkratší).

    § Pauza po vypadnutí komplexu QRS je kratší než dvojnásobek nejkratšího intervalu R-R (intervaly R-R v periodiku jsou zkráceny).

    § Poměr mezi P vlnami (vznikající impulsy) a QRS komplexy (impulsy vedené do komor) je obvykle 4: 3, 3: 2 atd. Kolísání vegetativního stavu a další příčiny však mohou vést ke vzniku atypických období.

    EKG s AV blokádou II. Stupně - typ Mobitz I (Wenckebachův blok).

    § AV blok II. Stupně - typ Mobitz II

    § Konstantní interval P-Q (normální nebo prodloužený) s náhlou nebo pravidelnou ztrátou komplexů QRS bez předchozího prodloužení PQ (jeho hodnota je konstantní, může být o něco vyšší než obvykle).

    § Frekvence síňového rytmu nepřesahuje 140 tepů za minutu (vysoká frekvence označuje nesinusovou povahu síňového rytmu).

    § Pauza mezi komorovými komplexy je v důsledku úplného zablokování síňového impulsu násobkem intervalu R-R, jehož trvání je konstantní.

    § 2: 1 Blokáda je nerozeznatelná od Mobitze I. typu.

    § Je možné zablokovat dva nebo více po sobě jdoucích síňových impulsů (3: 1, 4: 1, 5: 1, 6: 1 atd.), Ve kterých jsou mezi komorovými komplexy zaznamenány 3 nebo více P vln.

    § Komplex QRS lze rozšířit kvůli současným narušením vodivosti podél jeho svazku, což naznačuje distální typ blokády.

    AV blok II. Stupně - Mobitz II. Blokáda 2: 1.

    AV blok II. Stupně - Mobitz II. Blokáda 3: 1.

    AV blok III stupně (kompletní AV blok)

    -Supraventrikulární impulsy nejsou vedeny do komor - dochází k oddělení komorových a síňových rytmů (atrioventrikulární disociace).

    -Zřídka je možné retrográdní vedení z komor do síní.

    -P vlny vznikají pravidelně s frekvenční charakteristikou sinusového uzlu.

    -Komplexy QRS odrážejí komorový rytmus (ve většině případů QRS> 0,12 s).

    -Intervaly P-P a R-R jsou konstantní, ale intervaly R-R jsou delší než intervaly PP.

    -S původem heterotopických komplexů QRS z více proximálních částí ventrikulárního vodivého systému (Jeho svazek na spojení s AV uzlem) se QRS komplexy nerozšiřují a vznikají při frekvenci 40–50 / min..

    -Když QRS komplexy vznikají z distálních částí vodivého systému, komplexy se expandují a objevují se s frekvencí 30-40 / min.

    AV blok III stupně (kompletní AV blok).

    Monitorování EKG Holter umožňuje určit vztah mezi příznaky pozorovanými u pacienta a změnami EKG. Například výskyt synkopy s výskytem AV blokády se závažnou bradykardií.

    Monitorování EKG Holter navíc umožňuje posoudit maximální stupeň blokády, bradykardii, zaznamenat epizody přechodné AV blokády a také zhodnotit jejich vztah k lékům, denní době a dalším faktorům. Takto je možné vyjasnit indikace pro instalaci kardiostimulátoru.

    Při sledování EKG podle Holtera je možné identifikovat nepřímé známky AV blokády u pacientů s fibrilací síní - normobradisystolickou formou fibrilace síní nebo perzistentní 4: 1 s atriálním flutterem při absenci redukční terapie.

    Elektrofyziologické vyšetření srdce (EFI) vám umožní objasnit lokalizaci atrioventrikulárního bloku. Tato metoda se používá ke stanovení indikací chirurgického zákroku a instalaci kardiostimulátoru.

    § Pacienti se symptomatickým atrioventrikulárním blokem jakéhokoli stupně s podezřením na distální lokalizaci.

    § Pacienti s implantovaným kardiostimulátorem pro atrioventrikulární blok II - III. Stupně, kteří si zachovávají klinické příznaky (především mdloby a předsynkopie), aby určili možnost jejich spojení se souběžnou komorovou tachykardií.

    § Někteří odborníci doporučují provedení EFI v případech asymptomatického atrioventrikulárního bloku II - III. Stupně, kdy je nutné určit jeho přesné umístění, aby bylo možné určit léčebnou taktiku a prognózu, a pokud existuje podezření na možnost blokovaných supraventrikulárních extrasystolů napodobujících AV blokádu..

    EFI není indikován s prokázanou asociací příznaků, zejména mdloby, se známkami atrioventrikulární blokády na EKG a s přechodnou asymptomatickou atrioventrikulární blokádou v důsledku zvýšení vagus tonus.

    § Stanovení elektrolytů v krvi s hyperkalémií.

    § Stanovení obsahu krve v případě předávkování antiarytmiky.

    § Stanovení aktivity srdečních enzymů při infarktu myokardu.

    Diferenciální diagnostika blokády AV

    Diferenciální diagnostika AV blokády by měla být prováděna se sinoatriální blokádou, blokovanými extrasystoly z atria a atrioventrikulárního spojení a disociací síňové komory.

    Analýza EKG ve vedení, ve kterém jsou P vlny jasně viditelné, umožňuje detekovat ztrátu pouze komplexu QRST během pauzy, což je typické pro atrioventrikulární blok II. Stupně, nebo současně tento komplex a P vlna, charakteristika sinoatrialního bloku II..

    Přítomnost P vln po EKG bez ohledu na QRST komplexy s vyšší frekvencí odlišuje úplnou AV blokádu od plazivého rytmu od atrioventrikulárního spojení nebo idioventrikulu, když se sinusový uzel zastaví.

    Ve prospěch blokovaných síňových nebo uzlových extrasystolů je na rozdíl od AV bloku stupně II nedostatek pravidelnosti prolapsu komplexu QRST, zkrácení intervalu P-P před prolapsem ve srovnání s předchozím a změna tvaru vlny P, po které komorový komplex vypadává ve srovnání s předchozí P vlny sinusového rytmu. Poslední příznak není vždy možné identifikovat - v pochybných případech lze diagnózu vyjasnit pouze registrací intrakardiálního EKG s elektrofyziologickou studií srdce.

    Předsíňová-komorová disociace je charakterizována přítomností nezávislých kardiostimulátorů síní a komor při absenci zpětného vedení komorových impulsů. Může se vyskytnout v kombinaci s AV blokádou nebo v nepřítomnosti AV blokády. Předpokladem pro rozvoj síňové-komorové disociace a hlavním kritériem pro její diagnostiku je vyšší frekvence komorového rytmu ve srovnání s frekvencí síňového buzení způsobeného sinusovým nebo ektopickým síňovým kardiostimulátorem. Tento rozdíl je často velmi malý..

    Pro hodnocení prognózy a volbu optimální léčebné taktiky má velký význam stanovení úrovně atrioventrikulární blokády, zejména úplné. V diferenciální diagnóze proximálního a distálního AV bloku III. Stupně jsou pouze první srdeční frekvence vyšší než 45 úderů za minutu, mírné výkyvy v délce intervalů R - R a možnost zvýšení srdeční frekvence během cvičení, při inspiraci a po podání atropin sulfátu..

    Diferenciální diagnostická hodnota šířky a grafiky komplexů QRS je velmi omezená..

    Provedení jednoduchých elektrokardiografických testů pomáhá objasnit lokalizaci atrioventrikulární blokády stupně II - III. Zpomalení síňového komorového vedení stimulací nervu vagus, například při masáži karotických sinusů, zhoršuje proximální síňový blok síně, zatímco stupeň distálního bloku v reakci na snížení počtu pulzů procházejících atrioventrikulárním uzlem se naopak snižuje. Naproti tomu fyzická aktivita a podávání atropin sulfátu mají pozitivní vliv na koeficient chování v případě AV bloku s lokalizací na úrovni atrioventrikulárního uzlu a negativní pro blokádu distální lokalizace..

    Nejpřesnější metodou pro hodnocení úrovně atrioventrikulárního bloku je zaznamenat intrakardiální EKG v elektrofyziologické studii srdce, k níž se uchyluje nejasný a kontroverzní případ..

    Atrioventrikulární blok 1 stupeň vyžaduje pouze pozorování.

    Pokud je s užíváním drog spojena blokáda 2 nebo 3 stupňů (srdeční glykosidy, antiarytmika, β-blokátory), je nutné upravit jejich dávku až do úplného zrušení. S organickou blokádou spojenou s infarktem myokardu, myokarditidou, kardiosklerózou, Lenegrovou chorobou atd. Jsou beta-adrenergní agonisté (isoprenalin nebo orciprenalin) léčeni v krátkodobém horizontu a dlouhodobě instalují přenosný kardiostimulátor..

    o blokáda III. stupně s relativně častým rytmem (více než 40 úderů / min), AV blokáda II. stupně Mobitsu typu I (aby nedošlo k progresi), stejně jako pomalý uzlový rytmus, který vyvolává tachyarytmie, s infarktem myokardu vyžaduje jmenování atropinu 0,5 - 1,0 ml 0,1 % s / c roztok až 4-6krát denně pod kontrolou monitoru; pro profylaktické účely je vhodné nainstalovat dočasný endokardiální kardiostimulátor.

    Pokud nenastane akutní vývoj blokád na pozadí srdečního infarktu nebo městnavého srdečního selhání s atropinovou neúčinností, může být použit isoproterenol 1-2 mg na 500 ml 5% iv roztoku glukózy pod kontrolou srdeční frekvence.

    o V případě chronické AV blokády je možné pozorování (s blokádou I stupně, II stupně Mobitz I), konzervativní terapie Belloidem 1 tab. 4-5 krát denně, theopec 0,3 g, 1 2-1 4 tablety. 2-3krát denně, Corinfarum 10 mg na 1 tab. 3–3krát denně) nebo instalace trvalého kardiostimulátoru.

    · Instalace kardiostimulátoru s AV blokem

    Indikace pro dočasnou endokardiální stimulaci:

    o AV blok III. stupně se srdeční frekvencí nižší než 40 tepů / min.

    o AV blok II. stupeň Mobitz II.

    o AV blok II. Mobitz I s předním infarktem myokardu.

    o Akutní blokáda obou nohou svazku jeho.

    Pokud narušení AV vedení přetrvává i po 3 týdnech od vzniku infarktu, je třeba se zabývat otázkou instalace permanentního ECS podle běžných indikací..

    Indikace a kontraindikace pro instalaci permanentního kardiostimulátoru:

    o Absolutní indikace pro instalaci konstantního kardiostimulátoru:

    § Historie Morgagni-Adams-Stokes (alespoň jednou).

    § Kompletní AV blokáda (perzistentní nebo přechodná) s frekvencí komorového rytmu menší než 40 za 1 min nebo asystolovými periody 3 s nebo více.

    § AB blokáda typu Mobitz II.

    § AV blok II nebo III stupně.

    § Blokáda obou nohou svazku jeho nebo úplného AV bloku v přítomnosti symptomatické bradykardie, kongestivního srdečního selhání, anginy pectoris, vysoké systolické hypertenze - bez ohledu na srdeční frekvenci.

    § AV blok II. Nebo III. Stupně v kombinaci s potřebou užívat léky, které inhibují komorový rytmus, zejména pokud jde o ektopické ventrikulární arytmie.

    § Distální (na nebo pod jeho svazkem podle histografie) AV blok II (typ Mobitz I nebo II).

    AV blok III. Stupně, konstantní nebo přerušovaný (komplex QRS> = 0,14 sekundy).

    § Přechodný AV blok s vysokým stupněm v kombinaci s blokádou jeho nohou nebo nohou.

    § Kombinace blokády pravého bloku větví a zadní větve levého bloku větví.

    AV blokáda III. Stupně se symptomatickou bradykardií v kombinaci s fibrilací síní nebo flutterem nebo epizodami supraventrikulární tachykardie.

    § Atrioventrikulární blok III stupeň srdce po ablaci AV uzlu a v případě myotonické dystrofie.

    § U pacientů, kteří podstoupili infarkt myokardu, je konstantní stimulace považována za absolutně indikovanou, pokud existuje perzistentní AV blokáda II nebo III stupně nebo blokáda obou nohou svazku jeho, stejně jako přechodný AV blok vysokého stupně kombinovaný s blokádou nohou svazku jeho.

    o Relativní údaje pro instalaci permanentního kardiostimulátoru:

    § Asymptomatický AV blokáda chronického stupně III se srdeční frekvencí vyšší než 40 tepů za minutu je relativní indikací pro instalaci permanentního kardiostimulátoru - nesnažte se jej lékařsky eliminovat!

    o Kontraindikace při instalaci permanentního kardiostimulátoru:

    § Trvalá stimulace se nedoporučuje pro atrioventrikulární blok I. stupně (s výjimkou pacientů s výrazným prodloužením PQ (více než 0,3 sekundy) v případě chronického srdečního selhání).

    § Trvalá stimulace se nedoporučuje pro asymptomatický atrioventrikulární blok II. Fáze typu I (proximální).

    o Výběr metody kontinuálního kardiostimulátoru

    Výběr metody kardiostimulátoru závisí na funkci sinusového uzlu, jeho chronotropní rezervě a fyzické aktivitě pacienta.

    Jednokomorová komorová stimulace typu WI se doporučuje za přítomnosti souběžných atrioventrikulárních arytmií síní, zejména konstantní formy fibrilace síní nebo flutteru. Pokud jsou tito pacienti fyzicky aktivní, je vhodné, aby kardiostimulátor mohl během cvičení zvýšit srdeční frekvenci (například WIR)..

    Při zachované síňové funkci je metodou volby dvoukomorový EX z komor a síní typu DDD a DDDR současně, což je zvláště důležité v případě zpětného vedení impulsů z komor do síní.

    Alternativou je stimulace, jako je VDD, ve které je umělý kardiostimulátor pouze v pravé komoře a elektrická aktivita je monitorována současně z komory a síně..

    1. Vyšetření pacienta s horečkou neznámého původu.

    Horečka nejasného původu (latina febris e causa ignota) je situace, kdy je tělesná teplota pacienta hlavním nebo jediným příznakem a diagnóza zůstává po rutině nejasná a v některých případech další vyšetření (tj. Horečka nejasného původu je diagnóza vyloučení). ).

    Horečka neznámého původu může být založena na široké škále nemocí (infekčních, neoplastických, systémových onemocnění pojivové tkáně atd.).

    Kritéria horečky neznámého původu

    tělesná teplota pacienta 38 ° C a vyšší

    doba trvání horečky je tři týdny nebo více nebo epizody nárůstu teploty během tohoto období

    dvojznačnost diagnostiky po vyšetření pomocí konvenčních metod

    Typhoid: břišní, recidivující mizerný (evropský), recidivující endemický (klíště nesený), vyrážka (epidemie, mizerný)

    Infekce Yersinia: yersinióza, pseudotuberkulóza

    Chlamydiové infekce: psitakóza, ornitóza, benigní lymforetikóza (kočičí škrábnutí)

    Lymská borelióza (borelióza přenášená klíšťaty)

    Kardiovaskulární systém: infekční endokarditida, hnisavá tromboflebitida, infikovaná cévní protéza

    Hrudní dutina: bronchiektáza, empyém / plicní absces, mediastinitida

    Břišní dutina: virová hepatitida, cholangitida, abscesy břišních orgánů, peritonitida (tuberkulózní, bakteriální)

    Genitourinary Infection

    Kůže nebo kosti: pararektální absces, infikované otlaky, osteomyelitida, infekce zubů a čelisti

    Hodgkinova choroba (lymfogranulomatóza)

    Akutní leukémie atd..

    Nádory jiného umístění:

    Rakovina ledvin (hypernefrom)

    Pevné nádory plic, žaludku, slinivky břišní, genitálie

    Metastázy s primárním zaměřením

    Onemocnění pojivové tkáně, vaskulitida

    Systémový lupus erythematodes

    Horečka drog (maligní hypertermie, maligní antipsychotický syndrom atd.)

    Střevní nemoc

    Nespecifická ulcerativní kolitida

    Alergická alveolitida (farmářské plíce)

    Opakující se plicní embolie

    Umělá horečka (simulace) Klasifikace horečky neznámého původu

    Existuje několik variant průběhu horečky neznámého původu:

    klasické (dříve známé a nové nemoci (Lymeova choroba, syndrom chronické únavy);

    nosokomiální (horečka se objevuje u pacientů přijatých do nemocnice a dostávajících intenzivní péči, po 2 nebo více dnech po hospitalizaci);

    neutropenic (počet neutrofilů

    Datum přidání: 2018-05-09; viděno: 2463;

    Atrioventrikulární EKG blok

    Charakteristiky klinického průběhu a prognózy AV blokády jsou určovány primárně úrovní blokády a v menší míře stupně blokády.

    Distální blokáda je obecně obtížnější než proximální. Důvodem je nižší frekvence a stabilita idioventrikulárního rytmu, větší náchylnost k útokům Morgagni-Adams-Stokes a rozvoj srdečního selhání..

    Průběh onemocnění také závisí na etiologii AV blokády a na závažnosti souběžného poškození srdce..

    Blokáda na úrovni AV uzlu, která nevede k rozvoji bradykardie, se klinicky neprojevuje.

    Stížnosti obvykle podávají pouze pacienti se získanou atriální ventrikulární blokádou vysokých stupňů, doprovázenou patrnou bradykardií.

    Vzhledem k nemožnosti adekvátního zvýšení srdeční frekvence (a v důsledku toho i srdečního výdeje) tito pacienti během cvičení hlásí slabost a dušnost, méně často - záchvaty anginy pectoris.

    Snížená perfúze mozku se projevuje mdloby a přechodnými pocity zmatení..

    Občas, při síňové a komorové blokádě II. Stupně, mohou pacienti pociťovat ztrátu jako přerušení.

    Mizející epizody spojené se snížením srdeční frekvence (útoky Morgagni-Adams-Stokes) jsou zvláště charakteristické pro vývoj AV bloku stupně III, kdy může dojít k dlouhé pauze kvůli zpoždění v činnosti náhradního kardiostimulátoru..

    Vrozená úplná AV blokáda v dětství a dospívání a u většiny pacientů a v dospělosti je asymptomatická.

    Distální blokáda se může vyvinout uprostřed příznaků akutního infarktu myokardu.

      Komplikace atrioventrikulárního bloku

      Komplikace atrioventrikulární blokády se vyskytují u významné části pacientů se získanou atriální ventrikulární blokádou vysokého stupně a s úplnou AV blokádou.

      Komplikace atrioventrikulární blokády jsou způsobeny hlavně významným poklesem komorového rytmu na pozadí závažné organické srdeční choroby.

      Hlavní komplikace AV blokády:

      Mezi nejčastější komplikace patří útoky Morgagni-Adams-Stokesové a výskyt nebo zhoršení chronického srdečního selhání a ektopických komorových arytmií, včetně ventrikulární tachykardie..

      Útok Morgagni-Adams-Stokes se obvykle vyvíjí, když neúplný přechod atrioventrikulární blokády přechází do plného stavu, před tím, než začne kardiostimulátor II - III řádně fungovat, nebo s perzistentní AV blokádou III. Stupně, často distální, s náhlým poklesem frekvence impulsů generovaných.

      Po opakovaných epizodách ztráty vědomí, i přes jejich krátké trvání, se u pacientů v senilní době může rozvinout nebo zhoršit narušení intelektuálních funkcí..

      Vzácněji se rozvíjí arytmický kardiogenní šok - hlavně u pacientů s akutním infarktem myokardu.

    • Náhlá srdeční smrt. Náhlá srdeční smrt se vyvíjí v důsledku výskytu asystoly nebo sekundárních komorových tachyarytmií.
    • Kardiovaskulární kolaps s mdloby.
    • Exacerbace ischemické choroby srdeční, městnavého srdečního selhání a onemocnění ledvin.
    • Duševní a zemědělské poruchy.

    Diagnostika

    Hlavní metodou diagnostiky blokády AV a stanovení jejího stupně je EKG. Kromě EKG jsou však nutné další studie k určení možné příčiny narušení vodivosti.

    V historii může být známka předchozího infarktu myokardu nebo myokarditidy, přičemž se užívají léky, které narušují funkci AV uzlu (digitalis, β-blokátory, blokátory kalciových kanálů atd.).

    Fyzikální vyšetření AV bloku může vést k bradykardii (AV blok Mobitz typu II a III) nebo nepravidelnému rytmu (typ Mobitz I).

    U atrioventrikulárního bloku je tón I. stupně I zeslaben.

    S blokádou AV stupně II a úplnou blokádou se síla tónu I liší od srdečního cyklu po srdeční cyklus. Na tomto pozadí je s úplnou blokádou síní a komor pravidelně slyšitelný tón děla I, který se vytváří, když síňová kontrakce padající přímo před komorovou systolu způsobí otevření atrioventrikulárních chlopní.

    Kompletní AV blokáda je také charakterizována vzácným a velkým arteriálním pulzem a zvýšením krevního tlaku v pulzu s častým vývojem izolované systolické hypertenze.

    Ve všech stupních atrioventrikulární blokády, s výjimkou I, je frekvence pulzace cervikálních žil vyšší než karotická a radiální tepna. S úplnou atrioventrikulární blokádou žíly pulzují zcela nezávisle na tepnách a čas od času můžete vidět zvláště výrazné tzv. Dělové vlny a, díky redukci pravé síně uzavřenou trikuspidální chlopní.

    • Prodloužení P-Q intervalů na EKG (> 0,20 s u dospělých a> 0,16 s u dětí).
    • Hodnota intervalů P-Q je konstantní, za každým P následuje komplex QRS.
    • S velmi výrazným prodloužením PQ intervalu (více než 0,30-0,36 s) lze po jeho délce určit malou shodnou P vlnu, která odráží proces atolarní repolarizace a je obvykle překrývána komplexem QRS..

    • Pro atrioventrikulární blokádu II. Stupně, bez ohledu na typ, je charakteristický sinusový rytmus u pauzy způsobených ztrátou komplexu QRST po další vlně P.
    • Navíc je počet P vln vždy větší než počet komplexů QRST.
    • K kvantifikaci atrioventrikulárního bloku se používá poměr P vln a komplexů QRST v samostatných obdobích končících pauzou (tzv. Koeficient vodivosti)..

    • AV blokáda II. Stupně - Mobity I. typu (Wenckebachova blokáda, nebo periodik Samoilov-Wenckebach)
      • Postupné prodlužování intervalu P-Q, které končí úplnou blokádou síňového impulsu (netrénovaná P vlna) s následným obnovením AV vedení (první interval cyklu P-Q je nejkratší).
      • Pauza po vypadnutí komplexu QRS je kratší než dvojnásobek nejkratšího intervalu R-R (intervaly R-R v periodiku jsou zkráceny).
      • Poměr mezi P vlnami (vznikající impulsy) a QRS komplexy (impulsy vedené do komor) je obvykle 4: 3, 3: 2 atd. Kolísání vegetativního stavu a další příčiny však mohou vést ke vzniku atypických období.

    • AV blok II. Stupně - Mobitz II
      • Konstantní interval P-Q (normální nebo prodloužený) s náhlou nebo pravidelnou ztrátou komplexů QRS bez předchozího rozšíření PQ (jeho hodnota je konstantní, může být mírně vyšší než obvykle).
      • Frekvence síňového rytmu nepřesahuje 140 úderů za minutu (vysoká frekvence označuje nesinusovou povahu síňového rytmu).
      • Pauza mezi komorovými komplexy je díky úplné blokádě síňového impulsu násobkem intervalu R-R, jehož trvání je konstantní.
      • Blokáda 2: 1 je nerozeznatelná od typu Mobitz I..
      • Je možná blokáda dvou nebo více po sobě jdoucích síňových impulsů (3: 1, 4: 1, 5: 1, 6: 1 atd.), Ve kterých jsou mezi komorovými komplexy zaznamenány 3 nebo více P vln.
      • Komplex QRS lze rozšířit kvůli doprovodným poruchám v jeho svazku, což naznačuje distální typ blokády.

      • Supraventrikulární impulsy nejsou vedeny do komor - dochází k oddělení komorových a síňových rytmů (atrioventrikulární disociace).
      • Zřídka je možné retrográdní vedení z komor do síní.
      • P vlny vznikají pravidelně s frekvenční charakteristikou sinusového uzlu.
      • Komplexy QRS odrážejí komorový rytmus (ve většině případů QRS> 0,12 s).
      • Intervaly P-P a R-R jsou konstantní, ale intervaly R-R jsou delší než intervaly PP.
      • S původem heterotopických komplexů QRS z více proximálních částí ventrikulárního vodivého systému (Jeho svazek na spojení s AV uzlem) se QRS komplexy nerozšiřují a vznikají při frekvenci 40–50 / min..
      • Když QRS komplexy vznikají z distálních částí vodivého systému, komplexy se expandují a objevují se s frekvencí 30-40 / min.

      Monitorování EKG Holter umožňuje určit vztah mezi příznaky pozorovanými u pacienta a změnami EKG. Například výskyt synkopy s výskytem AV blokády se závažnou bradykardií.

      Monitorování EKG Holter navíc umožňuje posoudit maximální stupeň blokády, bradykardii, zaznamenat epizody přechodné AV blokády a také zhodnotit jejich vztah k lékům, denní době a dalším faktorům. Takto je možné vyjasnit indikace pro instalaci kardiostimulátoru.

      Při sledování EKG podle Holtera je možné identifikovat nepřímé známky AV blokády u pacientů s fibrilací síní - normobradisystolickou formou fibrilace síní nebo perzistentní 4: 1 s atriálním flutterem při absenci redukční terapie.

      Elektrofyziologické vyšetření srdce (EFI) vám umožní objasnit lokalizaci atrioventrikulárního bloku. Tato metoda se používá ke stanovení indikací chirurgického zákroku a instalaci kardiostimulátoru.

      • Pacienti se symptomatickou atrioventrikulární blokádou jakéhokoli stupně s podezřením na distální lokalizaci.
      • Pacienti s implantovaným kardiostimulátorem pro síňově-komorový blok II - III. Stupně, kteří si zachovávají klinické příznaky (především mdloby a pre-synkopa), určují možnost jejich spojení se souběžnou komorovou tachykardií.
      • Někteří odborníci doporučují provedení EFI v případech asymptomatického atrioventrikulárního bloku II - III. Stupně, kdy je nutné určit jeho přesné umístění, aby bylo možné určit léčebnou taktiku a prognózu, a pokud existuje podezření na možnost blokovaných supraventrikulárních extrasystolů napodobujících AV blokádu..

      EFI není indikován s prokázanou asociací příznaků, zejména mdloby, se známkami atrioventrikulární blokády na EKG a s přechodnou asymptomatickou atrioventrikulární blokádou v důsledku zvýšení vagus tonus.

      • Stanovení elektrolytů v krvi s hyperkalémií.
      • Stanovení obsahu léků v krvi při předávkování antiarytmiky.
      • Stanovení aktivity srdečních enzymů při infarktu myokardu.

      Diferenciální diagnostika AV blokády by měla být prováděna se sinoatriální blokádou, blokovanými extrasystoly z atria a atrioventrikulárního spojení a disociací síňové komory.

      Analýza EKG ve vedení, ve kterém jsou P vlny jasně viditelné, umožňuje detekovat ztrátu pouze komplexu QRST během pauzy, což je typické pro atrioventrikulární blok II. Stupně, nebo současně tento komplex a P vlna, charakteristika sinoatrialního bloku II..

      Přítomnost P vln po EKG bez ohledu na QRST komplexy s vyšší frekvencí odlišuje úplnou AV blokádu od plazivého rytmu od atrioventrikulárního spojení nebo idioventrikulu, když se sinusový uzel zastaví.

      Ve prospěch blokovaných síňových nebo uzlových extrasystolů je na rozdíl od AV bloku stupně II nedostatek pravidelnosti prolapsu komplexu QRST, zkrácení intervalu P-P před prolapsem ve srovnání s předchozím a změna tvaru vlny P, po které komorový komplex vypadává ve srovnání s předchozí P vlny sinusového rytmu. Poslední příznak není vždy možné identifikovat - v pochybných případech lze diagnózu vyjasnit pouze registrací intrakardiálního EKG s elektrofyziologickou studií srdce.

      Předsíňová-komorová disociace je charakterizována přítomností nezávislých kardiostimulátorů síní a komor při absenci zpětného vedení komorových impulsů. Může se vyskytnout v kombinaci s AV blokádou nebo v nepřítomnosti AV blokády. Předpokladem pro rozvoj síňové-komorové disociace a hlavním kritériem pro její diagnostiku je vyšší frekvence komorového rytmu ve srovnání s frekvencí síňového buzení způsobeného sinusovým nebo ektopickým síňovým kardiostimulátorem. Tento rozdíl je často velmi malý..

      Pro hodnocení prognózy a volbu optimální léčebné taktiky má velký význam stanovení úrovně atrioventrikulární blokády, zejména úplné. V diferenciální diagnóze proximálního a distálního AV bloku III. Stupně jsou pouze první srdeční frekvence vyšší než 45 úderů za minutu, mírné výkyvy v délce intervalů R - R a možnost zvýšení srdeční frekvence během cvičení, při inspiraci a po podání atropin sulfátu..

      Diferenciální diagnostická hodnota šířky a grafiky komplexů QRS je velmi omezená..

      Provedení jednoduchých elektrokardiografických testů pomáhá objasnit lokalizaci atrioventrikulární blokády stupně II - III. Zpomalení síňového komorového vedení stimulací nervu vagus, například při masáži karotických sinusů, zhoršuje proximální síňový blok síně, zatímco stupeň distálního bloku v reakci na snížení počtu pulzů procházejících atrioventrikulárním uzlem se naopak snižuje. Naproti tomu fyzická aktivita a podávání atropin sulfátu mají pozitivní vliv na koeficient chování v případě AV bloku s lokalizací na úrovni atrioventrikulárního uzlu a negativní pro blokádu distální lokalizace..

      Nejpřesnější metodou pro hodnocení úrovně atrioventrikulárního bloku je zaznamenat intrakardiální EKG v elektrofyziologické studii srdce, k níž se uchyluje nejasný a kontroverzní případ..

      Léčba

      Objem terapie AV blokády je určen stupněm poruchy vedení, závažností blokády, etiologií a závažností klinických projevů..

      • Principy léčby AV blokády
        • Nejprve jsou zrušeny všechny léky, které mohou vyvolat rozvoj poruch vedení. Výjimkou jsou případy chronické AV blokády prvního stupně s mírným a neprogresivním nárůstem P-Q, u kterých není nutná zvláštní léčba a je možné opatrné podávání antiarytmik..
        • S prokázanou funkční povahou blokády se provádí pečlivá korekce vegetativního stavu. Možná použití Belloidu v 1 tabulce. 4krát denně nebo Teopeca 0,3 g na 1/4 kartě. 2-3krát denně.
        • Při akutním vývoji poruch vodivosti se primárně provádí etiotropická léčba..

        Je-li zaznamenána bradykardie (srdeční frekvence nižší než 50 tepů / min), je nutná intenzivní terapie poruch vodivosti, proti níž se vyvinou následující patologické jevy:

        • Morgagni-Adams-Stokesův syndrom.
        • Šokovat.
        • Plicní otok.
        • Arteriální hypotenze.
        • Bolest krku.
        • Dochází k progresivnímu snížení srdeční frekvence nebo ke zvýšení ektopické ventrikulární aktivity.

        Nouzová terapie se provádí v závislosti na závažnosti poruch vedení:

        Asystole, útoky Morgagni-Adams-Stokes vyžadují resuscitaci. Číst dále: Léčba asystoly.

        Proximální blok III. Stupně s relativně častým rytmem (více než 40 úderů / min), AV blok II. Typu Mobitz I (aby se zabránilo progresi), stejně jako pomalý uzlový rytmus, který vyvolává tachyarytmie, s infarktem myokardu vyžadují jmenování atropinu 0,5 - 1,0 ml 0,1 % s / c roztok až 4-6krát denně pod kontrolou monitoru; pro profylaktické účely je vhodné nainstalovat dočasný endokardiální kardiostimulátor.

        Pokud nenastane akutní vývoj blokád na pozadí srdečního infarktu nebo městnavého srdečního selhání s atropinovou neúčinností, může být použit isoproterenol 1-2 mg na 500 ml 5% iv roztoku glukózy pod kontrolou srdeční frekvence.

      • Při chronické AV blokádě je možné pozorování (s blokádou I stupně, II stupně Mobitz I), konzervativní léčba Belloidem 1 tab. 4-5 krát denně, theopec 0,3 g, 1 2-1 4 tablety. 2-3krát denně, Corinfarum 10 mg na 1 tab. 3–3krát denně) nebo instalace trvalého kardiostimulátoru.
    • Instalace kardiostimulátoru s AV blokem

      Indikace pro dočasnou endokardiální stimulaci:

      • AV blokáda III. Stupně se srdeční frekvencí nižší než 40 tepů / min.
      • AV blok II. Stupeň Mobitz II.
      • II stupeň AV blokuje Mobits I s předním infarktem myokardu.
      • Akutní blokáda obou nohou svazku jeho.

      Pokud narušení AV vedení přetrvává i po 3 týdnech od vzniku infarktu, je třeba se zabývat otázkou instalace permanentního ECS podle běžných indikací..

      Indikace a kontraindikace pro instalaci permanentního kardiostimulátoru:

      • Absolutní indikace pro instalaci permanentního kardiostimulátoru:
        • Historie Morgagni-Adams-Stokes (alespoň jednou).
        • Kompletní AV blokáda (perzistentní nebo přechodná) s frekvencí komorového rytmu menší než 40 za 1 min nebo asystolovou periodou 3 s nebo více.
        • Blok AV typu Mobitz II.
        • AV blok II nebo III stupně.
        • Blokáda obou nohou svazku jeho nebo úplné AV blokády v přítomnosti symptomatické bradykardie, městnavého srdečního selhání, anginy pectoris, vysoké systolické hypertenze - bez ohledu na srdeční frekvenci.
        • AV blokáda stupně II nebo III v kombinaci s potřebou užívat léky, které inhibují komorový rytmus, zejména pokud jde o ektopické ventrikulární arytmie.
        • Distální (u nebo pod His svazkem podle histografie) AV blok II (typ Mobitz I nebo II).
        • AV blok III. Stupně, konstantní nebo přerušovaný (komplex QRS> = 0,14 sekundy).
        • Vysoce kvalitní přechodný AV blok v kombinaci s blokádou nohy nebo nohou svazku jeho.
        • Kombinace blokády pravého bloku větví a zadní větve levého bloku větví.
        • AV blokáda stupně III se symptomatickou bradykardií v kombinaci s fibrilací síní nebo flutterem nebo epizodami supraventrikulární tachykardie.
        • Síňový komorový blok III stupně srdce po ablaci AV uzlu a v případě myotonické dystrofie.
        • U pacientů, kteří podstoupili infarkt myokardu, je kontinuální stimulace považována za absolutně indikovanou, pokud existuje perzistentní AV blokáda II nebo III stupně nebo blokáda obou nohou svazku His, stejně jako přechodný AV blok vysokého stupně kombinovaný s blokádou nohou svazku His.
      • Relativní údaje pro instalaci permanentního kardiostimulátoru:
        • Asymptomatický AV blokáda chronického stupně III se srdeční frekvencí vyšší než 40 úderů za minutu je relativní indikací pro instalaci permanentního kardiostimulátoru - neměli byste se ho pokoušet lékařsky eliminovat!
      • Kontraindikace při instalaci permanentního kardiostimulátoru:
        • Trvalá stimulace se nedoporučuje pro atrioventrikulární blok I stupně (s výjimkou pacientů s výrazným prodloužením PQ (více než 0,3 sekundy) v případě chronického srdečního selhání).
        • Trvalá stimulace se nedoporučuje pro asymptomatický atriální komorový blok typu II (proximální).
      • Výběr metody kontinuálního kardiostimulátoru

        Výběr metody kardiostimulátoru závisí na funkci sinusového uzlu, jeho chronotropní rezervě a fyzické aktivitě pacienta.

        Jednokomorová komorová stimulace typu WI se doporučuje za přítomnosti souběžných atrioventrikulárních arytmií síní, zejména konstantní formy fibrilace síní nebo flutteru. Pokud jsou tito pacienti fyzicky aktivní, je vhodné, aby kardiostimulátor mohl během cvičení zvýšit srdeční frekvenci (například WIR)..

        Při zachované síňové funkci je metodou volby dvoukomorový EX z komor a síní typu DDD a DDDR současně, což je zvláště důležité v případě zpětného vedení impulsů z komor do síní.

        Alternativou je stimulace, jako je VDD, ve které je umělý kardiostimulátor pouze v pravé komoře a elektrická aktivita je monitorována současně z komory a síně..

    Top